Клинические рекомендации по пневмонии 2010 чучалин
Описание презентации Пневмония Практические рекомендации А. Г. Чучалин и соавт. по слайдам
Пневмония Практические рекомендации А. Г. Чучалин и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика Клин микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, №
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Классификация пневмоний Внебольничная пневмония Назокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): • бактериальная • вирусная • грибковая • микобактериальная • паразитарная Собственно нозокомиальная пневмония Пневмония у обитателей домов престарелых У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: • СПИД • прочие заболевания Вентилятор ассоциированная пневмония Аспирационная пневмония/абсцесс легкого Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: • у реципиентов донорских органов • у пациентов, получающих цитостатическую терапию Прочие категории пациентов: • антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес. • госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут в предшествующие 90 дней • пребывание в других учреждениях длительного ухода хронический диализ в течение ≥ 30 сут • обработка раневой поверхности в домашних условиях • иммунодефицитные состояния/заболевания
Внебольничная пневмония острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток; сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Патогенез 1. аспирация секрета ротоглотки; 2. вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3. гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит); 4. непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Этиология ВП 1. в 30– 50% случаев заболевания — пневмококк (Streptococcus pneumoniae) 2. от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. 3. Редко — 3– 5%: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии. 4. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП Фактор риска Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae и др. ) Хр. бронхит, ХОБЛ, курение S. pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis, Leionella spp. Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, рак лёгкого) анаэробы Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumoniae Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Диагностика: клинические критерии • Жалобы: повышение температуры кашель сухой или с мокротой боль в грудной клетке одышка
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: • острая лихорадка в начале заболевания (температура >38, 0 °С); • кашель с мокротой; • физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); • лейкоцитоз >10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%)
Осложнения ВП • плевральный выпот • эмпиема плевры • деструкция/абсцедирование легочной ткани; • острый респираторный дистресс-синдром; • острая дыхательная недостаточность; • септический шок; • вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; • перикардит, миокардит; • нефрит и др
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ 1. Нарушение сознания ( C onfusion) 2. Частота дыхания ≥ 30/мин ( R espiratory rate) 3. Систолическое АД <90 или диастолическое АД 65 лет ( 65 )Прогностическая шкала Британского торакального общества (CRB-65) 0 баллов 1 группа — летальность 1, 2% амбулаторное лечение 1 -2 балла 2 группа — летальность 8, 15% наблюдение и оценка в стационаре 3 -4 балла 3 группа — летальность 31% неотложная госпитализация
Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из нижеследующих признаков.
Госпитализация Данные физикального обследования : частота дыхания ≥ 30/мин; САД <90 мм рт. ст. ; ДАД ≤ 60 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура <35, 5 °С или ≥ 39, 9 °С; нарушение сознания
Госпитализация Лабораторные данные: количество лейкоцитов периферической крови 20, 0× 109/л; Sa. O 2 <92% (по данным пульсоксиметрии), Ра. О 2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; гематокрит <30% или гемоглобин 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины >7, 0 ммоль/л метаболическим ацидозом (р. Н <7, 35), коагулопатия
Госпитализация Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ); сепсис или полиорганная недостаточность
Госпитализация 1. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 2. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях: . возраст старше 60 лет; . наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); . неэффективность стартовой антибактериальной терапии; . беременность; . желание пациента и/или членов его семьи
Неотложная госпитализация в ОИТ. 1. тахипноэ ≥ 30/мин; 2. систолическое артериальное давление 4 ч; 6. острая почечная недостаточность
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония развивается через 48 и более часов после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар. НП, связанная с ИВЛ (НП ивл ), развивается не ранее, чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфильтрации на момент интубации
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ этиология Основные возбудители • Enterobacteriaceae (25 -35% случаев) • Proteus aerugenosa (25 -35% случаев) • Staphylococcus aureus (15 -35% случаев) • Анаэробы (обычно в сочетании с грамотрицательными бактериями) (10 -30% случаев) • Haemophilus influenzae (10 -20% случаев) • Streptococcus pneumoniae (10 -20% случаев) • В 50% случаев – микст-инфекция
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НП ОПРЕДЕЛЁННОЙ ЭТИОЛОГИИ Фактор риска Вероятные возбудители Недавняя операция ни органах брюшной полости, аспирация Анаэробы Кома, травма головы, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, грипп, внутривенные наркоманы S. aureus Высокодозная глюкокортикоидная терапия, цитостатическая пневмония, нейтропения Leionella spp. , P. aeruginosa, Aspergillus spp. Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение глюкокортикоидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, Enterobacter spp. , Acinetobacter spp.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ Внебольничная АП • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus Больничная АП • Грамотрицательная микрофлора
ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К АСПИРАЦИИ • Угнетение сознания (алкогольное или наркотическое опьянение, эпилептические припадки, ОНМК, ЧМТ, наркоз, передозировка лекарств) • Дисфагия (стриктуры, опухоли или дивертикулы пищевода, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардии, ГЭРБ) • Неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения, псевдобульбарный паралич) • Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, ЭГДС) • Повторная рвота • Анестезия глотки
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ У больных со СПИДом • При CD 4+>200/мм³ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae • При CD 4+<200/мм³ Pneumocystus carinii, P. aeruginosa/ Cryptococcus spp. , Aspergillus spp. , Mycobacterium kansasii У наркоманов • S. aureus У реципиентов донорских органов и костного мозга • Cytomegalovirus
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней S. Pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или Макролид внутрь* Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Пневмония тяжелого течения S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА • Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут. в течение 2 сут. , далее по 30 мг 2 р/сут. ; в ингаляциях по 2 -3 мл раствора на одну ингаляцию 1 -2 р/сут. 7 -10 сут. или • Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут. 7 -10 сут. ; в ингаляциях по 2 мл 20% раствора на одну ингаляцию 2 -4 р/сут. 7 -10 сут. или • Бромгексин внутрь по 8 -16 мг 3 р/сут. 7 -10 сут. ; в/м или в/в по 16 мг 2 -3 р/сут. 7 -10 сут. или • Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут. 7 -10 сут.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП • температура <37, 5 °С; • отсутствие интоксикации; • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); • отсутствие гнойной мокроты; • количество лейкоцитов в крови <10× 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Источник
В апреле 2019 г. в Москве состоялись XXVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» и III Саммит пульмонологов. В качестве ключевой темы Конгресса и Саммита были выбраны проблема внебольничной пневмонии, подходы к фармакотерапии в условиях растущей антибиотикорезистентности.
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Внебольничная пневмония является лидирующей причиной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации и представляет собой одну из самых частых причин госпитализации и смертности среди взрослых, особенно пожилых лиц.
Этиология внебольничной пневмонии
Глобально Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) является основным возбудителем внебольничной пневмонии, вне зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Однако в последнее время регистрируется все больше случаев пневмонии, вызванной респираторными вирусами. 50% всех вирусных причин внебольничной пневмонии приходятся на вирус гриппа, риновирусы и коронавирусы. Проблемы диагностики и терапии пациентов с вирусной внебольничной пневмонией стали темой для открытых дискуссий на Конгрессе «Человек и лекарство».
Полагают, что вирусная причина обуславливает 7–36% случаев внебольничной пневмонии [1, 2]. Так, по данным одного недавнего исследования, среди всех госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией у 9% был выявлен риновирус, у 6% — вирус гриппа и у 5% — S. pneumoniae [1]. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. показано, что в европейских странах вирусы были диагностированы примерно у 22% пациентов, госпитализированных с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией [3].
Обращает на себя внимание, что вирусы чаще выявляют у пациентов с тяжелой пневмонией или осложненным течением заболевания (например, острым дистресс-синдромом) [4, 5]. К тому же выявляют сезонные вспышки вирусной пневмонии у маленьких детей и пожилых лиц, обусловленные вирусом гриппа и респираторно-синцитиальным вирусом [6]. В последние годы были зафиксированы случаи развития внебольничной пневмонии, вызванные метапневмовирусом, коронавирусом и бокавирусом (данные вирусы также ответственны за развитие тяжелой острой дыхательной недостаточности).
Помимо вирусной этиологии внебольничной пневмонии, настоящим вызовом для клиницистов становится ведение пациентов с мультирезистентной пневмококковой инфекцией.
Проблема резистентности возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам
В 2017 г. был опубликован систематический обзор, посвященный распространенности, механизмам развития и клиническим последствиям резистентности S. pneumoniae к антибиотикам [7]. Отмечено, что резистентность к пенициллинам обусловлена генетическими структурными изменениями в пенициллин-связывающих белках. Резистентность к макролидам варьирует от 20% до 40%. Основными механизмами резистентности выступают изменение рибосомальной мишени действия, изменение транспорта антибиотика и модификация самого антибиотика. Примерно 22% изолятов S. pneumoniae были резистентны к клиндамицину, основным механизмом нечувствительности являлось изменение мишени действия. Показано, что резистентность к фторхинолонам низка, однако наблюдается тенденция к повышению ее частоты. Основными механизмами резистентности выступают накопление мутаций в бактериальном геноме, повышение выведения антибиотика из бактериальных клеток или приобретение плазмид-кодирующих генов. Также показан рост резистентности пневмококка к тетрациклинам. Резистентность обусловлена двумя генами, обеспечивающими защиту рибосом.
