Клинические рекомендации по лечению орви и пневмонии у детей
Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» клинические рекомендации в настоящее время определяются в качестве документа, содержащего основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
Данным Федеральным законом определен переходный период до 31 декабря 2021 года, необходимый для пересмотра и утверждения клинических рекомендаций в соответствии с вводимыми законопроектом нормами. Утвержденные клинические рекомендации будут содержать параметры, отражающие правильность выбора методов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины. Применение клинических рекомендаций позволит медицинским работникам определить тактику ведения пациента с конкретной нозологией на всех этапах оказания медицинской помощи.
Клинические рекомендации будут использованы как основа для разработки остальных регламентирующих процесс оказания медицинской помощи документов, в том числе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, а также критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Таким образом, по окончании переходного периода будет создана целостная система управления качеством медицинской помощи, основанная на клинических рекомендациях, учитывающих лучшие мировые практики.
Министерством здравоохранения Российской Федерации издан ряд приказов, регламентирующих работу по формированию клинических рекомендаций:
1. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации». В настоящее время данный перечень размещен на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/nauchno-prakticheskiy-sovet;
2. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 102н «Об утверждении Положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации»;
3. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»;
4. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».
Согласно приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают проекты клинических рекомендаций и организуют их общественное обсуждение, в том числе с участием научных организаций, образовательных организаций высшего образования, медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, их ассоциаций (союзов), указанных в части 5 статьи 76
Федерального закона N 323-ФЗ, а также посредством размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Согласно приказу Минздрава России № 102н от 28.02.2019 г., после разработки клинические рекомендации далее будут рассматриваться Научно-практическим советом Минздрава России и одобряться, отклоняться либо направляться на доработку в соответствии со сроками и критериями, регламентированными приказом Минздрава России 104н.
При положительном решении научно-практического совета Минздрава России клинические рекомендации утверждаются профессиональными некоммерческими организациями.
В связи с вышеуказанным, сообщаем вам о начале разработки медицинской профессиональной некоммерческой организацией Союз педиатров России клинических рекомендаций по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), включенным в Перечень, по которым должны быть разработаны/актуализированы клинические рекомендации. Соответствующее уведомление о разработке направлено в установленной форме в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Сообщаем также, что формирование рабочих групп будет осуществляться в сотрудничестве с медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по соответствующим профилям и включать, в том числе, специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам взрослой возрастной категории.
Союз педиатров России широко привлекает к формированию клинических рекомендаций профессиональные сообщества, а также научные, образовательные организации и общественность.
| Президент Союза педиатров России, Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, Академик РАН Л.С. Намазова-Баранова | Почетный Президент Союза педиатров России, Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, Академик РАН А.А. Баранов |
Источник
- 2019 Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing NICE guideline [NG139]
Врачебные рекомендации по оказанию медицинской помощи подросткам и детям с пневмонией, симптомы которой развились через 48 часов после госпитализации.
Рекомендуется назначить антибиотики с учетом:
- тяжести симптомов или признаков,
- количества дней, проведенных в стационаре до появления симптомов пневмонии,
- риска развития осложнений (например, при сопутствующей патологии – тяжелое поражение легких или иммуносупрессия),
- данных о антибиотикорезистентности,
- сведений о недавнем приеме антибиотиков,
- результатов микробиологического исследования, включая наличие бактерий с множественной лекарственной устойчивостью,
- наличия контакта с учреждением здравоохранения или социальной помощи до текущей госпитализации,
- риска побочных эффектов применения антибиотиков широкого спектра действия, направленных, например на Clostridium difficile.
Начать лечение антибиотиками следует как можно скорее (в течение 4 часов) после установления диагноза пневмонии и в течение 1 часа, если есть подозрение на сепсис и выявлены критерии высокого риска сепсиса (см. NICE guideline on sepsis).
После готовности результатов микробиологического исследования необходимо рассмотреть адекватность назначения антибиотиков и, если это необходимо, заменить на антибиотик узкого спектра действия на основании полученных результатов. Рекомендуется консультация с микробиологом, если симптомы болезни не улучшаются, а быстро ухудшаются или выявлена антибиотикорезистентность.
