Классификация ожогов по повреждающему фактору и глубине поражения

Ожоги. Классификация ожогов по воздействующему фактору, глубине и площади поражения.

Ожо́г — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени ожога:

покраснение кожи,

образование пузырей,

омертвение всей толщи кожи,

обугливание тканей.

Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны.

Особые формы — лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством.[1]

Отморожение (поражение низкой температурой) и вибрационная болезнь (следствие от поражения ультразвуком или длительной вибрацией) ожогами не считаются.

Клинико-морфологическая классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960[6]) году (СССР, РФ):

Первая степень. Поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

Вторая степень. Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели.

Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.

Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.

Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

По типу повреждения

Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:

Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.

Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней.

Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.

Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2—4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.

Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ:

Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.

Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.

Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

Электрические и ожоги вольтовой дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего.

Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов:

Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время — обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения. Наиболее сильные ожоги такого рода возникают при воздействии поражающих факторов ядерного взрыва.

Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

Сочетанные.[7] Поражение несколькими факторами различной этиологии — например, паром и кислотой.

Комбинированные.[8] Сочетание ожога и травмы другого рода — например, перелома.

Подробнее по теме «ожоги ионизирующим излучением» см

· термические – огонь, горячий пар, кипяток, взаимодействие с бытовым прибором (чайник, утюг, электронагреватель и т.д.);

· электрические;

· химические – средства для уборки, садовые ядохимикаты и др.;

· радиационные (лучевые) – при длительном пребывании на солнце;

· комбинированные.

Кожа человека является важной составляющей при регулировании температурного и водного баланса тела. При повреждении больших участков кожи возможность контроля обмена снижается. Также внешний покров тела является хорошим защитным барьером против вирусов и бактерий, которые населяют внешний мир.

Классификация ожогов по степени поражения

Первая степень. Небольшие ожоги: страдает только внешний слой кожи. В таком случае проявляется покраснение кожи, редко боль и припухлость. Ожоговое поражение не распространяется дальше внешнего слоя кожи. Первая степень является легкой при поражении незначительной части кожи лица, рук, ног, ягодиц и паха или область крупного сустава.

Вторая степень. Характеризуется сквозным поражением внешнего слоя кожи и повреждением следующих слоев (дермы). В результате таких ожогов формируются пузыри, краснеет кожа, которая затем становится пятнистой. При второй степени ожогового поражения отекает ткань и проявляется сильная боль. Ожоговое поражение можно считать легким при диаметре пораженного участка не более 7,5 см. При поражении обширных участков кожи или при обожжении рук, ног, лица, паха, ягодиц или области крупных суставов ожоговое поражение считается тяжелым и в таком случае необходимо обратиться к врачу.

Третья степень. Характерна глубокими ожогами, сопровождающимися поражением кожи на всю ее толщину. Ожоги более серьезного характера безболезненны, так как поражают все слои кожи, что способствует необратимым изменениям в пораженных тканях. При таком поражении страдают мышцы, жировая прослойка и костная ткань. Часть кожи может быть обуглена до черна и выглядеть сухой и побелевшей. При одновременном ожоговом поражении и вдыханием дыма приводит к осложнениям: тяжелому дыханию, отравлению угарным газом.

Степень ожога IIIА. Все слои кожи повреждаются, за исключением самого глубокого (росткового). Проявляется в крупных и напряженных пузырях, которые заполнены желтоватой жидкостью; дно их такое же, но чувствительность при касании может быть снижена. Вероятно формирование струпа желтоватого или белого цвета. Он не чувствителен к касаниям, покалываниям; при осмотре сбоку струп над поверхностью кожи не проявляется.

Степень ожога IIIБ. Омертвляются все слои кожи и подкожно-жировая ткань с образованием больших пузырей с кровянистой жидкостью. Дно при этом мелко пятнистое или белесое, тусклое, сухое, или умеренно чувствительное или безболезненное. Вероятен струп серый или коричневатый. Струп сморщенный, плотный при повреждении всей кожной глубины и находится ниже соседних части участков кожи.

