Как снять ожог после лучевой терапии
Лучевая терапия нередко вызывает серьезные раздражения кожи, в том числе открытые раны или ожоги. Повреждения кожных покровов серьезно ухудшают терапевтический успех и качество жизни. Интенсивный уход за пациентом после лучевой терапию помогает исправить эту ситуацию и в то же время способствовать снижению затрат. Некоторые мази быстро и эффективно снимают ожоги после лучевой терапии.
Причины ожогов после лучевой терапии
Лучевая терапия успешно применяется в онкологии уже более 100 лет. Поскольку облучаются не только опухолевые клетки, но и окружающие здоровые ткани, превышение пределов радиации приводит к необратимому повреждению. Доза облучения, превышающая допустимые пределы, приводит к выраженным реакциям, иногда с поздним повреждением.
В последние десятилетия методы облучения изменились. Расширенные знания физиологии кожи, а также новых активных ингредиентов и средств по уходу также открыли новые возможности для профилактики и лечения радиационных изменений кожи.
В междисциплинарном сотрудничестве с радиоонкологом очень важны знания и опыт фармацевта в подборе оптимальных препаратов в подходящее время. Индивидуальная консультация по поводу сильных или нетипичных кожных реакций открывает новые возможности для фармацевтической помощи больным раком.
Использование корпускулярного излучения (альфа-частиц, электронов, протонов, нейтронов) и фотонного излучения приводит к ионизации биологического материала. Поглощение ионизирующего излучения вызывает обратимые и необратимые изменения ДНК в ткани, а также влияет на деление клеток.
В коже нарушаются митотические способности стволовых клеток в слое базальных клеток, подавляя обновление клеток и ослабляя целостность кожных покровов. Степень кожной реакции зависит от дозы облучения и выживаемости активно пролиферирующих базальных клеток в эпидермисе.
В последнее время также обсуждается, активирует ли ионизирующее излучение фактор транскрипции NF-κB путем внутриклеточного образования радикалов кислорода. Важными посредниками радиационного воздействия на кожу являются церамиды и сфингомиелины.
Прежде чем радиационно-индуцированный дерматит станет клинически проявляться, эпидермальная барьерная функция уже нарушается в результате раздражения сосудов. Трансэпидермальная потеря воды увеличивается и достигает пика перед радиодерматитом. У пациентов с очень ранним началом барьерного расстройства дерматит сохраняется дольше.
Для доведения опухолевых клеток до апоптоза требуется относительно высокая доза облучения, часто близкая к допустимому пределу здоровых тканей. В зависимости от локализации опухоли, вблизи или внутри тела, а также от качества и энергии излучения, поверхностная доза («доза для кожи») также высока и может привести к видимым реакциям – эритема и некроз.
Улучшение качества излучения за счет использования высокоэнергетических фотонов, генерируемых ускорителями, привело к значительному снижению дозы и, следовательно, уменьшению побочных эффектов. Если общая доза облучения не распределяется на одну, а многочисленные меньшие отдельные дозы в течение более длительного периода времени (фракционирование), здоровая ткань и кожа могут восстановиться.
Ожоги после лучевой терапии вполне возможны
В основном, радиационное повреждение кожи классифицируется в соответствии с классификацией группы онкологической радиационной терапии:
- без изменений базовой линии;
- легкая эритема, сухая шелушение, выпадение волос, снижение потоотделения
- выраженная эритема;
- влажное шелушение, умеренный отек;
- обширная десквамация, выраженный отек;
- изъязвление, кровоизлияние, некроз.
Кожные реакции зависят от дозы. Не ожидается никаких изменений в облучении не раковых пациентов («воспалительное облучение») в дозах от 5 до 10 Гр. При 20–30 Гр кожные ожоги редки, при высоких дозах выше 50 Гр распространена эритема. Более 80% радиологических отделений в Великобритании наблюдают кожные реакции.
Радиационный дерматит 2 местная реакция на радиацию; ученые различают острую реакцию и позднее изменение кожи. Первоначально радиотерапия может дозозависимо стимулировать меланоциты, придавая коже более темный вид.
Повреждения кожи, такие как волосы, сальные и потовые железы, также возникают; речь идет об ограничении функции или полной потере волос. Расширенные микрососуды в дерме и прогрессирующее сужение артерий наблюдались после однократных высоких доз облучения.
