Как правильно записать диагноз при пневмонии

1. Внебольничная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетяжелого течения.

2. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония правого легкого (4-й сегмент) с распадом.

Тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Лечениевнебольничной пневмонии должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о

правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при

условии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача.

Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пневмонии, критерии которого

приведены выше возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции

(хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыхательной, хроническая сердечная

недостаточность, болезни печёнки почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализация

пациентов по социальным показаниям, в том случае если у врача нет уверенности в соблюдении пациентом

правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображениям.

Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором

антибактериальных препаратов. В большинстве случаев лечение приходится начинать без определения

вида возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с

первых дней установки диагноза. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне больничной

пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, это назначение гентамицина и Ко-тримоксазола

(бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной

палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того,

проводится необоснованно частая смена антибиотиков.

Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как

правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора служат

акролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г

трижды в день, азитромицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитромицин (Фромилид,

«KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки. При подозрении на хламидийную инфекцию эффективны препараты

тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит гемофильная

палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин

0,5 г в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме.

При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями лечение

лучше начинать с пенициллиновых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным

пешшиллинам современная флора в значительной степени резистентна. Наиболее распространен

амоксициллин/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второго поколения

(цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминавшиеся респираторные фторхинолоны (при наличии

грамотрица-тельной флоры).

В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом,

подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в терапевтическом или

пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна

комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения

парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа

базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки,

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально

(эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спирамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в

сутки).

Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клинического эффекта в течение 2-3

суток, что свидетельствует о резистентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и

аллергических.

Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости

добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показателей.

Отменить антибиотик можно при нормализации температуры, уменьшения кашля и количества мокроты, а

также исчезновении объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие

остаточные явления, как усиление легочного рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30

мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии.

Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде случаев он

может достигать двух недель.

Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще иногда применяются во врачебной

практике, не имеют серьезной доказательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде

исследований было показано, что антибактериальная терапия может приводить к снижению витаминной

обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть

оправдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов

улучшается при физиотерапевтических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют

на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноотделяемой мокроте.

Профилактические мероприятиявключают в себя отказ от курения, закаливание, правильное

лечение острой респираторной вирусной инфекции. Что касается применения пневмококковой и

гриппозной вакцин, то их использование целесообразно у пожилых лиц (старше 65 лет) и больных с

тяжелыми сопутствующими заболевания сердечнососудистой и бронхолегочной системы, а также

сахарным диабетом.

1. Внебольничная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетяжелого течения.

2. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония правого легкого (4-й сегмент) с распадом.

Тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Лечениевнебольничной пневмонии должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о

правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при

условии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача.

Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пневмонии, критерии которого

приведены выше возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции

(хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыхательной, хроническая сердечная

недостаточность, болезни печёнки почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализация

пациентов по социальным показаниям, в том случае если у врача нет уверенности в соблюдении пациентом

правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображениям.

Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором

антибактериальных препаратов. В большинстве случаев лечение приходится начинать без определения

вида возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с

первых дней установки диагноза. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне больничной

пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, это назначение гентамицина и Ко-тримоксазола

(бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной

палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того,

проводится необоснованно частая смена антибиотиков.

Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как

правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора служат

акролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г

трижды в день, азитромицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитромицин (Фромилид,

«KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки. При подозрении на хламидийную инфекцию эффективны препараты

тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит гемофильная

палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин

0,5 г в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме.

При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями лечение

лучше начинать с пенициллиновых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным

пешшиллинам современная флора в значительной степени резистентна. Наиболее распространен

амоксициллин/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второго поколения

(цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминавшиеся респираторные фторхинолоны (при наличии

грамотрица-тельной флоры).

В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом,

подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в терапевтическом или

пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна

комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения

парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа

базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки,

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально

(эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спирамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в

сутки).

Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клинического эффекта в течение 2-3

суток, что свидетельствует о резистентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и

аллергических.

Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости

добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показателей.

Отменить антибиотик можно при нормализации температуры, уменьшения кашля и количества мокроты, а

также исчезновении объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие

остаточные явления, как усиление легочного рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30

мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии.

Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде случаев он

может достигать двух недель.

Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще иногда применяются во врачебной

практике, не имеют серьезной доказательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде

исследований было показано, что антибактериальная терапия может приводить к снижению витаминной

обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть

оправдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов

улучшается при физиотерапевтических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют

на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноотделяемой мокроте.

Профилактические мероприятиявключают в себя отказ от курения, закаливание, правильное

лечение острой респираторной вирусной инфекции. Что касается применения пневмококковой и

гриппозной вакцин, то их использование целесообразно у пожилых лиц (старше 65 лет) и больных с

тяжелыми сопутствующими заболевания сердечнососудистой и бронхолегочной системы, а также

сахарным диабетом.

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

– повышение температуры
тела, озноб;

–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

– одышка;

– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

– контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

– оценить
тяжесть состояния;

– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

– измерение
температуры тела;

– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает.     SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.