Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями скачать

Приложение N 2

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 17 апреля 2002 г. N 123

Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного
N 003/у
Учетная форма N 003-2/у

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент ______________________________________________________
(Ф.И.О)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)

“__” __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)

___________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

_________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

——————————————————————
¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦
¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦
¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+—————————-+—–+—+—+—+———+—+—+
¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
—————————–+—–+—+—+—+—-+—-+—+—-

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов ________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом ____________________________
(подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

——————————————————————
¦1. Утром по шкале Ватерлоу…….. баллов ¦
+—————————————————————-+
¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦
+—————————————————————-+
¦8 – 10 ч положение – ¦10 – 12 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦12 – 14 ч положение – ¦14 – 16 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦16 – 18 ч положение – ¦18 – 20 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦20 – 22 ч положение – ¦22 – 24 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦0 – 2 ч положение – ¦2 – 4 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦4 – 6 ч положение – ¦6 – 8 ч положение – ¦
+——————————-+——————————–+
¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦
+—————————————————————-+
¦4. Обучение пациента самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+—————————————————————-+
¦5. Обучение родственников самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+—————————————————————-+
¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦
¦ завтрак обед полдник ужин ¦
+—————————————————————-+
¦7. Количество белка в граммах: ¦
+—————————————————————-+
¦8. Получено жидкости: ¦
¦ 9 – 13 ч мл 13 – 18 ч мл 18 – 22 ч мл ¦
+—————————————————————-+
¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦
¦ (перечислить) ¦
+—————————————————————-+
¦10. Проведен массаж около участков раз ¦
+—————————————————————-+
¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦
¦ ¦
+—————————————————————-+
¦12. Замечания и комментарии: ¦
¦ ¦
——————————————————————

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

——————————————————————
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+————————————————-+————–+
¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦- 8 – 10 ч – положение Фаулера; ¦12 раз ¦
¦- 10 – 12 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦- 12 – 14 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦- 14 – 16 ч – положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 16 – 18 ч – положение Симса; ¦ ¦
¦- 18 – 20 ч – положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 20 – 22 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦- 22 – 24 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦- 0 – 2 ч – положение Симса; ¦ ¦
¦- 2 – 4 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦- 4 – 6 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦- 6 – 8 ч – положение Симса ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+————————————————-+————–+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+————————————————-+————–+
¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦
¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+————–+
¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦
¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦
¦500 – 1000 мг в сутки) ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦
¦кости в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 – 13.00 ч – 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 – 18.00 ч – 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 – 22.00 ч – 300 мл ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦
¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ – мочи – смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ – кала – смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦10. При усилении болей – консультация врача ¦В течение дня ¦
+————————————————-+————–+
¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦
¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦
¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
+————————————————-+————–+
¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦
¦поощрение его выполнять их ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦
¦умеренной влажности ¦ ¦
————————————————–+—————

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)

——————————————————————
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+————————————————-+————–+
¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦ 8 – 10 ч – положение “сидя”; ¦12 раз ¦
¦ 10 – 12 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦ 12 – 14 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦ 14 – 16 ч – положение “сидя”; ¦ ¦
¦ 16 – 18 ч – положение Симса; ¦ ¦
¦ 18 – 20 ч – положение “сидя”; ¦ ¦
¦ 20 – 22 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦ 22 – 24 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦ 0 – 2 ч – положение Симса; ¦ ¦
¦ 2 – 4 ч – положение “на правом боку”; ¦ ¦
¦ 4 – 6 ч – положение “на левом боку”; ¦ ¦
¦ 6 – 8 ч – положение Симса. ¦ ¦
¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦
¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦
¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦
¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+————————————————-+————–+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+————————————————-+————–+
¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦
¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+————–+
¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦
¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+————–+
¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦
¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦
¦других средств ¦рамме ¦
+————————————————-+————–+
¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦
¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 – ¦4 раза ¦
¦1000 мг в сутки) ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦
¦в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 – 13.00 ч – 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 – 18.00 ч – 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 – 22.00 ч – 300 мл ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦
¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦
¦положении пациента “сидя” (под стопы) ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ – мочи – смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ – кала – смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦При усилении болей – консультация врача ¦В течение дня ¦
+————————————————-+————–+
¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦
¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦
¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+————————————————-+————–+
¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
————————————————–+—————

Источник – Приказ Минздрава России от 17.04.2002 № 123