Как разработать кисть после ожога
Кисть играет исключительно важную роль во всех трудовых процессах. Нарушение функции кисти или ее утрата приводит к потере трудоспособности, большому материальному ущербу и психическим расстройствам. В структуре травматизма удельный вес термической травмы кисти довольно значителен, он составляет от 10 до 22,2% [Орлик В. А., 1952; Михайлова М. И., 1972; Хаавель А. А., 1978]. При ожогах опорно-двигательного аппарата деформации кисти наблюдаются в 32 — 40% случаев [Парин Б. В., 1946; Ахундов А. А., 1963] и занимают первое место как по частоте, так и по значимости.
В результате термической травмы кисти до 20% пострадавших становятся полностью или частично нетрудоспособными. При современном лечении ожогов кисти часто не удается избежать развития Рубцовых деформаций, которые наблюдаются в 15 — 80% [Казанцева Н. Д., 1964; Повстяной Н. Е., 1973]. Даже при условии превентивного восстановления кожных покровов в 35 — 40% случаев образуются рубцовые деформации кисти, требующие восстановительно-реконструктивного лечения [Колесников И. С, Арьев Т. Я., 1960].
Также при поверхностном ожоге кисти может развиться контрактура, связанная с ростом толстых келоидных рубцов, поражением поверхностно-расположенных пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и сухожилий.
При глубоких ожогах возникают неблагоприятные условия, усугубляющие развитие отека, фиброза и инфекции. Все это в сочетании с длительным обездвиживанием приводит к ретракции, сморщиванию, рубцовому перерождению окружающих суставы мягких тканей, а также сухожилий, связок и капсулы суставов.
Сложный симптомокомплекс поражения кисти обусловил появление множества классификаций ее деформаций. Наибольшее распространение получила классификация Б. В. Парина (1944). Согласно этой классификации различают контрактуры: а) по расположению рубцов — тыльные, ладонные, циркулярные, межпальцевые; б) по функциональ-_ ному признаку — сгибательные, разгибательные, приводящие; в) по анатомическому признаку — контрактуры лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, межфаланговых суставов и комбинированные.
Эта классификация не включает все послеожоговые деформации кисти, поскольку существует целый ряд еще других самостоятельных форм: сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры I пальца, кисти-культи. Все это может быть также в сочетании с синдактилиями разной степени, с изъязвляющимися и келоидными рубцами. Тяжесть и характер контрактуры кисти во многом зависят от того, есть ли первичное или вторичное поражение связочного или костно-суставного аппарата.
В зависимости от того, какие ткани и факторы участвуют в ограничении движений кисти и лучезапястного сустава, различают следующие контрактуры: а) кожно-рубцовые, возникающие при рубцовом изменении кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции; б) миогенные, образующиеся при рубцовом перерождении или вторичном укорочении мышц; в) сухожильные, развивающиеся вследствие полного повреждения или сращения сухожилий с окружающими тканями, а также при их вторичном укорочении; г) нейрогенные, возникающие при повреждении нервов; д) артрогенные, образующиеся вследствие первичного поражения суставов или сморщивания их капсулы, вторичного укорочения связок, оссификации параартикулярных тканей; е) костно-суставные, развивающиеся при первичном поражении костей или вторично в результате изменений окружающих тканей.
Кроме того, принято различать 4 степени выраженности контрактур по Б. В. Ларину:
I степень — рубцовые контрактуры кисти с незначительным ограничением движений в пястно-фаланговых, межфаланговых или лучезапястном суставах. Трудоспособность сохранена полностью.
II степень — ограничение движений до 50° в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, до 30 — 40° — в лучезапястном суставе. Функция кисти нарушена, захват мелких предметов и выполнение сложных рабочих движений невозможны. Трудоспособность ограничена. Показана операция.
III степень — значительное ограничение (менее 60°) движений в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах, которые находятся в положении ладонного сгибания или тыльного разгибания; ограничение движений (менее 50°) в лучезапястном суставе. Функция кисти резко нарушена. Больные нетрудоспособны.
IV степень — обширные рубцы, спаянные с подлежащими тканями, полная потеря трудоспособности, невозможность самообслуживания.
