Как проводят операции на ожоги
Лечение ожоговых раны. Тактика
Совершенствование методов лечения ожоговых ран и использование антибактериального покрытия резко снизили частоту летального сепсиса. Прежняя методика лечения, допускающая отделение струпа путем лизиса бактериальными энзимами, уступила место закрытию раны посредством раннего иссечения и пластики.
В отношении тех ран, которые не требуют кожной пластики, местное применение антибактериальных мазей способствует профилактике инфицирования и поддержанию влажной среды, оптимальной для репаративных процессов. Принятую в настоящее время тактику ведения ожоговых ран можно разделить на три этапа: оценка, лечение и реабилитация.
Сразу после оценки площади и глубины поражения проводят хирургическую обработку, за которой следует второй этап оказания помощи — лечение. Любую рану следует закрыть соответствующими средствами, каждое из которых преследует три цели, первая из которых — защита поврежденного эпителия, вторая — обеспечение герметичности с целью уменьшения потери тепла и воздействия холода, третья — создание ощущения комфорта над причиняющей боль ожоговой поверхностью.
Выбор соответствующего раневого покрытия зависит от особенностей ожога. Ожоги I степени вызывают незначительные деструктивные изменения с минимальной утратой барьерной функции. Такие ожоги не требуют раневого покрытия, и лечение заключается в аппликации мазей, предназначенных для уменьшения боли и поддержания кожи в увлажненном состоянии. Раны от ожогов II степени лечат путем ежедневного наложения повязок с антибактериальными мазями, такими как сульфадиазин серебра. Мазь, после нанесения, покрывают несколькими слоями марли, и неплотно фиксируют повязку эластичным бинтом.
Можно временно использовать биологические или синтетические покрытия, которые отторгаются в процессе эпителизации раны. Такие материалы обеспечивают восстановление кожного покрова без болезненной смены повязок и потерь от испарения, и, кроме того, уменьшают болевые ощущения. Их дополнительное преимущество состоит в том, что они не препятствуют эпителизации, чем отличаются многие антибактериальные средства для местного применения. Синтетические покрытия не обладают антибактериальными свойствами, поэтому процесс заживления необходимо внимательно контролировать.
Для покрытия ожоговых ран среди прочих используют аллотрансплантат (кадаверная кожа), ксенотрансплантат (свиная кожа) и Biobrane (Bertek, Morgantown, WV). Как правило, такие покрытия необходимо накладывать не позднее 24 часов с момента ожога, пока не произошло массивное обсеменение микроорганизмами.
Ожоги II глубокой и III степени не заживут в срок без аутодермопластики. Обожженные ткани представляют собой источник воспалительной реакции и инфекционных процессов, которые могут привести к смерти пострадавшего. Раннее иссечение и кожная пластика сегодня практикуется большинством ожоговых хирургов в ответ на публикации, показывающие положительное воздействие этапных хирургических обработок на выживаемость, кровопотерю и сроки госпитализации.
Хирургические обработки лучше выполнять после наложения кровоостанавливающего жгута или аппликации эпинефрина и тромбина, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. После радикального иссечения некротических тканей рану закрывают кожным аутотрансплантатом или используют другое долговременное покрытие. Идеальным раневым покрытием является собственная кожа пострадавшего.
Раны площадью менее 20-30% поверхности тела обычно можно одномоментно закрыть кожей больного, для забора которой используют пригодный донорский участок.
При таких операциях применяют либо нерасщепленный кожный лоскут, либо сетчатый с перфорацией 2:1 и менее для лучших косметических результатов. При обширных ожогах возможен дефицит неповрежденной донорской кожи, не позволяющий полностью закрыть рану аутопластикой. Доступность трупной кожи изменила вектор современного лечения массивных ожогов. Стандартное лечение заключается в использовании аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 4:1 или более, поверх которых накладывают аллогенную кожу для полного закрытия тех ран, для которых имеются донорские ресурсы. Такой аутологичный трансплантат под аллокожей приживается примерно через три недели, а сам аллотрансплантат отторгается.
Иммунитет у пострадавших с массивными ожогами значительно ослаблен, и преждевременное отторжение аллотрансплантата происходит крайне редко. Участки раны, которые не удается закрыть сетчатым аутолоскутом с широкой перфорацией, укрывают аллогенной кожей в порядке подготовки к аутопластике после готовности донорских участков к повторному забору. В идеале, раны, локализующиеся на участках меньшего косметического значения, закрывают сетчатым трансплантатом с широкой перфорацией для увеличения площади закрытия до использования неперфорированных лоскутов в косметически важных областях, таких как кисти и лицо.
