Клинические рекомендации по лечению пневмонии у вич инфицированных

В статье приведены изменения иммунограммы и клинические особенности тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выяснено, что в группе пациентов с уровнем СД4+клеток менее 100 кл/мкл уровни лейкоцитов, СД3+клеток, СД8+клеток были достоверно ниже, чем в других группах, что обусловило более тяжелое течение болезни.

Changes in immunograms and features of clinical manifestations of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients

The article investigates the changes in immunograms and clinical features of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. The study found that in patients with CD4 + cell levels below 100 cells/mm levels of leukocytes, CD3+ cells, CD8+ cells were significantly lower than in other groups, resulting in a more severe course of illness.

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, каждое ее звено претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, СД4+ Т-лимфоциты выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции. Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4+ и хемокиновые рецепторы ССR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку. Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме. Вирус обнаруживается в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную антивирусную терапию даже при его отсутствии в крови[1].

Наличие вируса ухудшает поглощение и внутриклеточную гибель M.avium, Pn.carinii, C.albicans, T.gondii и др., что является одной из причин развития оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Подавляется также хемотаксис этих клеток.

Главную роль в процессе поглощения опсонизированных фагоцитами микробов играют рецепторы, распознающие Fc-фрагмент IgG (FcγR) и фрагменты С3-компонента комплемента (CRIII и CD11b/CD18). Опсонизацией называется способность сыворотки крови или плазмы повышать поглощение лейкоцитами корпускулярных частиц. Этот феномен вызывают ряд белков крови: комплемент, иммуноглобулины, пентраксины, коллектины, фиколины. Оказалось, что ВИЧ подавляет синтез γ-цепи – главного компонента рецепторов FcγRI (CD64) и FcγRIIIa (CD32), следствием чего является существенное снижение экспрессии этих рецепторов [2]. Происходит также понижение поглощения опсонизированных микробов через рецептор CRIII из-за повышения в инфицированной клетке уровня цАМФ, подавляющего фагоцитоз через этот рецептор, экспрессия самого рецептора при этом не снижается [3].

Важную роль в подавлении фагоцитоза играют токсические продукты, вырабатываемые инфицированными клетками. Ингибицию нейтрофильного фагоцитоза осуществляют вирусные ингибиторы протеаз, являющиеся также индукторами повышенного апоптоза нейтрофилов, наблюдаемого при ВИЧ-инфекции. Ряд вирусных белков подавляют процессы созревания и активации макрофагов и дендритных клеток.

Одной из причин оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции является снижение опсонизирующих свойств биологических жидкостей организма. Пневмококковая инфекция является одной из часто встречающихся инфекций у ВИЧ-инфицированных. Оказалось, что опсонизирующая активность IgG в отношении пневмококка как в сыворотке крови, так и бронхоальвеолярном лаваже больных резко снижена [4].

Туберкулез легких при ВИЧ является результатом неспособности альвеолярных макрофагов убивать поглощенные микобактерии. Образовавшаяся фагосома не сливается с кислыми лизосомами и гранулами макрофагов, в результате не образуется фаголизосома, не происходит внутриклеточного киллинга микробов. Микроорганизмы размножаются в фагосоме, разрушают ее и переходят в цитозоль клетки, являясь источником инфекции для других клеток.

Роль гуморального ответа в течение ВИЧ-инфекции мало изучена. ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов – специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками.

Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции. Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус и поскольку они не погибают от его действия, то могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность [5].

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В процессе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов. Повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в динамике заболевания нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, ЕK-клеток, нейтрофилов. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами, а также синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и способствует грубому фиброзообразованию. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами. Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицитного состояния ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз пациента. Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается ВИЧ-индикаторным заболеванием.

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика.

Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+-лимфоцитов не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику.

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями является количество CD4+-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ-инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине заболевания.

Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Особенностью течения пневмонии при ВИЧ-инфекции является высокая частота осложнений, таких как раннее развитие деструктивных процессов, бактериемия, эмпиема плевры, а также нередкие рецидивы болезни после адекватной антимикробной терапии. При этом отмечается значительное повышение количества ЦИК, уровней поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритроцитопении (развитие системного воспалительного процесса).

Пневмонии при ВИЧ-инфекции на фоне внутриклеточного инфицирования проявляется угнетением активности клеточных иммунных реакций, значительным повышением уровня ЦИК, иммуноглобулинов всех основных классов (M, A, G) в сыворотке крови, что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию, тенденции к хронизации инфекционно-воспалительного процесса, его затяжному течению. Изменения иммунограммы при внутриклеточном инфицировании следующие: выраженный лимфоцитоз, незначительное повышение СОЭ, высокое содержание цитотоксических лимфоцитов (СD8+, СD16+), активация Т-лимфоцитов, фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности), умеренное повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса М, умеренное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента) [6].