Обращает на себя внимание растущая резистентность S. pneumoniae к макролидам. Резистентность к макролидам, как было сказано выше, обусловлена несколькими механизмами. В Северной Америке наиболее частым механизмом является активное выведение антибиотиков из бактериальных клеток, что обеспечивает низкий уровень устойчивости к макролидам. В Европе самым частым механизмом выступают изменение мишени действия (метилирование рибосом), что ассоциировано с высоким уровнем резистентности. Обращает на себя внимание, что в России резистентность может быть обусловлена и тем, и другим механизмом. а также мутациями в 23S рРНК и рибосомальных белках L4.
В 2018 г. были представлены результаты исследования чувствительности изолятов S. pneumoniae (n = 279) и Haemophilus influenzae (H. influenzae) (n = 279), собранных в России в 2014–2016 гг. [8]. Показано, что чувствительность к оральным пенициллинам и макролидам была низкой у S. pneumoniae. При этом чувствительность была 100% к фторхинолонам и ≥ 92,8% к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефтриаксону. Изоляты H. influenzae имели сниженную чувствительность к ампициллину, цефаклору и кларитромицину.
Таким образом, отмечается рост резистентности пневмококка к различным антибактериальным препаратам, что диктует необходимость поиска новых эффективных молекул и рациональное использование имеющихся антибиотиков.
Факторы риска антибиотикорезистентных возбудителей внебольничной пневмонии
Факторами риска внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas, являются ранее проводимая антибактериальная терапия, недавние госпитализации, иммуносупрессивная терапия, легочные коморбидные состояния (например, легочный фиброз, бронхоэктазы, частые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующие назначения глюкокортикоидов и/или антибиотиков), потенциальная аспирация, наличие коморбидных заболеваний (например, алкоголизм, сахарный диабет). Результаты международного проспективного исследования, включавшего 3193 пациента, госпитализированных с внебольничной пневмонией, показали, что Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) встречалась у 4,2% пациентов. При этом изоляты Pseudomonas имели лекарственную резистентность практически в половине случаев. Были выявлены независимые факторы риска инфекции P. aeruginosa. Они включали указание в анамнезе на инфекцию/колонизацию Pseudomonas (отношение шансов (ОШ) 16), трахеостомию (ОШ 6), бронхоэктазы (ОШ 3), необходимость в респираторной и вазопрессивной поддержке (ОШ 2) и очень тяжелую ХОБЛ (ОШ 3) [9].
Факторами риска пневмонии, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, считаются поздняя стадия почечной недостаточности, контактный вид спорта, использование инъекционных наркотиков, скученное проживание, половые контакты мужчин с мужчинами, недавний грипп в анамнезе, антимикробная терапия (особенно фторхинолоны) в последние 3 месяца, некротическая или казеозная пневмония, наличие эмпиемы.
Факторами риска лекарственно-устойчивой пневмонии, вызванной S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, применение бета-лактамных антибиотиков, макролидов или фторхинолонов в последние 3–6 месяцев, алкоголизм, коморбидность, иммуносупрессивные состояния или терапия. Обращает на себя внимание, что недавняя терапия или повторные курсы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов являются фактором риска резистентности пневмококка к тем же самым классам антибиотиков [9]. Именно поэтому таким пациентам необходимо назначать альтернативные антибактериальные препараты.
Спорные аспекты диагностики внебольничной пневмонии
Диагностика внебольничной пневмонии основана на клинической картине заболевания (наличие кашля, мокроты, боли в грудной клетке, повышения температуры тела) и данных рентгенологического исследования обычно, радиографии (рентгенографии) органов грудной клетки. В настоящее время альтернативой радиографии (рентгенографии) считается ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. По данным метаанализа 2017 г., включавшего 12 исследований (1515 взрослых пациентов), чувствительность УЗИ в диагностике пневмонии составила 88%, специфичность 86% [10].