Большинство хирургов выполняют некрэктомию в первые 7 дней после ожога, иногда ежедневно иссекая по 20% поврежденных тканей за одну операцию. Другие проводят радикальное иссечение всего массива некроза за одну процедуру, что бывает непросто у больных с большой поверхностью ожога, развившейся гипотермией или большой кровопотерей. Авторы в своей практике выполняют хирургическую обработку сразу после стабилизации состояния пациента, так как кровопотеря будет минимальной, если состояние пациента позволит провести операцию в первые сутки после травмы. Возможно, это связано с относительным преобладанием в крови сосудосуживающих субстанций, таких как тромбоксан и катехоламины, и истинным отеком тканей, который развивается сразу после травмы. Через два дня рана становится гиперемированной, и кровопотеря во время хирургического вмешательства может стать серьезной проблемой.
При ожогах III степени, которые часто вызваны кипятком, необходимо выполнять раннюю хирургическую обработку. На это следует обратить особое внимание, так как ожоги кипятком очень распространены. Обычно такие повреждения бывают частичной или смешанной (на неполную и полную толщу дермы) глубины, и для их закрытия используют такие материалы, как аллотрансплантат, свиной ксенотрансплантат или Biobrane, выполняющие защитную функцию в процессе заживления раны.
Ожоги II глубокой степени в первые 24-48 часов после травмы можно принять за ожоги III степени, особенно при местном применении антибактериальных средств, которые при контакте с раневым экссудатом образуют псевдоструп. Рандомизированное проспективное сравнительное исследование ранней хирургической обработки и консервативного лечения ожогов кипятком с отсроченной трансплантацией показало, что ранняя обработка увеличивает объем некрэктомии, повышает кровопотерю и удлиняет время операции. При этом разницы в сроках госпитализации или частоте инфицирования выявлено не было.
Потеря использованных донорских трансплантатов происходит по одной или нескольким из следующих причин: скопление жидкости под трансплантатом; сдвигающие воздействия на уже сцепленный с раной трансплантат; нерадикальное иссечение некротических тканей в области раневого ложа. Профилактику бактериального заражения проводят путем периоперационного применения антибиотиков и интраоперационного покрытия трансплантатов антибактериальными средствами для местного применения.
Тщательный гемостаз, подходящий коэффициент перфорации или послеоперационная «прокатка» трансплантата и/или дополнительная фиксация окклюзирующими покрытиями в соответствующих областях, — все это уменьшает скопление жидкости. Подвижность трансплантата ограничивают за счет иммобилизации области дермопластики. Нерадикальное иссечение зоны некроза в области раневого ложа чрезвычайно редко встречается в практике опытных хирургов. Критерии достижения необходимой глубины иссечения — капиллярная кровоточивость, цвет дермы, визуализация жировой клетчатки в ране.
– Вернуться в раздел “травматология”
Оглавление темы “Ожоги”:
- Эпидемиология ожогов. Критерии для госпитализации в ожоговый центр
- Патофизиология ожогов. Механизмы развития
- Степени ожогов. Глубина
- Воспаление при ожогах. Нарушение функций органов
- Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
- Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
- Определение площади ожога. Некрэктомия
- Лечение химических ожогов. Тактика
- Лечение электрических ожогов. Тактика
- Лечение ожоговых раны. Тактика
Источник
Устранить глубокие и обширные дефекты кожи после ожогов можно пластической операцией. Она эффективна там, где бессильны консервативные методы. Вид вмешательства выбирают в соответствии с особенностями проблемы.
Показания и противопоказания к проведению пластики после ожогов
Воздействие высокой температуры или химических веществ приводят к рубцеванию тканей, что нарушает эстетику и работоспособность обожженных участков. В связи с этим показаниями к проведению пластики являются:
- Широкие или втянутые рубцы на коже. Метод исправления дефекта выбирается в зависимости от нюансов проблемы. Это может быть иссечение рубца с ушиванием раны или пересадка кожи.
- Необходимость восстановления областей лица и шеи. Обычно делается методом трансплантации тканей с других участков.
- Реконструкция век, бровей, носа, губ, то есть отдельных составляющих открытой зоны. Здесь тоже нужна пересадка собственной или донорской кожи.
- Устранение контрактур, то есть ограничений подвижности суставов. При выборе способа операции учитываются особенности функционирования участка и глубина пораженных тканей.