Данные по изучению характера функционирования иммунной системы при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения на фоне ВИЧ-инфекции весьма скудны и противоречивы. В связи с этим большой интерес представляет комплексное изучение иммунологических показателей при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения.

Материалы и методы

Нами было обследовано 77 госпитализированных в отделение пульмонологии ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой пневмонией в различной стадии ВИЧ-инфекции (3, 4А, 4Б, 4В стадии по классификации В.И.Покровского 2001-2002) в возрасте от 23 до 49 лет. Среди обследованных больных было 47 мужчин и 30 женщин. Все они были потребителями инъекционных наркотиков группы дезоморфина и курильщиками, состояли на учете в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Регулярно никто из них не принимал АРВТ по разным причинам. Всем пациентам, наряду со стандартными исследованиями (общий анализ крови, мокроты, рентгенография легких), проводились исследование иммунограммы, консультации специалистов центра СПИД. Лечение проводилось в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пневмонии 2010 года (РРО).

После обследования в зависимости от количества CD4+ клеток в периферической крови пациенты были разделены на 3 группы.

Первая группа включала 19 человек с уровнем CD4 клеток менее 100 кл/мкл, из них мужчин 10, женщин 9.

Вторая группа включала 34 человека с уровнем CD4 клеток 100-399 кл/мкл, из них мужчин 21, женщин 13.

Третья группа включала 24 человека с уровнем CD4 клеток более 400 кл/мкл, из них мужчин 16, женщин 8.

Тяжелее всего протекала пневмония в первой группе. Специалистами городского Центра по профилактике и борьбе со СПИД у 8 пациентов была диагностирована пневмоцистная пневмония. У этих больных преобладали тяжелая дыхательная недостаточность, гипотония, длительный лихорадочный период, большой дефицит массы тела, длительная астенизация. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были тяжелая анемия, хронические вирусные гепатиты В и С, кандидоз слизистых рта и пищевода. Пациенты получали лечение в ОРИТ и длительную кислородотерапию в отделении, проводилось переливание компонентов крови, к антибактериальным препаратам добавлялся бисептол (триметоприм/сульфометоксазол) из расчета 15мг/кг массы тела. На фоне лечения у всех пациентов была достигнута положительная динамика, при выписке рекомендовался профилактический прием бисептола.

Течение пневмонии во второй и третьей группах сильно не отличалось. У данных пациентов часто встречались деструктивные пневмонии, сопутствующими заболеваниями были посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей и хронические вирусные гепатиты. Пациенты получали макролиды в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, были выписаны с положительной динамикой.

Результаты и обсуждение

Результаты анализа иммунограммы представлены в таблице 1. Анализ иммунограммы показал, что уровень лейкоцитов в первой и второй группах (5,48±0,75*106 и 5,31±0,53 кл/мкл) был достоверно ниже, чем в третьей группе (7,48±0,63). Абсолютное число лимфоцитов было выше всего в третьей (2498,83±290,08) по сравнению с первой и второй группами (880,63±183,1 и 1360,59±146,55). Абсолютное значение CD3+ клеток было выше в третьей группе (2036,01±189,76), чем в первой и второй группах (616,99±80,01 и 1136,32±140,16 соответственно). Абсолютное значение CD4+ клеток было выше всего в третьей группе (721,91±70,26), чем в первой и второй группах (40,96±7,13 и 231,74±13,47 соответственно).

Таблица 1.