IV степень ожога. При четвертой степени ожогового поражения омертвляются кожа, подкожная клетчатка, сухожилия, мышцы, кости. Поверхность тела на обожженных участках покрыта плотной коркой коричневого или черного цвета и не восприимчива к раздражению.

Местоположение ожогов

Местоположение пораженного участка кожи имеет важную роль. При поражении лица, рта, носа или шеи появляется значительный риск образования воспалительного процесса и отека ткани, который может способствовать проблеме дыхания. Окружные ожоговые поражения верхней части туловища с прогрессирующими изменениями в ткани способны сковать движения грудной клетки. Проявляются боли при дыхательном движении. В результате возможно нарушение снабжение кровью и отсутствие восстановления пораженных участков тела. И пораженные места участков тела потребуют помощи специалистов.

Дозревание ожогов

Ожог не находится в статичном состоянии, способен «дозревать». Спустя пару часов повреждение первой степени может перейти во вторую степень. Изменение структуры осуществляется посредством вовлечения соседних тканей и более глубоких структур. Например, в результате ожогов от солнечных лучей появляются на коже пузыри только через 12 ч. В свою очередь ожоги 2 степени способны «дозреть» до 3 степени. Проявляется воспаление и накопление жидкости рядом с пораженным участком. Кожа является первым и главным барьером организма против инфекции. Ожоговое поражение ослабевает защиту тела против микроорганизмов.

Первое время все ожоги стерильны по причине их возникновения при воздействии высокой температуры. Но в дальнейшем на обожженных участках тела проявляются воспалительные признаки. Ожог формируется в рану, которая открыта для микробов. По этой причине все, что может послужить облегчению боли в обожженных местах (поливание мочой или раствор марганцовокислого калия), способно также стать источником инфекции. Наиболее эффективным средством при ожоге является охлаждение обожженной части тела проточной водой.

Лечение

Для правильного оказания первой помощи следует эффективнее ориентироваться на вид повреждения:

· покраснение;

· пузыри;

· лопнувшие пузыри;

· обугливание.

Очень важно определить площадь ожога, что можно сделать методом «1 ладошка пострадавшего = 1% тела», и сообщить об этом врачу при вызове. «Правило девяток» применяетс для более быстрой оценки поверхности ожога, в частности у детей и младенцев. Расчет основывается на том, что некоторые части тела в основном соответствуют приблизительно 9% площади тела (в сумме 100%):

· Голова = 9%;

· Грудь (спереди) = 9%;

· Живот (спереди) = 9%;

· Вся спина и ягодицы = 18%;

· Каждая рука = 9%;

· Каждая ладонь = 1%;

· Промежность = 1%;

· Каждая нога = 18% всего (перед = 9%, задняя поверхность = 9%).

Например, если обожжены две ноги (18% x 2 = 36%), промежность (1%) и передняя поверхность живота и груди (по 9%), то общая площадь ожоговой поверхности составит 55%.

При площади ожога 1-ой степени выше 15%, 2-ой – выше 5%, 3-ей – выше 0,5, необходимо сразу показать ребенка врачу, так как высока опасность ожоговой болезни. В таком случае ребенок должен пить 1,5 литра воды в час. При попадании в ожог свыше 15-20% тела, вероятна значительная потеря жидкости через раневую поверхность. Может прогрессировать шок при отсутствии компенсации потерей внутривенным вливанием растворов. Малыша до 1 г. следует привезти к врачу при любом ожоге!