Пластика противопоказана при:
- серьезных заболеваниях сердца и сосудов;
- легочных патологиях;
- воспаленной ране;
- общем истощении организма;
- инфекции.
Рекомендуем прочитать об операции заячья губа. Вы узнаете о причинах и симптомах патологии, видах дефекта, методах оперативной коррекции, восстановлении, стоимости исправления дефекта.
А здесь подробнее о пластике уздечки верхней губы.
Виды пластики
Эстетическая хирургия имеет в распоряжении следующие виды операций:
- Свободную пластику. Используется полностью отделенный от донорской зоны кожный лоскут.
- Несвободную пластику. Дефект устраняется прилежащим кожным трансплантатом или участком ткани на питающей ножке. Последнее означает, что пересаживаемый лоскут частично отделен от основания. Его питание осуществляется через нетронутый участок кожи, по которому происходит кровоснабжение.
А) Ожог 3 степени. (B) Выполнялась оперативная хирургия. Для устранения дефекта был взят материал из кожи бедра. (C) Через шесть месяцев после операции. Была выполнена процедура отделения пальцев.
В свою очередь свободная пластика может быть:
- Васкуляризированной, при которой используется кожный лоскут с сосудами. Они соединяются с общей кровеносной системой.
- Неваскуляризированной, когда трансплантируются большие участки кожи. Пересаживаемый материал берут расщепленный, то есть с наружными долями эпидермиса, или послойный (на всю толщину кожи).
По времени пересадки операции бывают:
- первичными, когда закрываются свежие раны;
- вторичными, при которых устраняется сформировавшаяся через несколько месяцев после ожога рубцовая ткань.
Трансплантаты для пересадки кожи после ожога
Материал, который берут для осуществления пластики, различается по толщине:
- до 0,3 мм, состоит из эпидермиса и базального слоя кожи;
- 0,3 — 0,7 мм, в его состав входят ее верхние участки и основная часть дермы, что дает пересаженному лоскуту высокую эластичность;
- 0,8 — 1,1 мм, включает в себя все слои кожи.
Донорские участки располагаются на животе, внутренней стороне бедра, плеча, боковых долей грудной клетки, если кожа на них не повреждена. Возможно использование тканей другого человека, животных или искусственных материалов. Но собственная кожа для пересадки – лучший и самый часто применяемый вариант.
Подготовка к операции
До вмешательства необходимо сдать анализы (общие, кровь на инфекции, биохимию, коагулограмму, ЭКГ, флюорографию), проконсультироваться у анестезиолога. За пару недель до пластики нужно перестать принимать разжижающие кровь лекарства, отказаться от алкоголя и курения. В день операции нельзя есть и пить.
Как делают пластику после ожога
В большинстве случаев операцию проводят под общим наркозом. После того как он подействовал, процесс идет так:
- С помощью прозрачной пленки определяются размер и контуры проблемной зоны. По полученной выкройке наносят границы донорского лоскута на здоровую кожу.
- Скальпелем иссекается участок тканей, который будет пересажен. Аутотрансплантат обрабатывают специальным составом и отправляют в аппарат, который отделяет нужную по толщине часть.
- На донорской поверхности останавливают кровотечение. Для этого рану ушивают или наносят противомикробный заживляющий состав. Сверху накладывают повязку.
- Рубцовую поверхность протирают антисептиком и просушивают. Трансплантат помещают на нужное место. С помощью синтетических нитей его края соединяют с границами раны. Сверху накладывают стерильную повязку.
О том, как проводят пластику после ожога, смотрите в этом видео:
Реабилитация после пластики
Постоперационное восстановление включает в себя:
- перевязки в течение 10 — 14 дней, которые дополняются местным применением глюкокортикостероидов;
- прием антибиотиков и других назначаемых врачом препаратов;
- снятие швов через 10 — 14 дней;
- контроль состояния и процесса приживления трансплантата;
- отказ от алкоголя, курения, посещения бани, бассейна и занятий спортом;
- предохранение раны от попадания воды во время гигиенических процедур;
- ношение компрессионной повязки.
Через 4 — 6 недель можно делать физиопроцедуры, которые ускорят заживление и помогут сформировать малозаметные рубцы. Окончательный результат операции проявится через 6 — 12 месяцев.
