Как ожог влияет на психику
Ожог (combustio, ambustio) — повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электротока, химических веществ или химических активных излучений. В связи с этим различают ожоги термические, электрические, химические и лучевые. Наиболее часто встречаются термические ожоги.
Термические ожоги возникают при воздействии пламени, лучевой теплоты, раскаленных металлов и газов, горючих жидкостей.
«Ожог — травма, которая начинается с секунд ужаса, за которыми часто следуют годы страданий». Эти слова D.Jackson (1965) очень точно характеризуют ожоговую болезнь.
Ожоговая болезнь возникает в результате ожоговой травмы — такой обширной и глубокой раны, которая приводит к нарушению всех функций и систем организма, из-за чего самопроизвольное выздоровление невозможно.
Ожоговая болезнь нарушает все системы и функции организма, не только связанные с ожоговой раной, но и интактные органы.
Для одних систем и функций эти нарушения преходящи, для других длительны и часто необратимы (кожные покровы, нервная система).
Нарушения регуляторных механизмов и функций жизнеобеспечения, более отчетливо проявляющиеся при ожоговом шоке, свидетельствуют о том, что нервные механизмы и их нарушения являются ведущими.
Нервные механизмы, являясь пусковыми, не единственные, так как к ним сразу же присоединяются крово- и плазмопотери, токсические влияния как эндогенного, так и экзогенного характера (иммунологические, инфекционные), расстройства деятельности регуляторных и исполнительных органов и систем.
Воздействия ожога и ожоговой раны на центральную нервную систему массивны и полиморфны.
Нервно-психические расстройства в одних случаях преходящи и связаны только с определенным периодом ожоговой болезни, в других — обнаруживаются на всех этапах болезни, в третьих — сопровождают пострадавшего всю жизнь.
В развитии ожоговой болезни выделяют несколько периодов или этапов: шок, этап токсемии — септикотоксемии, реконвалес-ценции и отдаленных последствий ожоговой болезни.
18.1. Клинические проявления
18.1.1. Психические нарушения в остром периоде
18.1.1.1. Шок
Получение тяжелых ожогов приводит к развитию шока. Причиной шока являются процессы, происходящие в ожоговой ране: афферентная импульсация, образование токсичных веществ, пе-
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 245
ремещение белков, электролитов, воды. Эти процессы приводят к гипоксии, нарушениям обмена, интоксикации и инфекции, которые одновременно являются и механизмами церебральных нарушении и проявляются нервно-психическими расстройствами.
Нервно-психические расстройства в период шока однообразны и обусловлены не личностью пострадавшего, а выраженностью и периодом шока. Поэтому у детей, стариков и соматически ослабленных людей шок развивается быстрее и протекает тяжелее.
Для начального периода шока — эректильной фазы характерны обнубиляции сознания и речедвигательное возбуждение, сопровождающееся в ряде случаев эйфорией и нарастанием рассеянной неврологической симптоматики. Наблюдаются глазодвигательные симптомы в виде пареза конвергенции, мидриаза или миоза, нистагма.
У больных в этой фазе шока отмечаются повышение сухожильных рефлексов, легкие менингеальные симптомы, преимущественно белый дермографизм и тахикардия. При ухудшении физического состояния нарастает торпидная фаза шока. Усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляции сменяются состоянием оглушенности, а в дальнейшем — сопором и комой. Более 70% больных в этой стадии шока погибают.
18.1.1.2. Токсемия – септикотоксемия
Следующий период токсемии — септикотоксемии начинается условно с 3—4-го дня после получения ожога. Условность границ связана с тем, что нарушения и изменения, возникшие в период шока, еще остаются.
Неврологические расстройства проявляются в нарастании ме-нингеальных симптомов, головных болей, головокружений, тошноты и частой рвоты. Наблюдаются рассеянная неврологическая симптоматика и мышечная гипотония. Сухожильные и периосталь-ные рефлексы повышены, часто асимметричны Имеют место судорожные расстройства, чаще локальные и реже генерализованные.
Из психопатологических синдромов раньше всего появляется и наиболее стойко сохраняется астенический симптомокомплекс. Тяжесть астенических расстройств коррелирует с интоксикацией, особенно с такими признаками, как гипертермия, усиление тахикардии, тахипноэ, колебания артериального давления, чаще в сторону снижения.