Рекомендуем принять меры при легком ожоге (ожог 1-ой степени; ожог 2-ой степени, которые ограничены участками диаметром не более 7,5 см):

1. Обожженный участок необходимо охладить. До уменьшения боли под холодной водой подержите место ожога или охладите посредством холодного компресса. Нельзя прикладывать кусочки льда к обожженному месту.
2. На обожженное место приложите стерильную марлевую повязку. Не рекомендуем применять вату, так как она способствует раздражению обожженной кожи. При наложении повязки следует помнить, что повязка не должна сдавливать ткани, которые пострадали от ожогов. Использование повязки позволяет ограничить доступ воздуха к обожженному месту, уменьшает боль и сохраняет от травм образующиеся волдыри.
3. Примите безрецептурное обезболивающее средство (аспирин, ибупрофен, напроксен). Не давайте аспирин подросткам или детям.

Ожоги легкого характера в основном заживают без последующего лечения. В случае возникновения признаков инфекции сразу обратитесь к врачу. После ожога в течение года старайтесь избегать травмирования, а также солнечного облучения, так как это может способоствовать изменению пигментации более обширных участков кожи. Используйте солнцезащитные средства с целью защиты обожженных участков в течение года.

Советы предосторожности:

· Не применяйте лед для охлаждения обожженных участков, т.к. лед, прикладываемый к ожогу, может способствовать обморожению, которе приведет к большему повреждению ткани.

· На обожженное место не прикладывайте мазь, масло или крем. Ожоги не смачивайте спиртом.

· Волдыри не вскрывайте. Нарушение целостности ожоговых волдырей способствует проникновению в них инфекции.

При обширных ожогах вызовите неотложную медицинскую помощь. До ее прибытия необходимо провести меры:

1.Нельзя удалять остатки сгоревшей одежды;
2.При тяжелом ожоге не следует в холодную воду погружать обожженное место (так как это может привести к развитию шокового состояния);
3.Приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации в случае отсутствия признаков циркуляции воздуха в легких (дыхание или кашель);
4.Для обожженной части тела необходимо придать положение, которое позволит находиться выше уровня сердца;
5.Обожженную часть необходимо закрыть повязкой (приложить холодную, влажную повязку).

При химических ожогах:

1. убрать действие поражающего фактора (наденьте латексные перчатки и используйте другие приспособления);
2. вызовите службу скорой медицинской помощи!

В случае, если причина ожога в воздействии кислоты или щелочи, то ни в коем случае не пытайтесь нейтрализовать вещество иным веществом, т.к невозможно угадать необходимо количество. Причем реакция по нейтрализации сопровождается выделением тепла. Таким образом к химическому ожогу добавится тепловой ожог.

При ожоге глаза следует наложить влажную повязку, которая закроет оба глаза, т.к это парный орган (поврежденный глаз будет повторять движения здорового). Повязку смочите физраствором, а не пресной водой.

При признаках перегрева на солнце: покраснело лицо, человек неадекватен или заторможен, поднялась температура, то необходимо наложить холод. На лоб наложить ткань, при этом смочить ее холодной водой, под мышки положить бутылки с холодной водой. При ярко выраженном солнечном ожоге (волдыри или покраснение кожи) следует наложить прохладную влажную ткань и дать выпить один – два стакана прохладной воды.

В случае потери сознания следует обратиться к врачу. Обморок представляет собой кратковременную потерю сознания по причине недостатка кислорода, поступающего к мозгу. Организм переходит в физиологический режим сохранения энергии на 5 – 10 минут, отключая сознание для экономии ресурсов. При обмороке не следует применять нашатырь (т.к. аммиак угнетающе действует на дыхательный центр), обрызгивать водой и хлопать по щекам. Необходимо положить пострадавшего на спину и приподнять ему ноги.

Лечение глубоких ожогов у обожженных проводится только в стационаре. Система реабилитации, которая была разработана в Нижегородском научно – исследовательском институте травматологии и ортопедии обожжённых включает 3 этапа:

1. При восстановлении кожного покрова осуществляется превентивная реабилитация (предупреждение прогрессирования ожоговой болезни и активизация пациентов);
2. По окончании заживления ран (комплексной реабилитациии) проводится лечение послеожоговых деформаций и контрактур легкой степени;
3. Проводится реконструктивно – восстановительное лечение результатов ожоговых травм у пациентов, которым не удалось их предупредить.