Все эти осложнения можно значительно уменьшить, если осуществить ряд профилактических мероприятий. Раннее (не позже 1 мес после травмы) восстановление кожного покрова в области кисти и лучезапястного сустава — первое и необходимое условие профилактики контрактур. Для этого наиболее эффективна ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной на 1—2 сут аутодермопластикой трансплантатами толщиной 0,5 — 0,6 мм. Если по каким-либо причинам раннее иссечение некротических тканей невозможно, то для ускорения подготовки ожоговых ран к пластике необходимо провести этапные механические, химические или ферментативные некрэктомии с таким расчетом, чтобы подготовить рану к пластике в течение 2 нед после ожога. Следует учитывать, что контрактуры кисти можно предупредить только в период до появления гранулирующих ран.
Пересадка кожи на грануляции, появившиеся после спонтанного отторжения ожогового струпа, практически не препятствует формированию контрактуры.
При глубоких обширных ожогах восстановление кожного покрова пластикой гранулирующих ран следует в первую очередь осуществлять в области кистей, лучезапястных суставов, затем предплечий, плеч. При этом в области кисти, лучезапястного сустава проводят контурное закрытие ран кожными трансплантатами толщиной 0,5 мм. Кожу, не закрывающую полностью раневой дефект, укладывают в поперечном направлении в первую очередь в области пястно-фаланговых суставов и межпальцевых промежутков. На пальцах раневые дефекты закрывают единым кожным трансплантатом для каждого из них в отдельности.
При ожогах кисти IV степени может потребоваться итальянская пластика кожно-подкожным лоскутом, выкроенным в области живота, поясницы, противоположном предплечье, плече, соседнем непораженном пальце или других местах в зависимости от локализации и распространенности ожога. Кожная пластика кистей и верхних конечностей, проведенная в ранние сроки, позволяет больному перейти на самообслуживание и улучшает его самочувствие.
Длительная бездеятельность или ограничение физической активности ведут к ослаблению питания мышц, а в дальнейшем к их атрофии, дегенерации и ретракции. Расстройства венозного и лимфатического оттока, особенно при ожогах II и ША степени, возникающие в недеятельной кисти, вызывают ее инфильтрирование серозно-фибринозной жидкостью, из которой формируются межмышечные и внутрисуставные* спайки. Поэтому на весь период лечения ожоговой болезни кисти следует устанавливать в среднефизиологическом положении.
Различают 3 основные системы движений кисти (I пальца, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, трехфаланговых пальцев), позволяющих выполнять 6 основных захватов (крючковый, цилиндрический, шаровой, межпальцевой, щипковый, плоскостной). Сгибательная способность пальцев кисти и лучезапястного сустава представлена на рис. 159.
Рис. 159. Способы определения сгибания и разгибания в суставах кисти.
В зависимости от локализации ожога различают определенные виды контрактур. Так, при ожогах тыльной поверхности образуются разгибательные контрактуры в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах; причем первые межфаланговые суставы имеют тенденцию к сгибанию, вторые — к разгибанию, а I палец — к приведению и разгибанию.
При ожоге ладонной поверхности развиваются сгибательные контрактуры лучезапястного сустава, II —V пальцев, а I палец имеет тенденцию к сгибанию и приведению. Если глубокие ожоги расположены преимущественно по локтевой или лучевой сторонам кисти, лучезапястного сустава, то возможно развитие лучевой или локтевой девиации кисти. Кроме того, при глубоких ожогах дистальной трети кисти и основных фаланг пальцев возникают межпальцевые сращения (синдактилии), сказывающиеся на функции I пальца.
В связи с этим при глубоких ожогах лучезапястному суставу и кисти необходимо придавать положения с умеренной или значительной гиперкоррекцией в сторону, противоположную возникающей контрактуры. Например, при ожогах тыльной поверхности сгибают пястно-фаланговые суставы под углом от 40 до 70°, первые межфаланговые суставы — под углом 130—140°, вторые — под углом 150—160°. Первый палец максимально отводят (60 — 70°) и противопоставляют II («положение кулака»). При ожогах ладонной поверхности пальцы кисти во всех суставах полностью разгибают. Кроме того, I палец отводят к тылу в плоскость пястных костей. При ожогах одной из сторон лучезапястного сустава, придают положение гиперкоррекции или коррекции на 20 — 30° в сторону, противоположную утрате кожных покровов.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Лечение ожогов кисти
Термические ожоги кисти. Лечение ожогов кисти на первом этапе состоит в наложении стерильной давящей повязки и иммобилизации. Повязка накладывается на каждый палец отдельно, чтобы предупреждать приведение их друг к другу.
