Как заполнять карту сестринского процесса при пневмонии

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

– повышение температуры
тела, озноб;

–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

– одышка;

– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

– контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

– оценить
тяжесть состояния;

– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

– измерение
температуры тела;

– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает.     SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Пневмония — инфекционное заболевание воспалительного характера, поражающее важнейший орган человеческого тела — легкие. Заболевание сопровождается нарушением дыхания, повышением температуры тела, болями и возможными осложнениями со стороны других систем и органов.

В зависимости от тяжести заболевания пациент может лечиться амбулаторно или госпитализироваться в больницу для полного ухода и наблюдения за состоянием здоровья со стороны медицинского персонала.

Какие виды пневмонии требуют сестринского ухода?

Госпитализация не требуется при легкой пневмонии, и пациент может оставаться дома на время планового амбулаторного лечения и наблюдения медсестер дома.

Уход на дому

Если патологический процесс протекает в острой, тяжелой форме и с осложнениями, необходима госпитализация.

Чаще всего лечение в стационаре назначается в нескольких случаях.

1. Неровная пневмония. Воспаляется по всей доле легкого. Имеет наиболее тяжелую клиническую картину.
2. Очаговая пневмония. Когда невозможно получить адекватный домашний уход.
3. Интерстициальная пневмония. Сопровождается дыхательной недостаточностью.
4. Кроме того, при принятии решения о госпитализации пациента оцениваются возраст, сопутствующая патология, результаты лабораторных и физических исследований.

Этапы сестринского процесса при пневмонии

Процесс лечения пневмонии заключается в том, чтобы обеспечить пациенту адекватный уход и контроль за состоянием, чтобы облегчить течение болезни во время его пребывания в больнице и ускорить выздоровление.

Процесс ухода включает 5 этапов.

I этап

Оценка состояния пациента при поступлении и сбор анамнеза. Медсестра устанавливает контакт с пациентом, выявляет недомогания (одышку, боли в груди и голове, головокружение, снижение аппетита, общее недомогание и т. д.), Объясняет историю болезни, оценивает внешнее состояние пациента, измеряет температуру тела, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и др. частота дыхания.

Уход — медсестра проверяет ваше кровяное давление.

II этап

Медсестра выявляет проблемы пациента. Например, одышка указывает на то, что часть легких не может дышать; боль в груди указывает на воспаление плевры; сухой кашель свидетельствует о раздражении плевры и т. д.

III этап

На основе первых двух шагов создается план медсестринского вмешательства с конкретными целями. Например:

• Устранение одышки за один день;
• устранение лихорадки без осложнений;
• устранение боли в груди за несколько часов;
• переход от сухого кашля к влажному кашлю на 3 день.

Для каждого пункта плана описаны способы его достижения.

IV этап

Осуществление сестринского вмешательства.

V этап

Контроль эффективности ухода за больными и устранение побочных эффектов.

Основные обязанности персонала при выполнении сестринского ухода

Медперсонал должен следить за условиями в палате, осанкой и общим состоянием пациента, приемом лекарств, процедурами, питанием, гигиеной и помогать поддерживать физическую активность пациента для выполнения основной задачи по обеспечению надлежащего ухода и эффективности назначенной терапии.

Помещение

Пациента следует содержать в теплом, но хорошо вентилируемом, свежем, достаточно влажном помещении без сквозняков. Помещение следует регулярно увлажнять.

Положение тела

Медсестра помогает принять правильную и удобную осанку для пациента и учит правильному дыханию и расслаблению мышц для обеспечения полноценного отдыха. Медсестра должна регулярно контролировать положение тела, чтобы предотвратить образование пролежней и помогать пациенту менять положение каждые 2 часа. Основная часть кровати должна быть приподнята. Медперсонал следит за соблюдением постельного режима и полукровного режима.

Гигиена больного

Уход за больными включает контроль за чистотой тела и постельного белья. Открытые участки тела следует мыть каждое утро и вечер теплой водой с мылом, пациента следует мыть после дефекации, а руки следует содержать в чистоте перед едой и после туалета.

Медицинские процедуры

Прием лекарственных препаратов

Медсестра должна убедиться, что пациент принимает правильные и своевременные лекарства, которые были прописаны.лечащим врачом: муколитики, бронходилататоры, жаропонижающие, противовоспалительные, антибиотики и др.

Правильное питание и питьевой режим

Во время лихорадки пациенту следует обеспечить частое питание небольшими порциями. Основной упор следует сделать на бульоны и блюда из курицы и рыбы, овощей и молочных продуктов. В день следует выпивать до 3 литров жидкости — закуски, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральную воду без газа. Позже пациент может перейти к общему столу с контролем калорийности и пищевым питанием.

Лечебная гимнастика

Пациент должен быть обучен выполнять дыхательные упражнения во время отдыха в постели, а по мере улучшения здоровья включать в себя общие терапевтические упражнения, ходьбу, упражнения на машинах или другую физическую активность.

Кроме того, медсестра должна следить за цветом кожи, изменениями артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и лабораторных показателей на протяжении всего пребывания в больнице, а также информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья пациента, будь то ухудшение или улучшение состояния.

Оценка эффективности терапии

Если процесс медсестры проходит успешно, пребывание в больнице длится около 2 недель. Если состояние пациента не улучшается, как планировалось, пересмотрите цели медсестринского вмешательства и способы их достижения.

В случае успешной терапии пациент обязан остаться в течение одного года при регистрации в клинике у терапевта и регулярно посещать плановые осмотры, чтобы предотвратить рецидивы. Больному рекомендовано сбалансированное питание, закаливание, умеренная физическая активность, а также отказ от употребления алкоголя и курения.