Карта сестринского процесса образец заполнения мед колледж пневмония
|
Приложение №15 (Пример заполнения карты медсестринского процесса) КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА. (приводится на примере задачи). В стационар поступила женщина 42 лет с диагнозом: «Крупозная пневмония». При сестринском обследовании выявлены жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39 0, головную боль, боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением кровянистой «ржавой» мокроты. Боль в боку при кашле усиливается. Состояние больной тяжёлое. Гиперемия щёк, одышка, цианоз, участие в дыхании крыльев носа. ЧДД – 30 в мин., дыхание поверхностное, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Больная отмечает уменьшение боли в груди в положении на правом боку. При перкуссии – укорочение звука в нижних отделах правой половины грудной клетки. При аускультации – справа в нижних отделах дыхание бронхиальное, крепитация, шум трения плевры. Рs – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 90/60 мм.рт.ст. ЗАДАНИЕ: 1. Выявить – удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и определить ее проблемы. 2. Выделить приоритетные проблемы, поставить цели и составить план сестринских вмешательств с реализацией. ЭТАЛОН ОТВЕТА: У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Дата добавления: 2018-10-14; просмотров: 2779 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов Читайте также: Рекомендуемый контект: Поиск на сайте: © 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление |
Ген: 0.003 с.
Источник
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области
«Ковровский медицинский колледж им. »
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА
СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ
специальность 34.02.01 «Сестринское дело»
( в качестве образца)
Студент (Ф. И.О.)
Курс II
Семестр I
Группа II
Методический руководитель (Ф. И.О)
Дата проверки 24.10.2016 год
Оценка___________
Подпись__________
Ковров
2016 год
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ
Ф. И. О. ПАЦИЕНТА КМК
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления 18.10.16год
Дата и время выписки 27.10.2016 год
Отделение неврологическое Палата 10
Переведён в отделение: терапевтическое
Проведено койко-дней: 10
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: II Резус принадлежность: положительный
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин
Для инвалидов род и группа инвалидности III группа
Ф. И. О.: Пол: мужской Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
Место работы, профессия, должность аскона ул. Фомичева клодавщик
(для учащихся – место учёбы, для детей – детское учреждение,
Кем направлен больной скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: ишемический инсульт Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение координации, перекошенное и парализовано часть лица
2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление
3. Источники информации: пациент – семья
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса
6. Аллергоанамнез: на пелицилин
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: не несет наследственности предков
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: курение с 16 лет
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие: –
11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т. к. парализована правая сторона (родные)
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание: в сознании
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: ожирение
5. Рост: 170 вес 100
6. Тип конституции: гиперстеник
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное
Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая
Дефекты: есть шрам от аппендицита
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет
Контактные линзы нет пелена перед глазами нету
Двоение в глазах нормальное воспаление нету
9. Слух: нормальный
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: нормальное
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)
Наличие и характер мокроты: мокроты нет
12. Сердечно-сосудистая система: гипертония
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;
Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150
13. Желудочно-кишечный тракт: нету
Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот: увеличин в объеме
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота: мягкий
14. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: нормальное
Наличие постоянного катетера, стомы: нету
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена
Экзофтальм: будет
16. Нервная система: нарушена
Сон: нарушен
Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)
Тремор: нормальный
Парезы, параличи: парализованная правая часть лица
Вегетативная нервная система: есть
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.
Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
Дата. Вид анализа, исследования | Результаты |
Биохимический анализ крови | |
Общий анализ крови | |
Анализ мочи | |
Мазок | |
Анализ кала | |
На жировой обмен |
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ | ||||||||||
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
Дата | 18.10.16 | 19.10.16 | 20.10.16 | 21.10.16 | 22.10.16 | 23.10.16 | 24.10.16 | 25.10.16 | 26.10.16 | 27.10.16 |
Режим | постельный | постельный | полупостельный | полупостельный | полупостельный | полупостельный | полупостельный | полупостельный | полупостельный | полустельный |
Диета | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 | 8,10 |
Жалобы | Головная боль, боли в области затылка | Головокружение, боли в голове | Боли в области затылка, побаливает сердце | Боли в животе, головокружение, головные боли | Утомление, душно | Усталость, боли в голове | Усталость, душно | Головная боль, боли в спине, усталость | Усталость | Хочется пациенту домой |
Сон | Плохой сон(беспокойный) | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно | беспокойно |
Аппетит | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный | повышенный |
Стул | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
Гигиена | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья | Смена белья |
Сознание | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании | В сознании |
Настроение | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
Объём движений | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднение в движении | Затруднении в движении |
Кожа | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая | потливая |
Пульс | 99 | 100 | 84 | 84 | 82 | 82 | 82 | 80 | 90 | 89 |
АД | 210/150 | 210/150 | 200/100 | 180/80 | 180/80 | 170/80 | 170/80 | 160/60 | 140/80 | 140/80 |
ЧДД | 28 | 28 | 28 | 28 | 20 | 19 | 18 | 18 | 18 | 17 |
Пальпация живота | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб | Мягкий бб |
Температура | 36,6 | 36,6 | 36,6 | 36,7 | 37,0 | 36,6 | 36,7 | 36,8 | 36,6 | 36,6 |
Осложнения при ведении лекар. ср. | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Посетители | сестра | мама | мама | отец | родители | Вся семья | жена | жена | жена | – |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата | Проблемы пациента | Цели ухода | Планирование | Реализация | Оценка эффектив-ности ухода |
18.10. 2016 | Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение | При моем сестринском уходе и назначение врача пациент к 27 числу не будет жаловаться на повышение АД | Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Поставить холодный компресс на лоб. | Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко и проветрить Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Положить холодное, смоченное полотенце на лоб | Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль |
19.10. 2016 | Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение | при моем сестринском уходе и назначения врача к 7 дню у пациента не будет жалоб на головные боли | Поставить холодный компресс на лоб. Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs). | Поставить холодный компресс на лоб. Сделать теплые ванночки для рук, грелку к ногам Выполнять назначения врача Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД. | Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль |
20.10. 2016 | Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение | при моем сестринском уходе и назначения врача к 5 дню у пациента не будет головокружения | Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить холодный компресс на лоб. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs). | Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко Улыбнуться и дать положительные эмоции Выполнить назначения врача. Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД | Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головокружение |
Оценка принимаемых лекарственных средств
Название | Показания | Фармаколо- ческое действие | Способ приема, время | Доза | Эффективность действия | Побочные эффекты |
эуфиллин 2,4% | Бронхиальные астмы, стенокардии, отеке легкого, инсультах гепертонических | Расслабляет мускулатуру бронхов, наращивает мукоцилиальный клиренс, провоцирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мускул | Вводят внутримышечно, на вес пациента Для взрослых 6 мг/кг, ее разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутрь в течении 5 минут | 5- 6 мг/кг | К расслаблению бронхов, активное дыхание, симуляции дыханию | Головокружение, возбуждаемость, головные боли, тремор, учащенное сердцебиение, аритмии, боли в сердце, снижение артериального давления |
актовигин 5мл | При: нарушениях кровообращениях, инсультах, энцелопатия, ангиопатия, черепно-мозговые трамвы, варикозном расширении вен и пролежнях | Стимулировать метаболизм в клетках за счет увеличения перемещения, накопления, утилизации и потребления кислорода и глюкозы | Через рот. Используют в веди инвекций (уколов) – внутривенно, внутримышечного, внутриартериального | Не больше 1-1,5 месяца (уколы). Таблетки -1-2 в день запивать большим кол-ва воды | Увеличивает: анаэробное дыхание легких | Аллергические реакции, крапивница, отеки, повышение температуры, потоотделение и тахикардия |
перацетам 5мл | Головокружение, расстройство равновесия, черепно-мозговая травма, нарушение походки, нарушение настроения | Влияние на обменные процессы мозга: повышение концентрации АТФ в головные ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и фосфолипидов | Во время приема или натощак заливая жидкостью. Последнюю дозу принимать не позднее 17.00 Сут. Доза 30-160 мг/кг, кратность приема 2 раза в сутки | От 2-3 недель до 2-6 в месяц | Пррводик к значительным изменения больного, не возбуждает побуждающего эффекта | Дипрессия, эпилепсия, головокружение, головная боль, атаксии, галлюцинации |
аспирин 200мг | Ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, перекардит, ревматическая хорея, лихорадочный синдром | НПВП, оказывает противосполительное, анальгезирующие и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным торможением активности ЦОГ1 и ЦОГ2,регулирующих синтез Pg | Таблетки растворять: внутрь по 400-800 мг 2-3 раза в сутки | Лечение 6 недель, отменно проводят в течение 1-2 недель | Снижает появления: судорогов, кровоизлияния и помогает нормальному кровообращению | Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение |
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Наблюдал(а) за пациентом (Ф. И.О., возраст) 36 лет
страдающим (врачебный диагноз): ишемический инсульт соблюдать диету: 8 – ожирение,10 – заболевания сердечно – сосудистой системы с
недостаточностью кровообращения
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, повышение АД
Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)
Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение
Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года
Из них решены следующие: давление, спать, дышать
Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования (изменение по ожирению))
Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон, питание
За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои проблемы
Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в области затылка, повышения артериального давления
Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Обеспечить физический и психический покой.
3) Обеспечить доступ свежего воздуха
4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.
5) Выполнить назначения врача.
6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).
Источник