Антибиотикотерапия для детей и подростков
Антибиотик1 | Доза и продолжительность курса2 |
Дети до 1 мес | |
Антибиотик выбора (с учетом мнения специалиста и особенностей микрофлоры) | |
Дети 1 мес. и старше | |
Пероральный антибиотик первого ряда при легких и умеренных симптомах и признаках, без высокого риска резистентности3 (руководствоваться микробиологическими результатами, если они имеются) | |
Ко-амоксиклав | 1 мес. -11 мес. , 0.5 мл/кг из 125/31 суспензии 3р/сут. – 5 дней затем оценка состояния пациента4 12 мес. – 5 лет, 10 мл из 125/31 суспензии 5 3 р/сут. или 0.5 мл/кг из 125/31 суспензии 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4 6 лет – 11 лет, 10 мл из 250/62 суспензии 3 р/сут. или 0.3 мл/кг из 250/62 суспензии 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4 12-17 лет, 500/125 мг 3 р/сут. – 5 дней, затем оценка состояния пациента4 |
Альтернативный пероральный антибиотик 3, если имеется аллергия на пенициллин или невозможно применить ко-амоксиклав | |
Кларитромицин | 1 мес. – 11 лет:
|
При тяжелом течении госпитальной пневмонии, наличие симптомов сепсиса, а также при высоком риске антибиотикорезистентности рекомендовано внутривенное введение антибиотиков первого ряда.3 Выбор антибиотиков основывается на рекомендациях специалистов по микробиологии и данных о локальной резистентности. Через 48 час. рекомендуется повторно оценить состояние пациента и, если возможно, перевести на пероральные антибиотики, длительность в общей сложности 5 дней, затем повторная оценка и коррекция терапии.4 | |
Пиперациллин с тазобактамом | 1 мес.- 11 лет:
12 – 17 лет:
|
Цефтазидим | 1 мес – 17 лет:
|
Цефтриаксон | 1 мес. – 11 лет (до 50 кг):
9 – 11 лет (50 кг и более):
12 – 17 лет:
|
При подозрении или подтверждении MRSA добавляем антибиотики | |
Тейкопланин1 | 1мес:
2 мес. – 11 лет:
12 – 17 лет:
|
Ванкомицин1 | 1 мес. – 11 лет:
12 – 17 лет:
|
Линезолид1,8 (только по рекомендации специалиста, если нельзя назначить ванкомицин) | 3 мес. – 11 лет:
12 – 17 лет:
|
| |
Если у пациента, не имеющего высокий риск резистентности к антибиотикам, симптомы пневмонии развились в течение 3-5 дней после госпитализации, следуйте рекомендациям NICE guideline on community-acquired pneumonia.
Источник
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Союз педиатров России
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Термины и определения
ОРВИ включает:
- острый назофарингит
- острый фарингит
- острый ларингит
- острый трахеит
- острый ларингофарингит
- острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.
1.2 Этиология и патогенез
Возбудители – вирусы.
Инкубационный период – от 2 до 7 дней.
Максимально выделение вирусов на 3 сутки после заражения, резко снижается к 5 дню.
Неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.
Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.
Симптомы ОРВИ обусловлены не столько повреждающим действием вирусов, сколь реакцией системы врожденного иммунитета.
Не подтверждено, что при вирусной инфекции активируется бактериальная флора, бактериальные осложнения ОРВИ относительно редки.
1.3 Эпидемиология
ОРВИ – самая частая инфекция человека.
Дети до 5 лет переносят 6-8 эпизодов ОРВИ в год.
Максимальная заболеваемость на 1-2 году посещения детского сада.
Организованные дошкольники болеют на 10-15% больше, чем у неорганизованные, которые чаще болеют в школе.
Заболеваемость наиболее высока с сентября по апрель, пик в феврале-марте.
Спад заболеваемости регистрируется в летние месяцы – снижается в 3-5 раз.
Заболеваемость ОРВИ 20,6 тыс. на 100 тысяч или 30,1 миллиона случаев (2015г.)
Заболеваемость детей от 0 до 14 лет 81,3тыс. на 100 тысяч или 19,6 млн. случаев (2014г.)