Кожные реакции во время или вскоре после лучевой терапии могут варьироваться от легкой эритемы до сухости до мокрой десквамации (образование пузырей). Наиболее серьезной формой является некроз. Иногда можно наблюдать сочетание эритемы, сухой и мокрой десквамации в определенном диапазоне.
Поздние изменения могут произойти только через много месяцев и лет в виде пигментации, атрофии кожи, часто связанной с телеангиэктазиями до некроза (лучевая язва). Сильная ранняя реакция кожи может полностью зажить без поздних изменений, позднее повреждение не обязательно должно быть следствием сильной ранней реакции.
Стадии патологии и симптомы проявления
В случае нормального гомеостаза кожи поверхностные клетки постоянно утилизируются, а новые перемещаются из слоя базальных клеток. Обновление всего эпидермиса занимает около 4 недель. Это соответствует количеству времени, необходимому базальным клеткам для достижения поверхности. Базальный клеточный слой быстро размножается, что делает его особенно чувствительным к лучевой терапии.
Базальная потеря клеток начинается при дозе облучения от 20 до 25 Гр. Максимум повреждения наблюдался у пациентов, получавших 50 Гр. Это означает, что кожные реакции на практике становятся видимыми в период от второй до третьей недели лучевой терапии с пиком в конце облучения или в течение недели после этого.
Кожа пытается компенсировать повреждение за счет повышенной митотической активности. Когда новые клетки размножаются быстрее, чем старые, происходит сухая десквамация. Влажная десквамация происходит, когда делящиеся клетки в слое базальных клеток настолько повреждены (часто после дозы на кожу 50 Гр), что пораженная ткань не замещается. Кожа становится тонкой, ломкой или атрофической, разрушается и эпидермис разрывается.
Ожидаемая кожная реакция зависит от индивидуальной и общей дозы, а также от общего времени лечения. Увеличение дозы облучения приводит к гиперпигментации, эпиляции и сухому эпителиолизу. Степень острых реакций существенно зависит от толщины рогового слоя. Таким образом, реакции являются наименьшими на подошвах ног и ладоней, за которыми следуют шея, спина и конечности.
Кожа грудной и брюшной полости, а также участки сгибателей конечностей имеют среднюю чувствительность. Наиболее чувствительными к облучению являются передние части шеи, локти и задняя часть колен.
Локти – наиболее чувствительны к ожогам после лучевой терапии
Дозы выше 40 Гр приводят к увеличению масштабов, затем к прогрессирующей атрофии, телеангиэктазии и подкожному фиброзу. Также могут последовать некроз и изъязвления. Кожные реакции могут быть очень зудящими, неприятными и болезненными. Часто они ограничивают дозу, особенно при неблагоприятном качестве излучения.
Способы лечения
Ксероз кожи (ксеродермия) является признаком радиодерматита и требует лечения. При очистке кожи не следует использовать обычные мыла, так как они могут сместить pH до щелочного уровня.
В случае эрозивно-лучевого дерматита также рекомендуется использовать влажные обертывания с черным чаем или раствором эозина (от 1 до 2%), кратковременную пену гидрокортизона. Эозин не только обеспечивает быстрое облегчение, он также истощает и предотвращает суперинфекцию. Существует ограниченное количество доказательств использования мази календулы у женщин с раком молочной железы
Многие другие исследования не дали четкой оценки местным агентам, таким как кортикостероиды, крем сукральфата, аскорбиновая кислота, алоэ вера, крем ромашки и мазь с миндальным маслом, а также пероральные (ферменты, сукральфат) и внутривенные агенты.
Канадская группа рекомендаций по поддерживающему уходу рекомендует на ранней стадии применять ароматизированный гидрофильный крем без ланолина, который поддерживает гидратацию кожи.
Сообщения о применении кортикостероидов для лечения раздражения кожи и зуда противоречивы. Авторы не обнаружили эффекта с гидрокортизоном. С другой стороны, фумарат мометазона в рандомизированном двойном слепом исследовании с 49 пациентами с раком молочной железы был значительно эффективнее, чем один крем.
Тем не менее использование актуальных кортикостероидов обычно не рекомендуется из-за побочных эффектов, таких как суперинфекции или атрофия кожи. Кортикостероиды также могут ингибировать локальный синтез липидов, нарушая барьерную функцию.