Соматовегетативные проявления астенического синдрома в этот период ожоговой болезни разнообразны и массивны, но не подвергаются психической переработке.
В зависимости от выраженности интоксикации в периоде токсемии — септикотоксемии выделяют психические расстройства, протекающие на невротическом, субпсихотическом и психотическом уровне. Невротические расстройства исчерпываются различ-
246 Часть III. Частная психиатрия
ными вариантами астенических состояний. Субпсихотические изменения проявляются астенической спутанностью, гипнагоги-ческими галлюцинациями, оглушением.
Для психотического уровня расстройств характерны состояния с помрачением сознания, делириозные, делириозно-онейроид-ные и аментивные синдромы.
Субпсихотические и психотические состояния развиваются обычно на фоне выраженной астенической симптоматики, поэтому протекают стерто и атипично.
При улучшении физического состояния и уменьшении интоксикации субпсихотические и психотические расстройства редуцируются и больной начинает более адекватно оценивать случившееся: утрату трудоспособности, внешней привлекательности, крушение жизненных планов. Это приводит к формированию психогенных расстройств. Ведущим синдромом в это время у больных ожоговой болезнью является тревожно-депрессивный, который может проявляться на невротическом, субпсихотическом и психотическом уровне. Отмечено, что чем выраженнее астенический синдром, обусловленный интоксикацией, тем руди-ментарнее психогенные расстройства.
Если больной выживает, то к концу второй и началу третьей недели общемозговые расстройства претерпевают обратную динамику, в неврологических проявлениях начинают доминировать локальные симптомы поражения центральной и периферической нервной системы: нарушения со стороны двигательных черепных нервов, анизорефлексия по гемитипу, патологические рефлексы, парезы и параличи, преобладание симпатического или парасимпатического тонуса.
В психопатологической картине начинает формироваться психоорганический синдром, включающий интеллектуально-мнестические и аффективные расстройства, которые оцениваются как ожоговая энцефалопатия.
На выраженность психоорганического синдрома (триада Вальтер-Бюеля) оказывают влияние, кроме индивидуальных особенностей больного, выраженность ожоговой болезни, глубина и площадь кожных покровов, пострадавших при ожоге. В этом периоде выраженность аффективных и интеллектуально-мнестиче-ских расстройств колеблется, не удается отметить преобладание какой-либо симптоматики, поэтому этот этап определяется как недифференцированная ожоговая энцефалопатия.
18.1.1.3. Реконвалесценция
Период реконвалесценции характеризуется полным отторжением некротических тканей, заполнением дефектов грануляциями, для него свойственны обменно-трофические нарушения и
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 247
снижение реактивности организма. В этот период ожоговой болезни все, что раньше пугало больного, становится реальностью: ампутации, дефекты внешности, обезображивающие рубцы.
Психические расстройства этого периода характеризуются эк-зогенно-психогеннои симптоматикой, которая формируется на фоне ожоговой энцефалопатии. У больных преобладают депрессивные и астенические расстройства, наряду с этим отмечаются характерологические нарушения по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, которые склонны к генерализации, но отличаются нестойкостью и могут переходить в подозрительность и недоверчивость (субпсихотический уровень расстройств).
18.1.2. Психические нарушения в отдаленном периоде (ожоговая энцефалопатия)
В отдаленном периоде наблюдаются характерные для других экзогенно-органических психических заболеваний состояния: астенические с неврозоподобными и невротическими симптомами, энцефалопатические психопатоподобными расстройствами и более или менее выраженными признаками психоорганического синдрома, эпилептиформные припадки и другие пароксизмаль-ные расстройства, органическое слабоумие. В этом периоде обычно сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.
Отмечают, что у лиц, перенесших ожоги, появляется навязчивый страх перед огнем (Николаев Г.В., Гельфанд В.Б.). Больные критически относятся к ним. Страхи сопровождаются выраженными вегетативными реакциями при необходимости выполнения действий, связанных с огнем. Навязчивые переживания имеют некоторые особенности: отсутствует переживание чуждости, нет ритуальной защиты и генерализации, характерно регредиентное течение. Считают, что указанное своеобразие страхов обусловлено астенической симптоматикой и энцефалопатией, которые препятствуют формированию более сложных расстройств. Вынужденное подавление страхов в повседневной жизни, как правило, приводит к постепенному их исчезновению.
Астенические (цереброастенические) расстройства редуцируются в течение нескольких лет после относительно нетяжелых ожогов, когда площадь поражения не превышала 12—15% поверхности тела.
В клинической картине обычно преобладают истощаемость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, вегетативная лабильность, иногда вегетативные пароксизмальные состояния, чувствительность к метеофакторам, плохая переносимость как холодной, так и жаркой погоды. Компенсация состояния наступает медленно и в течение нескольких лет остается неус-
248 Часть III. Частная психиатрия
тойчивой. При обезображивающих рубцах легко возникают сверхценные идеи отношения с субдепрессивнои симптоматикой.
В отдаленном периоде происходит дальнейшее формирование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии. Это связано с тем, что при ожоговой болезни органический процесс не завершается с исчезновением раневой поверхности, а продолжает развиваться и усложняться, о чем свидетельствуют показатели электроэнцефалографических исследовании и компьютерной томографии мозга. С их помощью обнаруживаются очаги пароксиз-мальнои активности, участки запустения, главным образом в передних отделах мозга, расширение желудочков, борозд и т.д.
По клинической картине энцефалопатии выделяют апатический: эксплозивный, тормозимый и смешанный варианты ожоговой энцефалопатии.
В некоторых случаях ведущими в клинической картине бывают пароксизмальные расстройства — от развернутых генерализованных припадков до вегетативных пароксизмов и абсансов, изменения личности приобретают эпилептоидные черты. У других больных появляется паранойяльная симптоматика, подозрительность и настороженность.
18.1.3. Рубрификация состояний в МКБ-10
В МКБ-10 нет специального раздела, посвященного ожоговой болезни, наблюдающиеся психические расстройства должны кодироваться в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» с учетом ведущего синдрома.
18.2. Патогенез
Ожоговая болезнь нарушает все системы (нервную, эндокринную, кровообращение и др.) и функции организма, не только непосредственно связанные с ожоговой раной, но и в интактных органах. Для одних систем нарушения преходящи, для других длительны и необратимы (кожные покровы, нервная система).
Нарушения регуляторных механизмов и функций жизнеобеспечения, наиболее отчетливо проявляющиеся при ожоговом шоке, свидетельствуют, что ведущими являются нарушения нервных механизмов.
Нейрогенные механизмы при ожоге являются пусковыми, к ним присоединяются крово- и плазмопотери, экзогенные и эндогенные токсические влияния (инфекции, гетеро- и аутоантиге-ны), расстройства деятельности регуляторных органов и систем.
Воздействия ожога на центральную нервную систему массивны и полиморфны. Кроме перевозбуждения (афферентная им-пульсация) ЦНС, важным патогенетическим звеном является гипоксия мозга, которая начинается раньше всего и связана с нарушениями кровообращения и водно-солевого обмена, к которым
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой болезни 249
впоследствии присоединяется вторичная гипоксия (из-за нарушений внешнего дыхания).
Нарушения кровообращения вначале характеризуются спазмом сосудов, что приводит к первичной ишемии мозга, а гемо-концентрация и нарушения водного обмена — к отеку мозга, т.е. вторичной ишемии мозга.
Ожоговая рана приводит вначале к аутоинтоксикации (продукты распада белков), к которой присоединяется вторичная интоксикация — инфекционная.
Эти нарушения приводят не только к преходящим нервно-психическим расстройствам, так как гипоксия, ишемия мозга, сосудистые нарушения на начальных этапах вызывают астению, делири-озные и другие психические нарушения, но и к необратимым расстройствам психической деятельности в виде ожоговой энцефалопатии (гибель нервных клеток, приводящая к расширению борозд головного мозга, системы желудочков, появлению очагов пониженной плотности (поданным компьютерной юмографии, ЭЭГ).
18.3. Распространенность и прогноз
По данным ВОЗ, ожоги занимают третье, а в некоторых странах — второе место по частоте среди прочих травм. Около 60 тыс человек ежегодно в мире погибают от ожогов.