1.4 Кодирование по МКБ-10
Острый назофарингит (насморк) (J00)
Острый фарингит (J02):
J02.9 – Острый фарингит неуточненный
Острый ларингит и трахеит (J04):
J04.0 – Острый ларингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06):
J06.0 – Острый ларингофарингит
J06.9 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
1.5 Классификация
Деление ОРВИ по степени тяжести не целесообразно.
1.6 Примеры диагнозов
Острый назофарингит, конъюнктивит.
Острый ларингит.
При подтверждении вирусной этиологии, в диагноз вносится уточнение.
Следует избегать термина «ОРВИ», используя «острый назофарингит/ларингит/фарингит».
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Остро возникают:
- ринит,
- и/или кашель,
- и/или гиперемия конъюнктивы,
- в сочетании с фарингитом.
Острое начало, часто с повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).
Температура нормализуется на 2-3 день болезни.
Фебрильная 5-7-дневная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям.
Нарастание лихорадки, симптомы бактериальной интоксикации могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.
Повторный подъём температуры после кратковременного улучшения характерен для развития на фоне насморка острого среднего отита.
Симптомы назофарингита:
- заложенность носа,
- выделения из носовых ходов,
- неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость,
- продуктивный кашель из-за стекания секрета по задней стенке глотки.
При воспалении слизистой слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.
Возрастные особенности течения назофарингита:
Грудные дети:
- лихорадка,
- отделяемое из носа,
- беспокойство (иногда),
- трудности при кормлении и засыпании.
Старшие дети:
- ринит с пиком на 3-й день, длительностью до 6-7 дней,
- чихание и/или кашель пик в 1-й день, длительностью – 6-8 дней,
- головная боль (реже).
Симптомы ларингита:
- осиплость голоса,
- грубый кашель,
- без затруднения дыхания,
- без других признаков стеноза гортани
Симптомы фарингита:
- гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость,
- на задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи (катаральный фарингит),
- непродуктивный и часто навязчивый кашель, не купируемый бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами
При трахеите кашель навязчивый, частый, без явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности.
В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.
2.2 Физикальное обследование
- Оценка общего состояния и физического развития,
- Подсчёт ЧД и ЧСС,
- Осмотр верхних дыхательных путей и зева,
- Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки,
- Аускультация лёгких,
- Пальпация живота.
2.3 Лабораторная диагностика
Цель – выявление бактериальных очагов, не определяемых клинически.
Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование, т.к. не влияет на выбор лечения, за исключением экспресс-теста на грипп у высоко лихорадящего и экспресс-теста на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.
Клинический анализ мочи – всем лихорадящим без катаральных явлений для исключения инфекции мочевых путей.
Клинический анализ крови – при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.
Повышение уровня маркеров бактериального воспаления – повод для поиска бактериального очага: «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.
СРБ (выше 30-40 мг/л) выполняют для исключения тяжёлой бактериальной инфекции при фебрильной лихорадке и отсутствии видимого очага инфекции.
Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при отклонении от нормы при первичном обследовании или появлении новых симптомов.
Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях
Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций.
Лимфоцитарный лейкоцитоз более 15 х 109/л характерен для РС-вирусной инфекции.
Лейкоцитоз выше 15 – 20 х∙109/л, нейтрофилез более 10 х 109/л, СРБ выше 30 мг/л характерны для аденовирусной инфекции.
2.4 Инструментальная диагностика
Всем пациентам с симптомами ОРВИ проводят отоскопию.
Показания для рентгенографии органов грудной клетки:
- появление физикальных симптомов пневмонии;
- снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
- выраженные симптомы бактериальной интоксикации: вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
- высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов более 15 х 109/л в сочетании с нейтрофилёзом более 10 х 109/л, СРБ выше 30 мг/л.
Недостаточны для диагноза «пневмония» и начала антибактериальной терапии рентгенологические признаки:
- усиление бронхососудистого рисунка,
- расширение тени корней лёгких,
- повышение воздушности лёгких.
Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована в первые 10-12 дней острого назофарингита, т.к. воспаление самопроизвольно разрешается в течение 2 недель.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы рекомендована при гриппе А и В, на другие вирусы данные препараты не действуют.
Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.
Возможно назначение не позднее 1-2 дня болезни интерферона-альфа, но надёжных доказательств его эффективности нет.