Иммобилизация осуществляется в функционально выгодном положении. Кончики пальцев по возможности оставляются свободными для контроля за кровообращением.
При любом ожоге II и III степени необходимо ввести антибиотики. Смена повязки рекомендуется только через несколько дней. После выявления демаркационных зон смена повязки облегчается применением раствора перекиси водорода. Гранулирующие поверхности по возможности в наиболее ранний срок покрываются пересаженным эпидермальным лоскутом.
Франк с успехом применил первичное иссечение с последующей пластикой кожи. Первичная эксцизия, проведенная непосредственно после ожога, и пересадка одновременно с ней эпидермального лоскута дают более хорошие, чем вторичная пластика, результаты потому, что пересадка кожи на гранулирующие поверхности в большинстве случаев заканчивается рубцовым сморщиванием ее.
Сморщивание приводит к тяжелым деформациям особенно в тех случаях, если дефекты не были закрыты кожей и гранулирующие поверхности оставлялись открытыми. Такой случай показан на рисунке. Рубцовая контрактура кисти молодого рабочего, возникшая после ожога бензином. На рисунке показан другой случай.
Рубцевание кожи тыла кисти после ожога, осложненное разгибательной контрактурой.
Лечение без пересадки кожи
Ожоги кисти, вызванные электрическим током
Ожоги от электрического тока возникают при напряжении его свыше 500 вольт, главным образом на производстве (электромонтеры, управляющие машинами и т. д.). По выражению Циммера: «Амперы – убивают, вольты — обжигают». Итак, ожоги возникают под влиянием тока большого напряжения, а соприкосновение со слабым промышленным током вызывает электротравму.
Электрический ток имеет точку проникновения на кисти (место соприкосновения с проводом) и точку выхода – место соприкосновения тела с «землей». Под влиянием электрического тока в мышцах наступают тетанические сокращения, что препятствует освобождению пострадавшего из-под действия тока. Человек, оказывающий первую помощь по выведению пострадавшего из-под действия электрического тока, должен действовать чрезвычайно осторожно, чтобы самому не пострадать от удара током.
В точке проникновения и выхода электрического тока образуются сухие белые корочки. Глубина раны всегда значительно большая, чем наружный ее вид. Ожоги, вызванные горячими предметами, как правило, не проникают глубже апоневроза, в то время как ожоги от электрического тока разрушают и глубжележащие ткани, сухожилия, нервы и кости.
В лечении электрических ожогов есть сторонники первичного иссечения ожогов. Однако так как определение глубины ожога от электрического тока непосредственно после травмы не представляется возможным, то вначале, как правило, применяется консервативное лечение. Кисть иммобилизуется, проводится профилактика инфекции введением антибиотиков, а затем нужно ждать появления демаркационной зоны между здоровыми и некротизированными тканями.
После наступления демаркации некротизированные ткани удаляются, а дефект покрывается кожным трансплантатом. Наложение на ожоги повязок с различными мазями непосредственно после травмы противопоказано. Рана покрывается стерильной сухой защитной повязкой. Частая смена повязки вредна. Нарушения функции кисти, вызванные ожогами, очень часто устраняются только после вторичных восстановительных операций.
Радиационные ожоги кисти
Острые ожоги обычно наступают под влиянием большой дозы лучей на кисти врачей или больных. Легкие случаи проявляются в виде непродолжительной эритемы и припухлости. При более значительных ожогах наступает отек и появляются пузыри. В недавнем прошлом Хемпелъманн опубликовал случай рентгенового ожога с летальным исходом. Лечение острых ожогов заключается в даче болеутоляющих средств и наложении повязки с ланолиновой мазью.
Хронический радиодерматит характеризуется атрофией кожи, телеангиэктазиями и кератозом кожи. Так как на почве данного страдания может везникать рак кожи (мы наблюдали три таких случая после облучения кожи в связи с волчанкой и экземой), лечение хронического радиодерматита заключается в иссечении патологически измененной кожи и покрытии дефекта пересадкой дерматсмпого лоскута. Особенно опасны облучения кистей у детей, так как это может привести к нарушению роста костей. Это не только гипотеза.
Доказательством является случай Даланда; гемангиома основания большого пальца у одной девочки подверглась терапии радиевыми лучами, вследствие которой рост пальца остановился на уровне половины нормальной его длины.
