Классификация пневмоний по патогенетическому принципу

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях – 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

1. Внебольничные пневмонии ( acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
3. «Атипичные» пневмонии – пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

• форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
• наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
• этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
• локализация и протяженность;
• клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
• степень тяжести пневмонии;
• степень дыхательной недостаточности;
• наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания – очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: 
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции
Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. 
Изменения на рентгенограмме – распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии 

Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация)

при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии). 
Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком.

Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло)

наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. 
При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка. 
Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразрешающей КТ легких – видимость стенок бронхов и элементов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации. 
Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные. 
Обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных пневмониях

Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. 
В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. 
Такие изменения определяются как бронхопневмония. 
Двухсторонние диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

Ложноотрицательные результаты рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией могут быть при следующих ситуациях: 

• обезвоживание,
• нейтропения, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, 
• ранние стадии заболевания (существует мнение, что по аускультативным данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме: этот промежуток времени составляет примерно 24 ч) 
• случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovici (carinii) у ВИЧ-инфицированных больных (считается, что у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют).

Всем пациентом с ВП в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение  ВП в 10-25% случаев
УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и  специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры 

Фибробронхоскопия не является обязательным методом исследования при ВП, выполняется только при наличии определенных показаний.

• Фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями и не является обязательным методом исследования. 
• Ее проведение с диагносттической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инваливзых респираторных образцов

Показания к КТ

• Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.
• Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.
• Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).
• Стандарт для исследования лёгких – спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения.

Рентгеноскопия не является обязательным и рутинным методом исследования при внебольничной пневмонии, выполняется только при наличии определенных показаний.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний

Клинические варианты течения пневмонии
Малосимптомная пневмония – в настоящее время встречается все чаще. 
Три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный. 

• Клинический вариант характеризуется достаточно четкой легочной и внелегочной симптоматикой при отсутствии легочного воспалительного инфильтрата на рентгенограмме. 
• При рентгенологическом варианте выявляется четкая рентгенологическая картина воспалительной инфильтрации в легких при слабо выраженных клинических проявлениях, которые чаще всего ограничиваются внелегочными проявлениями. 
• Смешанный вариант характеризуется малой выраженностью клинических и лабораторных признаков воспаления, а также неубедительной рентгенологической картиной. 

Верхнедолевая  пневмония

.  Имеет  тяжелое  течение  с  продолжительной лихорадкой. Физикальные симптомы могут определяться иногда только глубоко в подмышечной впадине. 

Центральная  пневмония

.  Воспалительный инфильтрат располагается в прикорневой зоне в области корня легкого.  Характеризуется выраженными симптомами интоксикации, значительным  учащением дыхания,  отсутствием боли  в  грудной  клетке,  слабой  выраженностью  аускультативных  признаков, значительным увеличением корня легкого на стороне поражения при перкуссии и на рентгенограмме

Массивная  пневмония.

  Развивается  при  закупорке  просвета  крупного бронха  густым плотным экссудатом, чаще наблюдается при пневмококковой долевой пневмонии, требует дифференцировки с экссудативным плевритом и раком легкого. Физикальная картина при этом варианте пневмонии напоминает ателектаз легкого (тупой перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов). 
После  энергичного  откашливания  мокроты  и  восстановления  бронхиальной проходимости в очаге поражения появляется бронхиальное дыхание и определяется бронхофония. 

Абдоминальная форма пневмонии. Встречается при поражении нижней доли правого легкого, сопровождается болями в животе различной локализации и напряжением мышц передней брюшной стенки. 
В постановке диагноза помогают физикальные и рентгенологические признаки воспалительной инфильтрации в нижней доле правого легкого

Ареактивная пневмония. Чаще всего встречается в старческом возрасте, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при истощении). 
Характеризуется малой выраженностью физикальных и лабораторных признаков легочного воспаления на фоне выраженной слабости, одышки, анорексии, гипотонии. 

Особенности пневмоний различной этиологии
Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.

Для крупозной характерны:

• внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40°С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. 
• появление «ржавой» мокроты,  herpes labialis,  клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование;

Клиника очаговой пневмонии характеризуется:

• постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. 
• реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
• при осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. 
• положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. 
• при пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.

Стафилококковая пневмония

• Staphylococcus aureus – является причиной приблизительно 5% домашних и 10-15% внутрибольничных пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях.
• Стафилоккок обладает малой патогенностью в отношении легочной ткани и для развития стафилококковой пневмонии необходимы предрасполагающие условия. 
• Факторами риска являются хронический алкоголизм, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, наркомания. 
• Возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Характеризуется гнойно-некротическим разрушением легкого из-за действия ферментов стафиллококка.
• Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). 
• Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.

Классификация:
1. Стафилококковый инфильтрат
2. Стафилококковая деструкция
а) легочная форма (буллезная, абсцедирующая)
б) легочно-плевральная

Клебсиелезная (Фридлендеровская) пневмония

Klebsiella  pneumoniae – редкие возбудители пневмонии у ранее здоровых  людей. Имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, иммунодефициты, нейтропении). 
Диагностические критерии: 
• тяжелое течение заболевания с преимущественным поражением верхней доли, у ослабленных больных, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, часто у стариков, грудных детей;  
• откашливание мокроты цвета смородинового желе с запахом пригорелого мяса;  
• быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражение плевры; 

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой

Pseudomonas aeruginosa – условно-патогенный микроорганизм, являющийся одним их частых возбудителей госпитальной пневмонии. Наиболее часто эта пневмония развивается у больных с ожогами, гнойными ранами, инфекциями мочевыводящих путей, в послеоперационном периоде, у пациентов, перенесших тяжелые операции на сердце и легких.  
Диагностические критерии:
• тяжелое течение пневмонии, раннее развитие осложнений: плеврита, деструкции легочной ткани с формированием абсцесса легкого, эмпиемы плевры; 
• наличие у больного ожогов, особенно обширных и нагноившихся, гнойных ран, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой

Haemophilus influenzae – клинически значимый возбудитель внебольничной пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Нередко играет роль вторичной инфекции при гриппе, вызывая вторую волну лихорадки. 
Диагностические критерии:

• развитие преимущественно очаговой пневмонии, которая проявляется лихорадкой,  кашлем  со  слизисто-гнойной  мокротой,  притуплением  перкуторного звука над очагом поражения, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами; 
• рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения; 

Стрептококковая пневмония

• Пневмония, вызванная другими стрептококками – группы А, встречается значительно реже пневмококковой. 
• Обычно эта стрептококковая пневмония развивается во время или после перенесенных гриппа, кори, ветряной оспы, коклюша, скарлатины, стрептококкового фарингита. 

Диагностические критерии:

• острое начало с повторными ознобами и лихорадкой, выраженной интоксикацией; кашель вначале сухой, затем с отделением слизисто – гнойной мокроты, содержащей прожилки крови; 
• появление уже на ранней стадии пневмонии экссудативного плеврита с гнойным экссудатом (эмпиема плевры);