Показатели иммунограммы в зависимости от уровня СД4+

Показатель	Градации CD4 абс			Статистическая значимость пар групп
<100 M±mn=19	100–399 M±m n=34	>=400 M±m n=24	1—2	2—3	1—3
Le	5,48±0,75	5,31±0,53	7,48±0,63	0,676	0,003	0,040
Лимфоциты %	16,21±1,59	28,71±2,43	34,25±2,11	0,001	0,063	<0,001
Лимфоциты абс	880,63±183,10	1360,59±146,55	2498,83±290,08	0,006	<0,001	<0,001
CD3%	75,28±4,04	82,72±2,89	84,98±3,59	0,062	0,517	0,017
CD3 абс	616,99±80,01	1136,32±140,16	2036,01±189,76	0,009	<0,001	<0,001
CD4%	5,98±1,30	21,49±1,73	31,34±1,90	<0,001	<0,001	<0,001
CD4 абс	40,96±7,13	231,74±13,47	721,91±70,26	<0,001	<0,001	<0,001
CD8%	86,47±3,20	72,21±1,80	66,64±2,81	<0,001	0,050	<0,001
CD8 абс	767,99±172,83	1006,71±110,07	1643,18±178,23	0,078	0,001	<0,001
cd4/cd8	0,07±0,02	0,32±0,03	0,44±0,05	<0,001	0,019	<0,001
B-лимф%	23,63±4,25	14,45±1,85	13,54±3,15	0,121	0,415	0,026
B-лимф абс	280,58±122,74	182,90±36,43	347,42±105,83	0,431	0,088	0,040
Фагоцитарный показатель	76,89±2,48	76,50±2,44	74,42±3,86	0,752	0,862	0,932
Фагоцитарное число	17,69±4,64	12,99±0,81	10,95±0,70	0,704	0,076	0,142
НСТ баз	22,68±3,96	28,38±2,99	25,50±3,07	0,242	0,619	0,391
НСТ нагр	55,32±6,57	61,18±3,74	59,88±4,34	0,623	0,825	0,839
ИАН баз	0,30±0,04	0,39±0,04	0,37±0,05	0,311	0,559	0,462
ИАН нагр	1,20±0,13	1,28±0,10	1,16±0,09	0,603	0,538	0,942
IgA	2,59±0,35	2,25±0,22	2,25±0,18	0,339	0,497	0,705
IgM	2,66±0,26	2,70±0,13	3,05±0,16	0,765	0,273	0,201
IgG	21,65±1,67	22,45±0,99	21,82±1,73	0,930	0,532	0,563

Абсолютное значение CD8+ было выше всего третьей группе (1643,18±178,23) по сравнению с первой и второй группами (767,99±172,83 и 1006,71±110,07 соответственно).Значение коэффициента CD4+/CD8+ ниже всего было в первой группе (0,07±0,02) по сравнению со второй (0,32±0,03) и третьей группами (0,44±0,05), соответственно.

Выявлено повышение уровней IgG в сыворотке крови, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, активации системы комплемента, оседают на микробных клетках и усиливают фагоцитоз. Повышение уровней IgM свидетельствует о высокой активности В-лимфоцитов, следовательно — гуморального иммунитета. IgA – суррогатный маркер прогрессирования ВИЧ-инфекции, повышение их уровня при сочетании ВИЧ-инфекции с внебольничной пневмонией свидетельствует о значительных нарушениях в иммунитете. Уровень абсолютного количества В-лимфоцитов, относительное количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов были повышенными во всех трех группах, но достоверно не отличались.

Выводы

Таким образом, можно сказать, что уровни лейкоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, отношение CD4+/CD8+ были достоверно ниже в первой группе пациентов, что обусловило более тяжелое течение болезни. Больным часто требовалась госпитализация в ОРИТ, дорогостоящая длительная антибактериальная терапия, переливание компонентов крови.

Гиперпродукция иммуноглобулинов всех классов свидетельствовала о неадекватности иммунного ответа, способствовала хронизации воспалительного процесса и затяжному течению болезни во всех группах больных.

Р.Я. Сабитова

Клиническая больница №5, г. Тольятти

Сабитова Римма Ядкаровна — врач-пульмонолог пульмонологического отделения

Литература:
1. Kedzierska K., Crowe S.M. The role of monocytes and macrophages in the pathogenesis of HIV-1 infection // Curr Med Chem. — 2002. — Vol. 9. — P. 1893-1903
2. Leeansyah E., Wines B.D., Crowe S.M., Jaworowski A. The mechanism underlying defective Fcgamma receptor-mediated phagocytosis by HIV-1-infected human monocyte-derived macrophages // J.Immunol. — 2007. — Vol. 178. — P. 1096-1104.
3. Azzam Z., Kedzierska K., Leensyah E. et al. Impaired compliment-mediated phagocytosis by HIV type-1infected human monocyte-derived macropfages involves a cAMP-dependent mechanism // AIDS Res Hum Retroviruses. — 2006. — Vol. 22. — P. 619-629.
4. Eagan R., Twigg H.L., French N. et al. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci // Clin. Inf. Dis. — 2007. — Vol. 44. — P. 1632-1638.
5. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 c.
6. Назар О.В., Андрианова И.В., Титомир А.И., Кузнецова И.В. Иммунологические аспекты внегоспитальной пневмонии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2008. — №5/2.

Source: mfvt.ru

Источник

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

Пневмония при ВИЧ

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

лихорадка;
одышка;
сухой кашель;
чувство тяжести в грудной клетке;
утомляемость;
похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Список литературы

МКБ-10 (Международная классификация болезней)
Юсуповская больница
«Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Александр Вячеславович Аверьянов

Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор

Владимир Владимирович Квасовка

Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.

Наталья Сергеевна Видяева

Врач-эндоскопист

Цены на диагностику воспаления легких при ВИЧ

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно