Как правильно писать диагноз при ожоге

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического шока. Ожоговый шок проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Продолжительность ожогового шока зависит от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения и может длиться до 72 и более часов. Синдром капиллярной утечки развивается медленно в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом шоке. В связи с этим величина артериального давления, которая является первым показателем для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. Отличается ожоговый шок от травматического и своей продолжительностью. Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия усугубляет тяжесть и удлиняет продолжительность нарушения кровообращения и, особенно, микроциркуляции как на периферии, так и во всех внутренних органах. Первоначально тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом к нейроэндокринному ответу (рис 2). Рис. 2. Схема патогенеза ожогового шока (Лавров В.А., Виноградов В.Л. 1989 г.) На термическую травму организм отвечает тремя реакциями: нервно-рефлекторной, нейроэндокринной и воспалительной. При нервно-рефлекторной реакции происходит включение симпатико-адреналовой системы. Первичное раздражение поступает в центр симпатической нервной системы — чревный нерв как непосредственно из зоны поражения, так и из центральной нервной системы. В ответ на него выделяется ацетилхолин, под действием которого в мозговом веществе вырабатываются адреналин, норадреналин и дофамин. Эти медиаторы вызывают спазм периферических сосудов, расширение сосудов мышц и жизненно-важных органов, повышение артериального давления, стимуляцию гликолиза. Одновременно с этим на фоне нарастающей гиповолемии развивается синдром капиллярной утечки, что способствует нарушениям метаболизма. Ацетилхолин действует в то же время на гипоталамус и гипофиз, в результате чего в ядрах гипоталамуса выделяются кортикотропные релизинг-факторы, под действием которых в портальной кровеносной системе передней доли гипофиза образуется адренокортикотропный гормон (АКТГ), являющийся гормоном стрессовых ситуаций. АКТГ оказывает мощное воздействие на кору надпочечников, которая продуцирует дезоксикортикостерон с последующим образованием из него альдостерона, кортизола и кортикостерона. В момент термического воздействия на кожу происходит разрушение и повреждение огромного количества клеток с высвобождением и ферментативным образованием массы различных биологически активных веществ, которые в настоящее время получили название «медиаторы воспаления». К ним относятся кинины, серотонин, гистамин, острофазные белки, комплементарные факторы, цитокины, эйкозаноиды. Все они обладают вазоактивным действием и увеличивают проницаемость сосудистой стенки путём повреждения целостности эндотелия. По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (табл. 6). Первая степень ожогового шока (легкий шок) наблюдается при поверхностных ожогах не более 20% поверхности тела и глубоких -не более 10 %. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Частота пульса — до 100 ударов в минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионная терапия не производится, или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия, и развиться умеренно выраженная гемоконцентрация. Вторая степень ожогового шока (тяжелый шок) развивается при ожогах 21-40% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 ударов в 1 мин.). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду. У них отмечаются диспептические явления. Часто наблюдаются парез кишечника и острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация — гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока -36 — 48 часов. Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота. Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча с признаками микро- и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Нарастают гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36 0 С. Продолжительность шока до -72 и более часов. Таблица 6 Клинические признаки ожогового шока

Крайне неблагоприятными клиническими признаками тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока являются парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой нередко цвета «кофейной гущи».

Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь необходимо назвать смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований, равным -7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию 24-48 часов. Нормализация показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока.

Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Противошоковые мероприятия следует начинать как можно раньше — первоначально на догоспитальном этапе, затем в ИТАР.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Ожоги кожи — Характеристика ожогов, Диагноз, Неотложная помощь

Ожоги кожи

Ожоги кожи возникают вследствие воздействия

• высокой температуры (термические ожоги),
• крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также
• под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги).

В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности.

Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Термические ожоги кожи

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи.

Степени ожогов

Различают четыре степени ожогов:

• I степень стойкая гиперемия.
• II степень — отслаивание эпидермиса и образование пузырей.
• III степень — выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степени разделяют на
  • поверхностные — IIIa степени и
  • глубокие — IIIб степени.
• IV степень — выгорание кожи, подкожной клетчатки и глублежащих структур.

Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов.

Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи.

При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требу щей ампутации.

Характеристика ожогов

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль;

При ожогах II степени на фоне гиперемировнной кожи различают пузыри различной величины, наполнение прозрачным содержимым;

При ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскртых пузырей видны участки белой («свиной») кожим с обрывками эпидермиса;

Ожог IV степени — обугливание кожи.

Обширные ожоги (поверхностные — более 30% площади кожных покровов, глубокие — более 10%) осложняются Ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

Диагноз, определение степени ожогов

Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и площадь ожога сложнее.

Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь — по «правилу девяток» (голова — 9%, рука — 9%, передняя поверхность туловища 9х2%, нога — 18%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи.

Для глубоких ожогов характерно отсутствие пузырей. На фоне обрывком эпидермиса кожа бледная с четким рельефом («свиная кожа»), волосы отсутствуют. Видны участки темного цвета в местах обугливания кожи.

Важно также своевременно диагностировать наличие шока у пострадавшего, учитывая площадь ожога и его глубину, несмотря на нормальный или повышенный уровень АД. При вдыхании горячего дыма могут быть ожоги дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточностью, отравление угарным газом, если пострадавший длительно находится в закрытом помещении, а также при поражениях напалмом.

Неотложная и первая помощь при Термических ожогах кожи

— При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1-2 мл 1% раствора морфина, 1 мл 2% раствора пантопона или промедола),

— При возбуждении — 2 мл седуксена.

— Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

— Ожоги I степени обрабатывают 33% раствором спирта,

— II-III-IV степени — 33% спиртом и накладывают стерильные повязки.

— Вскрывать или срезать пузыри не следует.

— Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1-2% можно лечить амбулаторно.

— После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2% фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства.

— При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2% фурацилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью или 1% синтомициновой эмульсией.

— При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5% раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5-10 мин до стихания боли.

— При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкостей по формуле «двойного нуля». В первые часы после травмы объем вливаемой жидкости определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину объема составляют 5% раствор глюкозы и солевые растворы.

Например, при ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкдости:

• полиглюкин — 500 мл,
• желатиноль — 500 мл,
• изотонический раствор натрия хлорида — 300 мл,
• 5% раствор глюкозы — 500 мл,
• 4% раствор гидрокарбоната натрия — 200 мл,

— Каждые 4 часа вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгетики (пантопон) — 1 мл, анальгин — 2 мл, чередуя их,

— Внутримышечно — пенициллин по 1000000 ЕД,

— Подкожно — аналептики (кордамин — 2 мл или сульфокамфокаин — 2 мл),

— Дают обильное питье (теплый жидкий чай, теплый боржом) небольшими порциями, но часто. При рвоте жидкости вводят только парентерально.

Госпитализация

Пострадавшие с глубокими ожогами любой локализации должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30% или глубоких — более 10% госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре. Транспортировка — в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду. резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Химические ожоги кожи

Характеристика ожогов

Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20-30 мин. Если углублению и распространению способствует пропитанная килостой или щелочью одежда.

При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени.

При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами колликвационный некроз.

Диагноз химических ожогов кожи

Важно не только установить степень и площадь ожога, но и выяснить, относится ли химический агент к кислотам или щелочам, а также установить, не обладает ли он общим отравляющим воздействием на организм.

Неотложная помощь

— Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют.

— Кожу обильно моют проточной водой.

— При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4% раствором гидрокарботана натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты.

— Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон).

— При шоке проводят противошоковое лечение.

Госпитализация — в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления — в токсикологическое отделение

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

источник

➤ Adblock
detector