Из-за большого количества препаратов и частично противоречивого влияния терапии на различные кожные реакции, существует большое разнообразие концепций ухода. Поэтому настоятельно рекомендуется междисциплинарное сотрудничество фармацевтов и радиоонкологов в интересах пациента.
Насчет ожогов после лучевой терапии должна производится консультация с врачом
Каждый пациент с лучевой терапией получит точную информацию от лечащего радиоонколога о целях, типе и продолжительности лечения, поведении после периода облучения и возможных побочных эффектах. Все пациенты должны быть проинформированы о том, как лучше всего ухаживать за своей кожей в месте входа и выхода излучения.
Меры профилактики
Основываясь на современных знаниях и опыте, риск дерматита из-за тщательного мытья и нанесения крема вместе с безопасными для кожи методами облучения значительно снизился. pHкожи сохраняется стабильным при умеренном мытье. Не следует недооценивать психологический фактор для пациентов.
Только в том случае, если пациенты не соблюдают просьбу о кратковременном, тщательном мытье или принятии душа, следует рассмотреть возможность краткосрочного запрета на мытье. В противном случае это может привести к отечности кожи и, следовательно, к увеличению пролиферации, что вызывает усиление кожной реакции.
Врачи рекомендуют осторожно мыть руки или принимать душ теплой водой или слабым мылом и водой. Не тереть кожу при этом. Мягкое мыло сбалансировано по pH, не содержит отдушек и не ланолина.
Личная гигиена должна соблюдаться. Пациенты с облучением головы могут использовать мягкий шампунь примерно 1 раз в неделю.
В одном исследовании было разрешено три душа в неделю. Такая частота предотвращает химическое раздражение от потоотделения или механическое раздражение кожи от пудры. Авторы подтверждают, что присыпка высыхает на коже и возникают трещины, так что возможны суперинфекции.
Если разрушается базальный клеточный слой, незавершенные процессы заживления могут привести к функциональным нарушениям, рубцам или атрофии. Увлажняющий уход за кожей поддерживает нормальную проницаемость кожи, тем самым способствуя процессам заживления.
Источник
При контактном воздействии радиоактивных волн на кожу возникают ее повреждения. Лечение ожогов после лучевой терапии довольно часто применяется, поскольку этот побочный эффект не является редкостью. Это не только создает дискомфорт и болевые ощущения, но и опасно присоединением вторичной инфекции с развитием воспалительного процесса.
Лучевые изменения кожи неизбежны при длительной терапии и требуют ухода для предупреждения инфицирования.
Почему возникает?
Ожоги после лучевой терапии имеют отличия от обычных солнечных воздействий на кожу. Причина их развития заключается в длительном использовании радиоактивных лучей извне. Контактный метод лечения применяется не только при раке кожи, но и при опухолях внутренних органов. При этом лучи проходят через покровы, подкожную клетчатку и все другие структуры, отделяющие его от злокачественного очага. В результате возникает влияние не только на атипичные клетки, но и нормальные.
Ожоговые осложнения возникают при использовании гамма-излучения, рентгеновских и нейтронных лучей. Проходя через кожу больного, они уничтожают ткани, с которыми контактируют. Это проявляется развитием затяжного воспалительного процесса. Альфа-излучение безопасны для кожных покровов, они могут повредить только слизистые оболочки. Бета-лучи способны углубиться до 2 см в кожу и пагубно воздействовать на здоровые клетки.
Вернуться к оглавлению
Первая помощь
Если на месте облучения больной обнаружил покраснения или жжения необходимо обратиться к специалисту, так как ожоги могут проявится не сразу.
Важно уметь связать между собой лучевую терапию и изменения на коже, поскольку ожоги возникают не сразу после процедуры лечения, а спустя некоторое время. Также поражения на покровах концентрируются не в одном месте, а разных, что необходимо дифференцировать с другими кожными заболеваниями. Если пациент обнаружил покраснение, жжение, язвенные изменения, эрозии в области воздействия луча, он должен сразу обратиться в больницу.
Пораженную кожу необходимо защитить от воздействий внешней среды. Все процедуры нужно проводить в стерильных перчатках, чтобы не занести инфекцию в место ожога. Используя чистый или стерильный материал для перевязки, все измененные поверхности изолируют от внешних раздражителей. После накладывания повязок, необходимо доставить больного к врачу для дальнейшей обработки ожоговых ран.