Ожоговая болезнь у детей.

Основные причины ожогов у детей – это попадание на кожу горячих жидкостей (69% случаев) и прикосновение к горячим предметам (18%). Такие ожоги характерны для детей в возрасте от 1 до 3 лет. Пламени как причине детских ожогов отводится третье место. Основные закономерности развития повреждений кожного покрова и ожоговой болезни у детей и взрослых не отличаются, но в связи с анатомическими и функциональными особенностями детского организма эти изменения проявляются более интенсивно, чем у взрослых.

Объясняется это незрелостью детского иммунитета и анатомией: по сравнению со взрослыми кожа детей более тонкая и нежная, имеет более развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а значит, обладает более высокой теплопроводностью. Данная особенность кожи приводит к тому, что глубокие ожоги возникают у детей в результате действия термического агента, который у взрослого человека вызовет лишь поверхностное поражение.

Развитие ожоговой болезни у детей, особенно младших возрастных групп, возможно при поражении всего 5% поверхности тела.

При этом протекает ожоговая болезнь тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Площадь глубокого термического поражения уже в 10% у ребенка является критической. Незрелость регуляторных и компенсаторных механизмов у маленьких детей может приводить к развитию клинической ситуации, когда внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить уже через несколько минут после ожоговой травмы.

У детей в возрасте до 3 лет шок может развиваться при ожогах, занимающих 3-5% поверхности тела, у более старших детей – при поражении 5-10% поверхности тела. К особенностям ожогового шока у детей относятся более тяжелое, чем у взрослых, течение болезни и более высокая интенсивность клинических проявлений. У детей быстрее развиваются расстройства обмена, кровообращения, нарушения функционирования важнейших органов и систем.

У детей ярко выражены такие симптомы, как:

• возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющиеся заторможенностью;
• озноб с подергиванием мимических мышц;
• резкая бледность кожи;
• синюшность носогубного треугольника;
• жажда;
• тошнота;
• повторная рвота.

У детей младших возрастных групп одной из особенностью ожогового шока является выраженное повышение температуры тела. Наиболее тяжело шок протекает у новорожденных.

Острая ожоговая токсемия развивается, как правило, после кратковременного удовлетворительного самочувствия ребенка. Особенности клинических проявлений токсемии у детей: высокая температура до 40°С, часто сопровождающаяся бредом, спутанность сознания, судороги, развитие осложнений (пневмония, острый эрозивно-язвенный гастрит, токсический гепатит, миокардит. Продолжительность острой ожоговой токсемии у детей чаще всего составляет от 2 до 10 дней.

Для периода септикотоксемии у детей, которая развивается после нагноения ожоговой раны, характерны:

• выраженное расстройство сна;
• депрессия;
• раздражительность;
• отсутствие аппетита;
• а также ремиттирующий тип лихорадки с размахами до 2°С.

Выздоровление у детей протекает с яркой положительной динамикой, когда отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, снижается температура.

Осложнения ожоговой болезни у детей чаще отмечаются в периоде септикотоксемии.

К типичным осложнениям у детей относятся:

• отиты;
• язвенный стоматит;
• рецидивирующая пневмония;
• лимфаденит;
• абсцессы;
• флегмоны;
• нефрит;
• гепатит.

Тяжелейшим осложнением периода септикотоксемии является ожоговое истощение, в развитии которого играет существенную роль неадекватное лечение. Ожоговое истощение у детей нередко осложняется сепсисом с формированием множественных гнойных очагов во внутренних органах.

Среди осложнений отдаленного периода следует отметить возможность изменений деятельности желез внутренней секреции, в результате чего могут наступить остановка роста ребенка и задержка полового созревания.