Пневмония (внебольничная, госпитальная)

Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • повышение температуры тела, озноб;
  • появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
  • с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
  • как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
  • когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;
  • была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
  • принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;
  • обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

  • выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,
  • выезд пациента за пределы города, когда, куда;
  • контакт с инфекционными больными;
  • сведения о прививках

Аллергологический анамнез.

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • положение пациента;
  • состояние кожных покровов;
  • температура тела;
  • ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
  • наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
  • перкуторный звук над очагом поражения легких;
  • цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
  • данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03 »).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Внебольничная пневмония»(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость. Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38‚5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38‚5°С в течение 2—х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1 ‚5 пачке сигарет в день. Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает.Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; температура 38,5°С, ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное — не знает. Sр02 — 94%. Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., температура 38,0°С. Sр02 — 97%.