Вернуться к оглавлению
Лечение ожогов
Традиционное
Первая степень ожогового осложнения после химиотерапии, когда возникает лишь покраснение кожи, лечится нанесением на место изменения мазей с регенеративными способностями. Используют «Бепантен» и «Пантенол». Такие больные могут лечиться дома с периодическим осмотром врача. Ожоги после лучевой терапии 2 ст. характеризуются развитием волдырей, заполненных прозрачной жидкостью. Эти образования нельзя пробивать. Врач должен промыть измененные покровы перекисью водорода и наложить линименты с антибактериальными способностями «Левомеколь», «Левосин» или «Нетран». Это способствует уничтожению патогенных возбудителей внутри ран и очищению их для регенерации.
Хлоргексидин используют для протирания кожи, в качестве антисептика, после чего наносят антибактериальную мазь.
Лучевой ожог 3 и 4 стадии, когда возникают глубокие повреждения и некроз тканей, требует стерильных условий и постоянного пребывания в стационаре, отдельном боксовом помещении. Ежедневно поврежденную кожу промывают раствором «Хлоргексидина», наносят антибактериальную мазь. Внутривенно капельно вводят раствор глюкозы, физиологическую жидкость или «Реополиглюкин» для восстановления водного баланса. При сильном болевом синдроме назначают «Кеторолак» или «Анальгин».
Если нет результата от консервативного лечения, решается вопрос о хирургической коррекции.
Вернуться к оглавлению
Народное лечение
С помощью домашних рецептов можно лечить 1 и 2 стадию ожогов. Для этого применяются такие средства:
- Облепиховое масло. Наносят на измененные покровы и закрывают стерильным перевязочным материалом. Смена повязки должна быть не реже, чем через 3 часа.
- Картофель. Необходимо нарезать кружками и накладывать на покраснения. Это снизит риск развития волдырей.
- Мазь из прополиса и оливкового масла. В пропорции 20 и 80 г нужно варить на водяной бани до создания консистенции мази и наносить на пораженные участки.
- Пчелиный мед. Наносить в подогретом виде на ожоги несколько раз в день. Мед успокаивает кожу и уничтожает инфекцию.
- Пчелиный воск и растительное масло. Смешать и наложить на ожоги. Эта смесь быстро обезболивает и уменьшает воспаление.
Вернуться к оглавлению
Профилактика
Уменьшить последствия от процедуры можно при помощи воды, промывая место облучения и тем самым увлажняя его.
Лучевая терапия всегда несет в себе повреждения для здоровых тканей. Полностью предупредить возникновение ожогов при контактном воздействии лучей практически невозможно. Но если придерживаться нескольких правил, можно снизить риск их развития. После каждого сеанса лучевой терапии важно придерживаться гигиенических правил мест влияния лучей. Нужно промывать большим количеством проточной воды, что способствует увлажнению и предупреждает закупорку пор.
Вечером перед сном, когда кожа успокоится, нужно наносить мази с регенерирующими способностями «Бепантен», «Пантенол». Эти средства стимулируют восстановление кожи, предотвращают развитие воспалительных процессов и владеют седативным эффектом. Если присутствуют покраснения, волдыри, дискомфорт или боли, нужно сразу обращаться к врачу.
Источник
Излучения трех типов вызывают лучевые ожоги – солнечное ультрафиолетовое, ионизирующее (альфа, бета и нейтронное) и электромагнитное – фотонное (бета и рентгеновские лучи). Это местное воздействие на ткани. Лучевые (радиационные) ожоги – не самые распространенные травматические поражения тканей организма. Их особенность в том, что они протекают очень тяжело и трудно поддаются лечению. В некоторых случаях невозможно прогнозировать выздоровление.
Воздействие лучей на кожу
Длительное интенсивное воздействие солнечных лучей провоцирует воспалительное повреждение поверхностных слоев кожи. Уже через несколько часов появляются ярко выраженные симптомы. Ультрафиолетовое радиационное излучение вызывает ожоги кожи в летнее время при длительном пребывании под открытым солнцем. Чрезмерное воздействие лучей в условиях солярия может повредить кожу в любое время года. Такие ожоги быстро и успешно лечатся.
Проникающая способность альфа-частиц, провоцирующих появление ожогов, небольшая. Они поражают верхние слои кожи и слизистых. Бета-лучи воздействуют немного интенсивнее. Очень глубоко проникают такие лучи:
-
рентгеновские; - нейтронные;
- гамма.
Альфа-лучи не проникают через здоровую кожу, они опасны для слизистых глаз, вызывают ожоги наружного слоя кожи подобно солнечной радиации. Попав в организм с воздухом, могут поразить слизистые дыхательных путей, в том числе гортань. Бета-излучение проникает на открытых участках в ткани на глубину до 2 см. Поэтому поражается кожа и нижерасположенные ткани.
Проникающая способность рентгеновских, нейтронных и гамма-лучей очень высокая. Они повреждают все органы и ткани. От них трудно защититься. Причиной появления этого вида травм от ионизирующей радиации и фотонного излучения являются:
- применение ядерного оружия в ходе военных действий;
- техногенные аварии и катастрофы на предприятиях, использующих атомную энергию, перерабатывающих и транспортирующих радиоактивные материалы, ядерных исследовательских установках;
- использование медицинских аппаратов для обследования и лучевой терапии;
- получение местного облучения от радиоактивных осадков вследствие звездных взрывов и солнечных вспышек.
Небольшие дозы радиации на исправной аппаратуре применяют в медицинских учреждениях без ущерба для здоровья больного. В настоящее время очень действенным является локальное лечение онкологических заболеваний излучением. Его дозы могут быть значительными.
Облучение действует не только на клетки опухоли, но и на здоровые ткани, расположенные рядом. Оно повреждает их. Ожоги после лучевой терапии появляются через время, до их визуализации могут пройти месяцы. Часто они развиваются тяжело, с осложнениями, в частности:
-
облучение молочных желез или органов грудной клетки вызывает повреждение легких. На месте поражения формируется рубец; - применение радиотерапии для лечения опухолей органов малого таза провоцирует заболевание сигмовидной кишки – лучевой сигмоидит, который развивается по типу ишемического или язвенного колита.
Воздействие ионизирующего и фотонного излучения зависит от дозы, интенсивности и глубины проникновения. Для таких ожогов характерно медленное развитие и восстановление тканей. Если поражено до 10% от всей поверхности тела, это – ожог, если больше – ожоговая болезнь.
к содержанию ↑
Проявления и возможные последствия
В развитии радиационных ожогов выделяют 4 степени тяжести, которые определяют площадь и глубина поражения тканей:
-
Степень первичной гиперемии, латентное течение 2 недели и более после облучения, далее проявляется покраснением, небольшой отечностью, зудом, шелушением, пигментированием и облысением кожи в зоне воздействия. Наиболее легкое развитие поражения без тяжелых последствий и сложного лечения. - Средняя тяжесть поражения протекает скрыто до 14 дней и меньше, затем появляется выраженная гиперемия, отечность облученного участка, волдыри на покрасневшей коже, жжение, болезненные ощущения. Общее состояние больного ухудшается.
- Тяжелая степень развития ожога, признаки которой появляются не позже 6 дня после воздействия радиации. Может быть повреждена не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка с признаками глубокой отечности, большими волдырями, эрозиями, незаживающими язвами и некротизацией тканей. Выражена интоксикация.
- Очень тяжелая степень поражения без скрытого периода, симптомы появляются после действия излучений. При этом повреждена язвами и глубоким отмиранием тканей не только кожа, но и мышцы, кости, сухожилия, нервные окончания, снижена чувствительность.
При тяжелом течении ожогов повышается температура, воспаляются прилегающие к зоне поражения лимфоузлы, в анализе крови выявляют лейкоцитоз. Во 2 степени тяжести волдыри могут вскрыться, подсохнуть и произойдет заживление без рубцов. Лучевые ожоги 3 степени необходимо лечить.
Учтите! С очень тяжелыми повреждениями направляют только в специализированные клиники или центры. У больных выражена интоксикация организма, возможно развитие негативных последствий. Лечение трудное и длительное.
Существуют факторы риска развития негативных последствий после радиационных ожогов:
-
3, 4 степени тяжести поражения. - Площадь поражения не менее 30%.