Интерфероногены у детей старше 7 лет сокращают лихорадочный период менее чем на 1 сутки, применение не оправдано.
Иммуномодуляторы показывают малодостоверный эффект.
Не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.
(Антибиотики)
Не рекомендованы антибиотики при неосложненных ОРВИ и гриппе, в первые 10-14 дней риносинусита, конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита, бронхообструктивного синдрома.
При неосложненной вирусной инфекции антибактериальная терапия способствует развитию патогенной флоры из-за подавления нормальной пневмотропной флоры.
Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолегочной патологией, иммунодефицитом, риском обострения бактериального процесса.
(Симптоматическая терапия)
Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию.
Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.
Рекомендуется проводить элиминационную терапию: 2-3 раза в день физраствор в нос, спреи с солевым изотоническим раствором.
Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) курсом до 5 дней: 0-6 лет 0.125% фенилэфрин, 0.01-0.025% оксиметазолин, 0.05% ксилометазолин (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.
(Снижение температуры тела)
Лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть и обтереть водой Т° 25-30°С.
У детей используются только два препарата – парацетамол до 60 мг/сут или ибупрофен до 30 мг/сут.
Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 – 39,5°С.
При лихорадке 38-38,5°С жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте.
Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторная доза – только после нового повышения температуры.
Парацетамол и ибупрофен применяются внутрь или в ректальных суппозиториях, также парацетамол для внутривенного введения.
Чередование антипиретиков или комбинированные препараты не имеют преимуществ перед монотерапией.
Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.
У детей с жаропонижающей целью не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и нимесулид.
Не рекомендуется метамизол из-за высокого риска развития агранулоцитоза.
(Лечение кашля)
Туалет носа – наиболее эффективный метод купирование кашля.
Рекомендуется тёплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок с антисептиками для устранения кашля при фарингите.
Не рекомендуются противокашлевые, отхаркивающие, муколитики ввиду неэффективности.
При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом можно использовать бутамират, однако доказательная база отсутствует.
ВОЗ не рекомендованы ингаляции паровые и аэрозольные.
(Другие средства)
Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы из-за неэффективности.
Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как не влияет на течение болезни.
Показания для госпитализации:
- до 3-месячного возраста при фебрильной лихорадке;
- любого возраста не способные пить /сосать грудь; сонливые или без сознания; с ЧД менее 30 или апноэ; с респираторным дистрессом; центральным цианозом; сердечной недостаточностью; тяжелым обезвоживанием;
- со сложными фебрильными судорогами более 15 минут и/или повторяющихся в течение 24 часов;
- с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию с вялостью, сонливостью; отказывающиеся от еды и питья; с геморрагической сыпью; рвотой.
- с дыхательной недостаточностью и одним из симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, кивательные движения; частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев >60 в минуту, у ребенка 2-11 месяцев >50 в минуту, старше 1 года >40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом <92% при дыхании комнатным воздухом.
Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.
Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес. не является показанием для госпитализации.
Дети с простыми фебрильными судорогами до 15 минут, однократно в течение суток не нуждаются в госпитализации.
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика
Специфической профилактики не существует.
С 6-месячного возраста рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
При контакте ребенка с больным гриппом возможно профилактическое применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).
Раз в месяц с ноября по март пассивная иммунизация 15 мг/кг паливизумаба детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия) и с врождёнными пороками сердца для профилактики РС-вирусной инфекции.
Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение бактериальных лизатов.
Не рекомендуется использование иммуномодуляторов, растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Осложнения
На 2-5 сутки болезни риск развития острого среднего отита на фоне назофарингита.
Заложенность носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, болезненность лица могут указывать на развитие бактериального синусита.
Бактериемия осложняет течение ОРВИ в 1% случаев при РС-вирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях.
Респираторная инфекция может стать триггером обострения хронических заболеваний.
6.2 Ведение детей
Ребенок обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром.
Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры.
Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.
Стационарное лечение требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.
6.3 Исходы и прогноз
Неосложненные ОРВИ скоротечны, хотя отделяемое из носовых ходов и кашель могут продолжаться 1-2 недели.
Безосновательно мнение, что повторные ОРВИ являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита».
Источник