Ожог кисти, вызванный гидрофторной кислотой
Это едкое вещество, применяемое в промышленности, обладает чрезвычайно сильной пенетрирующей способностью. Кислота может проникать через здоровый эпидермис. Такие ожоги следует срочно промывать теплым раствором бикарбоната натрия и после обезболивания пропитать мягкие ткани 10%-ным раствором глюконата кальция. Под влиянием последнего флюориды в тканях подвергаются преципитации и выпадают в виде нерастворимого флюорида кальцин (Дейл).
Концентрированные едкие вещества (соляная, серная, азотная, карболовая и трихлоруксусная кислоты), применяемые в промышленности, часто вызывают ожоги кисти. Последствия таких ожогов показаны на рисунке.
а – ожог ладони у 6-месячного ребенка привел к контрактуре большого пальца
б – гангрена безымянного пальца, вызнанная карболовой кислотой
в-г – гангрена пальцев у 40-летнего мужчины после отравления сероуглеродом
– Также рекомендуем “Лечение отморожений кисти”
Оглавление темы “Повреждения кисти”:
- Лечение болей после ампутации кисти
- Как снять кольцо с пальца при его сдавлении?
- Отрыв пальца кисти – причины, лечение
- Повреждения кисти вальцовкой отжимочной и стиральной машин
- Лечение повреждения кисти укусом человека
- Лечение повреждений кисти смазочными маслами и жирами
- Лечение инородных тел кисти
- Лечение ожогов кисти
- Лечение отморожения кисти
- Хронический отек тыла кисти после травмы – причины, лечение
Источник
Задачей лечебной физкультуры при реабилитации обожженной кисти, помимо общего воздействия на организм и укрепления мышц всей верхней конечности, является восстановление функции этого важного органа. Характер упражнений зависит от вида контрактуры кисти, степени нарушения глубоких ее структур, времени, прошедшего после ожога или восстановительной операции. Общим положением лечебной физкультуры являются безболезненные медленные движения в суставах кисти с возможно большей амплитудой: сгибание и разгибание пальцев, противопоставление, разведение и приведение, упражнения с различными предметами для укрепления мышц. Наряду с силовыми упражнениями проводят ряд упражнений, направленных на восстановление тонких движений кисти.
В этом плане полезно развитие координации движений пальцев (складывание спичек, мозаики, плетение косичек из бинта и др.). Необходимо возможно быстрее восстановить бытовые навыки работы кистью (одевание, прием пищи больной рукой, письмо, шитье и т. д.). В промежутках между занятиями кисти необходимо придать положение, фиксирующее достигнутые результаты. Например, после хирургической коррекции разгибательной контрактуры и подвывихов в пястно-фаланговых суставах после сеансов лечебной физкультуры, особенно на ночь, кисть следует фиксировать согнутой в кулак и, наоборот, при сгибательных контрактурах шинировать пальцы в выпрямленном положении. Кроме активных, надо применять и пассивные движения, интенсивность которых будет постепенно возрастать.
Форсированные движения, стремление к насильственной редрессации приносят вред, так как при этом возникают надрывы мягких тканей, вызывающие новую вспышку рубцевания. Движения до операции должны быть в основном активные. После операций на кисти, заканчивающихся свободной пересадкой кожи, активные и пассивные движения могут быть начаты через 3 — 4 дня. При сложных вмешательствах на сухожилиях, суставах, костях сроки и характер лечебной физкультуры решаются индивидуально после консультации с оперировавшим хирургом. При всех обстоятельствах надо следить за тем, чтобы фиксировались те суставы, которые в этом абсолютно нуждаются. При использовании современных сложных шин, дистракционных аппаратов необходим тесный контакт между хирургом и специалистом по лечебной физкультуре.
Ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Широкая капсула плечевого сустава легко поддается сморщиванию, а сила тяжести руки способствует ее приведению к туловищу. Нередко это сочетается со стабильной контрактурой в локтевом, а также в лучезапястном суставах. Поэтому с первых дней после ожога плечу придают максимально отведенное положение. В области плечевого сустава могут развиваться миогеиные контрактуры.
Помимо оперативного лечения таких поражений, необходимы систематические физические упражнения, особенно в тех случаях, когда операция коррекции контрактур завершается свободной аутодермопластикой. В таких случаях в период между занятиями лечебной физкультурой полезно применение шин и различных приспособлений, отводящих плечо и фиксирующих локтевой сустав в положении разгибания. Нужно следить, чтобы во время упражнений рука не двигалась вместе с лопаткой, поскольку это уменьшает амплитуду движений именно в плечевом суставе. Занятия, связанные с движениями в оперированной области, начинают через 7 — 8 дней по мере того, как будут приживать трансплантаты и исчезать напряжение тканей, перемещенных при пластике лоскутов. После снятия швов объем движений следует максимально наращивать.