Возможные осложнения
После эстетического вмешательства восстановление может идти не так, как следовало бы. Нельзя исключать осложнений:
- кровотечения в области швов;
- попадания в рану инфекции;
- затянувшегося по времени заживления;
- серомы;
- затрудненности движений при пересадке кожи на конечности;
- формирования келоидного рубца;
- нарушения чувствительности прооперированной области;
- отторжения части или всего пересаженного лоскута.
Проблемы могут возникнуть из-за ошибок врача, но чаще это бывает при неверном поведении пациента во время реабилитации.
Рекомендуем прочитать об операции симпатэктомии. Вы узнаете о показаниях к хирургическому вмешательству, вариантах проведения, возможных осложнениях после, стоимости.
А здесь подробнее о пластической хирургии рук.
Стоимость операции
Цена пластики бывает разной в зависимости от сложности. Поэтому она может обойтись и в 20000 р., и в 100000 р. Прежде чем выбирать самую дешевую клинику, необходимо убедиться в достаточной квалификации хирурга.
Не стоит оставлять последствия ожога неизменными, всю жизнь расстраиваясь из-за собственной непривлекательности. Иногда операция – длинный и сложный путь. Но результат того стоит.
Источник
Обязательным элементом лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени) является оперативное лечение. Все применяемые операции можно разделить на две группы:
· Удаление некротизированных тканей;
· Пластические операции, восстанавливающие кожный покров.
К первой группе относятся некротомия и некрэктомия.
Некротомия. Это рассечение ожогового струпа на всю глубину. Применяют в случаях образования плотного циркулярного некроза, сдавливающего ткани и вызывающего нарушение кровообращения. Некротомию производить можно без анестезии. Некротизированные ткани рассекают на всю глубину до появления капель крови. Разрезы проводят в продольном направлении, при этом края его расходятся.
Некрэктомия – операция, направленная на удаление некротизированных тканей, что позволяет в более короткие сроки подготовить ожоговую поверхность к пластике. Некрэктомия может производиться в первые дни после ожога (первичная) или уже при наличии признаков отторжения струпа (вторичная). Удалять омертвевшие ткани можно одномоментно или в несколько этапов. При выполнении одномоментной некрэктомии иссекаются ткани до жизнеспособных. Поэтапная чаще проводится послойно (тангенциально). Для этого некротизированние ткани рассекаются на всю глубину до появления капель крови, а затем снимаются поверхностные слои.
Второй вид операций включает различные виды кожной пластики.
Чаще применяется отсроченная кожная пластика. Она производится после отторжения некротизированных тканей, купирования инфекционного процесса и закрытия дефекта грануляционной тканью. Наиболее оптимальные сроки для выполнения кожной пластики- 2-4 неделя после травмы.
Можно применять свободную и несвободную кожную пластику. Виды кожной пластики будут рассмотрены в специальной лекции. Сейчас следует отметить, что наибольшее распространение при ожогах получила свободная кожная пластика расщепленным лоскутом. Дерматомами производят забор кожи с донорских участков, с помощью специальных перфораторов готовят сетчатые трансплантанты, которыми закрывают раневую поверхность. В качестве донорских участков используется боковая поверхность живота, передне-наружная поверхность бедер. Толщина кожного лоскута 0,4-0,5 мм. Такие лоскуты хорошо приживаются и позволяют закрывать большие по площади поверхности. Благодаря тому, что на донорских участках остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи они хорошо самостоятельно эпителизируются.
Для закрытия ожоговой поверхности можно использовать кожу труппа, животных или искусственную кожу. Следует отметить, что эти методы позволяют осуществить временное закрытие ожоговой поверхности, что позволяет уменьшить плазмопотерю и риск развития инфекционного процесса. Эти трансплантанты через некоторое время отторгаются, поэтому являются временными и дают возможность выиграть время, для подготовки к кожной пластике.
Если используется кожа человека, то это аллодермопластика. В случае пересадки кожи поросят или телят – ксенотрансплантация.
Используются также синтетические материалы гидрон, поликапролактон. Созданы модели искусственной кожи (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль). Она близка по своим функциональным свойствам к коже человека и удобна для применения.
Для ускорения закрытия дефектов кожи можно применять культивированные фибробласты. Из клеток кожи эмбрионов выращивается клеточная культура, которая помещается на ожоговую поверхность. Благодаря отсутствию антигенных свойств они не подвергаются отторжению и стимулируют пролиферацию эпителиоцитов.
В заключении следует отметить, лечение ожогов, особенно обширных и глубоких, представляет трудную задачу. Успех достигается рациональным применением методов общего и местного лечения.
ЛЕКЦИЯ 23
Источник