Непосредственное обследование больного является важным компонентом диагностики, однако менее специфично и чувствительно, чем радиографическое исследование. Обращает на себя внимание, что симптомы и результаты физикального обследования могут отсутствовать или быть изменены у пожилых пациентов. Всем пациентам также следует выполнить пульсоксиметрию для диагностики гипоксемии.
В рамках Конгресса «Человек и лекарство» прошла школа для практикующих врачей по пульмонологии, в рамках которой в интерактивном формате обсуждалась лабораторная диагностика пневмонии.
Микробиологическое исследование позволяет выявить возбудителя пневмонии, однако рутинные тесты часто дают ложноотрицательный результат. В международных рекомендациях, включая рекомендации Американского инфекционного общества и Американского торакального общества, говорится о необходимости поиска антигена в моче к S. pneumoniae и Legionella pneumophila (L. pneumophila) у пациентов с внебольничной пневмонией. Однако результаты недавнего исследования свидетельствуют, что из 1941 пациента, включенного в анализ, только у 4% был позитивный тест на S. pneumoniae и у 2% пациентов положительный тест на L. pneumophila. По данным мультивариантного анализа не было выявлено предикторов положительного теста на S. pneumoniae. Для L. pneumophila гипонатриемия, лихорадка и диарея были достоверно ассоциированы с положительным тестом на антиген [11].
Одним из лабораторных тестов, который вызывает дискуссию у клиницистов, является воспалительный маркер прокальцитонин. Сторонники определения прокальцитонина приводят аргументы в пользу более рационального назначения антибиотикотерапии. Результаты систематического обзора 14 рандомизированных клинических исследований говорят, что использование высокочувствительного показателя прокальцитонина ассоциировано со снижением частоты назначения антибиотиков и сокращением длительности терапии [12].
Однако результаты некоторых клинических исследований оспаривают данный факт. Так, по данным рандомизированного контролируемого исследования показано, что антибиотикотерапия, назначаемая на основании уровня прокальцитонина, не ассоциирована со снижением дней применения антибиотика и более низкой частотой неблагоприятных исходов [13].
Другим маркером воспаления, который рекомендуется определять при внебольничной пневмонии, является С-реактивный белок. Показано, что наибольшую ценность с практической точки зрения данный маркер представляет при неопределенном диагнозе (отсутствие четкой рентгенологической картины у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и данными непосредственного обследования, свидетельствующими в пользу легочной консолидации). Если концентрация С-реактивного белка ≥ 100 мг/л — его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, если же показатель не превышает 20 мг/л — диагноз внебольничной пневмонии является маловероятным [14].
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
На Конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов детально обсуждались принципы рациональной антибактериальной терапии у больных пневмонией. Важно подчеркнуть, что при выборе терапии следует ориентироваться на данные о локальной резистентности, наличие сопутствующих заболеваний, указание в анамнезе на аллергические реакции, а также наличие антибиотикотерапии в течение 3 предшествующих месяцев.
В качестве терапии нетяжелой внебольничной пневмонии, проводимой амбулаторно, у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших в течение последних 3 месяцев антибиотиков, следует выбрать амоксициллин, его альтернативой считается макролид (азитромицин, кларитромицин). Если же речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями и/или указанием в анамнезе на антибиотикотерапию на протяжении последних 3 месяцев, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, альтернативным препаратом — респираторный фторхинолон или цефалоспорин 3-го поколения [15].
Клиницистам следует помнить, что в регионах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона; при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона или доксициклина.
Парентеральные антибиотики при лечении пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом ассоциированы с повышением частоты постинъекционных осложнений и более высокими затратами на введение [15].
При лечении нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре у пациентов без сопутствующих заболеваний и не получавших антибиотики на протяжении 3 последних месяцев предпочтение следует отдать амоксициллину/клавуланату в/в, в/м или ампициллину в/в, в/м, альтернативой служит левофлоксацин или моксифлоксацин в/в. У пациентов с нетяжелой пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 месяца антимикробные препараты, следует выбирать между амоксициллином/клавуланатом в/в, в/м, или цефалоспорином 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м, или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, или эртапенемом в/в, в/м [15].
Какова же оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии? Четкого ответа на этот вопрос не получено. Считается, что длительность терапии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и др. Решение о прекращении терапии должно основываться на клинических данных (стойкое снижение температуры тела ≤ 37,2 °C в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания < 20 в 1 мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией), тогда как рентгенологическая картина отстает по времени от клинических показателей. При таком подходе длительность применения антибиотиков у большинства пациентов не превышает 7–10 дней [14].
В н