Ожоги нижних конечностей и их последствия вынуждают больных к более длительному пребыванию в постели и надолго выключают главную функцию ног — ходьбу. Как последствия ожога в тазобедренных суставах чаще наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры, носящие в основном дерматогенный характер. В коленных суставах быстро формируются сгибательные контрактуры, которые нередко переходят в миогенные.
При длительном их существовании у детей с ростом организма могут наступать ретракция мышц, сухожилий, укорочение нервно-сосудистого пучка. Даже легкая сгибательная контрактура коленного сустава может вызывать серьезные затруднения при ходьбе вследствие нарушения опороспособности стопы. Изменения в голеностопных суставах могут возникнуть и без наличия ожога в этой области в тех случаях, когда больной длительно находится в постели.
При положении его на животе стопы вынужденно находятся в состоянии подошвенного сгибания. При длительном положении больного на спине стопы отвисают. Длительное горизонтальное неподвижное положение ног при ожогах вызывает нарушение кровообращения. Тонус сосудов понижается, опускание ног вызывает прилив крови, отек и боли. Гранулирующие раны начинают кровоточить, ухудшается приживление трансплантатов. Поэтому в таких случаях необходимы фиксация стоп под прямым углом к оси голени и активные занятия лечебной гимнастикой.
Более легкому переходу к ходьбе способствуют физические упражнения, сначала в постели (смена положения ног, их поднимание, разведение, сгибание и разгибание в суставах), затем начинается тренировка в опускании конечностей, укреплении мышечного аппарата стопы. В промежутке между физическими упражнениями ногам следует придавать правильное положение, используя гипсовые лонгеты, пластмассовые шины, валики, различного рода подкладки и другие фиксирующие устройства. При применении дистракционных аппаратов типа Илизарова или Волкова—Оганесяна больные после корригирующих операций на суставах могут начать ходить значительно раньше, но свободные от конструкций суставы также подлежат воздействию лечебной физкультуры. Надо следить за правильностью ходьбы на костылях, с самого начала корректировать правильную постановку стопы, вынос ноги и т. д.
При ожогах лица в стадии их заживления или после пластических операций также необходим ряд физических упражнений для мимических мышц, особенно для пораженных век и ротовой щели (частые моргания, открывание и закрывание рта, оскаливание зубов, выдвижение нижней челюсти). При развитии микростомии показано насильственное растяжение ротовой щели.
При ожогах шеи необходимы движения, способствующие растяжению рубцов, увеличению степени запрокидывания головы, сохранению подвижности шейного отдела позвоночника. В периоды между занятиями шее придают положение максимального разгибания с помощью шин. Больному в период заживления ожога на шее не следует спать на подушке, голова его должна быть запрокинута, что достигается положением в постели на коротком матрасе.
Для оценки эффективности результатов лечебной физкультуры и контроля за восстановлением функции различных органов и систем организма важно наблюдать за деятельностью сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, электрокардиография), периодически проводить спирометрию, динамометрию кисти, измерять амплитуду движений в суставах.
Конечным итогом реабилитации является социальная ориентация, связанная с трудоустройством, материально-бытовым обеспечением, возвращением в трудовой коллектив.
Наибольшее значение для практики восстановительного лечения имеет физиологическая, функциональная трудовая терапия — лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций [Yearkel М., 1979]. При подборе трудовых навыков ориентируются на имеющийся у больного функциональный дефект и общую клиническую картину болезни. Трудовые процессы назначают с учетом профессии больного (подбирают знакомый вид работы) и возраста (например, дети занимаются различными играми, лепкой, рисованием, склеиванием).
Возможность выполнения трудовых заданий облегчается, помимо выбора трудовых операций, также регулировкой веса различных инструментов, применением приспособлений, фиксирующих или удерживающих руку во время работы при снижении мышечной силы, различных стабилизирующих устройств. Условия для выполнения различных видов трудовых операций больными с нарушениями объема и правильной формы пальцевого захвата обеспечиваются также подбором формы и размера рукоятки инструмента соответственно характеру дефекта кисти, использованием различных насадок на инструмент и приспособлений, фиксирующих их к кисти во время работы.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник