Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 апреля 2002 г. N 123

Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного N 003/у Учетная форма N 003-2/у

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

С ПРОЛЕЖНЯМИ

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент ______________________________________________________ (Ф.И.О)получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактикепролежней;получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)

“__” __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)

___________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

__________________ (подпись медсестры) __________________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

_________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития

и стадии пролежней

—————————–T—–T—T—T—T—-T—-T—T—¬¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦+—————————-+—–+—+—+—+—-T—-+—+—+¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—-

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов ________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом ____________________________ (подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

—————————————————————–¬¦1. Утром по шкале Ватерлоу…….. баллов ¦+—————————————————————-+¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦+——————————-T——————————–+¦8 – 10 ч положение – ¦10 – 12 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦12 – 14 ч положение – ¦14 – 16 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦16 – 18 ч положение – ¦18 – 20 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦20 – 22 ч положение – ¦22 – 24 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦0 – 2 ч положение – ¦2 – 4 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦4 – 6 ч положение – ¦6 – 8 ч положение – ¦+——————————-+——————————–+¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦+—————————————————————-+¦4. Обучение пациента самоуходу ¦¦ (указать результат) ¦+—————————————————————-+¦5. Обучение родственников самоуходу ¦¦ (указать результат) ¦+—————————————————————-+¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦¦ завтрак обед полдник ужин ¦+—————————————————————-+¦7. Количество белка в граммах: ¦+—————————————————————-+¦8. Получено жидкости: ¦¦ 9 – 13 ч мл 13 – 18 ч мл 18 – 22 ч мл ¦+—————————————————————-+¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦¦ (перечислить) ¦+—————————————————————-+¦10. Проведен массаж около участков раз ¦+—————————————————————-+¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦¦ ¦+—————————————————————-+¦12. Замечания и комментарии: ¦¦ ¦L—————————————————————–

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у лежащего пациента)

————————————————–T————–¬¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦+————————————————-+————–+¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦¦Ватерлоу ¦ ¦+————————————————-+————–+¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦¦- 8 – 10 ч – положение Фаулера; ¦12 раз ¦¦- 10 – 12 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦- 12 – 14 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦- 14 – 16 ч – положение Фаулера; ¦ ¦¦- 16 – 18 ч – положение Симса; ¦ ¦¦- 18 – 20 ч – положение Фаулера; ¦ ¦¦- 20 – 22 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦- 22 – 24 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦- 0 – 2 ч – положение Симса; ¦ ¦¦- 2 – 4 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦- 4 – 6 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦- 6 – 8 ч – положение Симса ¦ ¦+————————————————-+————–+¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦¦ ¦1 раз ¦+————————————————-+————–+¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦+————————————————-+————–+¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦¦ ¦рамме ¦+————————————————-+————–+¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦¦500 – 1000 мг в сутки) ¦ ¦+————————————————-+————–+¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦¦кости в сутки: ¦ ¦¦ с 9.00 – 13.00 ч – 700 мл; ¦ ¦¦ с 13.00 – 18.00 ч – 500 мл; ¦ ¦¦ с 18.00 – 22.00 ч – 300 мл ¦ ¦+————————————————-+————–+¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦+————————————————-+————–+¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦¦ – мочи – смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦¦ – кала – смена подгузников немедленно после ¦ ¦¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦¦процедурой ¦ ¦+————————————————-+————–+¦10. При усилении болей – консультация врача ¦В течение дня ¦+————————————————-+————–+¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦+————————————————-+————–+¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦¦ ¦4 раза ¦+————————————————-+————–+¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦¦поощрение его выполнять их ¦ ¦+————————————————-+————–+¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦¦умеренной влажности ¦ ¦L————————————————-+—————

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у пациента, который может сидеть)

————————————————–T————–¬¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦+————————————————-+————–+¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦¦Ватерлоу ¦ ¦+————————————————-+————–+¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦¦ 8 – 10 ч – положение “сидя”; ¦12 раз ¦¦ 10 – 12 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦ 12 – 14 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦ 14 – 16 ч – положение “сидя”; ¦ ¦¦ 16 – 18 ч – положение Симса; ¦ ¦¦ 18 – 20 ч – положение “сидя”; ¦ ¦¦ 20 – 22 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦ 22 – 24 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦ 0 – 2 ч – положение Симса; ¦ ¦¦ 2 – 4 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦¦ 4 – 6 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦¦ 6 – 8 ч – положение Симса. ¦ ¦¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦+————————————————-+————–+¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦¦ ¦1 раз ¦+————————————————-+————–+¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦+————————————————-+————–+¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦¦ ¦рамме ¦+————————————————-+————–+¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦¦ ¦рамме ¦+————————————————-+————–+¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦¦других средств ¦рамме ¦+————————————————-+————–+¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 – ¦4 раза ¦¦1000 мг в сутки) ¦ ¦+————————————————-+————–+¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦¦в сутки: ¦ ¦¦ с 9.00 – 13.00 ч – 700 мл; ¦ ¦¦ с 13.00 – 18.00 ч – 500 мл; ¦ ¦¦ с 18.00 – 22.00 ч – 300 мл ¦ ¦+————————————————-+————–+¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦¦положении пациента “сидя” (под стопы) ¦ ¦+————————————————-+————–+¦При недержании: ¦В течение дня ¦¦ – мочи – смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦¦ – кала – смена подгузников немедленно после ¦ ¦¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦¦процедурой ¦ ¦+————————————————-+————–+¦При усилении болей – консультация врача ¦В течение дня ¦+————————————————-+————–+¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦+————————————————-+————–+¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦¦ ¦4 раза ¦L————————————————-+—————