- Некачественное лечение.
- Сахарный диабет.
- Детский и пожилой возраст.
- Повышенная чувствительность к антибактериальным лекарствам, необходимым для лечения.
- Устойчивость микроорганизмов, которые инфицировали ожоговую рану, к препаратам антибактериального действия.
- Отторжение трансплантированной кожи.
Наличие хотя бы одного фактора может спровоцировать развитие основных осложнений:
- инфицирование ожоговой раны;
- кровотечение.
Для предотвращения столбняка необходимо введение противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем возможно возникновение трофических язв и развитие рака кожи на месте заживленного ожога.
к содержанию ↑
Как помочь пострадавшему?
Первая помощь при лучевых ожогах заключается в недопущении инфицирования раневой поверхности. Для этого больного увозят из зоны радиационного облучения. Не прикасаются руками к ожоговой поверхности. Важно обеспечить стерильность рук и перевязочного материала. Это предотвратит проникновение инфекции и осложнения, связанные с этим. Чистыми руками накладывают салфетки, марлю или бинт на рану и быстро доставляют больного в специализированное медицинское учреждение.
Прогноз на выздоровление благоприятный при наличии 1 и 2 степени тяжести ожогов. Менее оптимистичные прогнозы при поражениях 3 и 4 степени. Многое зависит от своевременности начатого лечения и его качества, возраста больного, его состояния здоровья.
Выбор лечения также зависит от степени поражения:
- Лучевые ожоги 1 степени тяжести можно лечить самостоятельно. Врач порекомендует нанести на пораженный участок:
- мазь или крем Бепантен;
- мазь, крем или спрей Пантенол.
- Лечение лучевых ожогов 2 степени тяжести состоит в том, что специалист обрабатывает вскрытые волдыри и рану раствором 3% Перекиси водорода или Фурацилина. На ожог накладывают стерильную салфетку с антибактериальной мазью:
-
Левомеколь; - Нетран;
- Левосин.
Больному в этом случае прописывают покой, запрещают пребывание на солнце. Также при необходимости назначают обезболивающие лекарства и противостолбнячную сыворотку.
-
- Тяжелые лучевые ожоги промывают антисептическими растворами Перекиси водорода или Хлоргексидина. Применяют также:
- антибиотики широкого спектра действия (Амоксициллин, Цефотаксим),
- сильные обезболивающие лекарства (Анальгин, Димедрол, Кеторолак);
- инфузионную терапию (раствор хлорида натрия и глюкозы, плазма крови);
- стероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон);
- препараты для улучшения работы сердца и дыхательной системы (Кардио Актив).
При глубоких обширных ожогах врач может принять решение об оперативном лечении. Он удаляет некротические ткани. В дальнейшем проводят пересадку кожи, взятую из другого участка.
Легкие ожоги – 1 и 2 степени лечат простыми средствами народной медицины. Для этого можно использовать такие средства:
-
Для снятия воспаления, боли и быстрого восстановления тканей стерильную салфетку, с нанесенным на нее облепиховым маслом, накладывают на ожог, меняют через 3 часа. Необходимо учитывать возможную повышенную чувствительность к средству. - Приложенный на салфетке тертый или дольками картофель предотвратит появление пузырей. Надо менять довольно часто.
- Так же действует мед, нанесенный на лучевые ожоги. Кроме того он – отличный антисептик.
- Смесь 1 ст. ложки пчелиного воска и 3 ст. ложек растительного масла наносят 4 раза за день на ожог для снятия боли и воспаления.
- 80 г оливкового масла и 20 г измельченного прополиса помещают на водяную баню до полного растворения прополиса, процеживают. Охлажденную мазь наносят на салфетку и прикладывают к пораженному месту. Она обладает бактерицидным, обезболивающим и заживляющим действием. Возможны аллергические реакции при непереносимости продуктов пчеловодства.
Лечить тяжелые ожоги 3 и 4 степени можно только в условиях медицинского учреждения, где квалифицированные специалисты смогут оказать необходимую помощь и предотвратить тяжелые осложнения, которые могут стоить здоровья и даже жизни пациента. В случае своевременного и правильного лечения такие травмы имеют, как правило, благоприятный исход.
Об авторе
Редактор проекта DoloyPsoriaz.ru
Полезная статья?
Загрузка…
Источник