Выраженность и частота психических нарушений зависят от глубины и обширности поражения. При глубоких ожогах, занимающих свыше 15% поверхности кожи, психические нарушения встречаются у 85—90% больных.
С увеличением тяжести ожоговой болезни возрастает число больных с психическими нарушениями. В 56% случаев обычно наблюдается психотическая симптоматика и в 44% — расстройства на невротическом уровне (Кряжев СВ.).
В отдаленном периоде психические нарушения наблюдаются у каждою шестого пострадавшего.
Расстройства психической деятельности в отдаленном периоде ожоговой болезни оцениваются как ожоговая энцефалопатия (Николаев Г.В., Гельфанд В.Б.).
Прогноз при ожоговой болезни зависит от площади и глубины поражения кожи. При ожогах, превышающих 15% поверхности тела, степени IIIA и более глубоких, в отдаленном периоде формируется ожоговая энцефалопатия. При ожогах площадью более 50% поверхности тела часто можно наблюдать апатический вариант ожоговой энцефалопатии, по выраженности интеллектуально-мнестиче-ских расстройств приближающейся к органическому слабоумию.
При менее обширных и глубоких поражениях прогноз обусловлен ущербом, который нанесен личности ожогом. При обезображивающих рубцах на лице снижение трудоспособности бывает обусловлено психическими расстройствами.
250 Часть III. Частная психиатрия
18.4. Лечение
Лечение психических нарушений при ожоговой болезни проводится с учетом этапа ее развития и клинических проявлений на каждом этапе. При делириозных расстройствах необходимо назначать большие дозы транквилизаторов — до 30—40 мг/сут седуксена внутримышечно. При психотической и субпсихотической бредовой симптоматике назначаются нейролептики (галоперидол в дозах 5,0—6,0 мг/сут, этаперазин — 20,0—30,0 мг/сут и др.), при депрессиях — антидепрессанты в сравнительно небольших дозах, например амитриптилин до 100 мг/сут, пиразидол — 100-150 мг/сут.
Для профилактики тяжелых вариантов ожоговой энцефалопатии на ранних этапах болезни назначаются ноотропы до 3,4—4,0 гр/сут последовательными курсами и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в головном мозге (трентал, кавентон и др.).
18.5. Экспертиза
Трудоспособность больных определяется не только физическими нарушениями (рубцы, деформации, ампутации), но и выраженностью психических расстройств. При ожоговой энцефалопатии больные, как правило, ограничено трудоспособны, при апатическом варианте чаще признаются инвалидами II группы.
Судебно-психиатрическое экспертное решение зависит от тяжести психических нарушений. При психотических и субпсихотических расстройствах больные обычно признаются невменяемыми.
Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 1442 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник
Особенно интенсивные, долгие и болезненные изменения психики образуются после обезображивающих ожогов. Тогда ПТСР формируется, во-первых, из-за психологической «огненной травмы» (пожара, взрыва), из-за обваривания кипятком, раскаленной смолой, горячим газом и др. Во-вторых, из-за боли в обожженных местах и страданий во время лечения. В-третьих, из-за утраты своего прежнего облика (нормального, привычного, красивого). И наконец, из-за негативного отношения окружающих людей к обезображенной личности (из-за частых столкновений с их испугом, смущением, отвращением, стыдом). Сходные расстройства и страдания бывают у людей, изувеченных ранениями.
На пожаре у обжигаемых людей возможны два типа стрессового поведения: активное (метание, бег, попытки тушить себя, вопли, крики) и пассивное (оцепенение, «комок в горле», «руки, и ноги, как ватные», ступор, каталепсия). После огненной травмы бывает частичная или полная амнезия, забывание страшного события.
Сразу после интенсивных, обширных ожогов наступает шок (от англ. Shock — удар, потрясение). Его психологические компоненты: ужас из-за случившегося, боль и надежда на спасение. Бывают два варианта шокового состояния. При первом возникает адинамия (обездвиженность), снижение способности осознать случившееся и понять что происходит. Нередко — помрачение сознания. При втором варианте ожогового шока — эмоциональная возбужденность: больной мечется, плачет и кричит от боли. Его мучают кошмарные видения, могут возникать обманы восприятия и псевдогаллюцинации. Иногда, чаще у пожилых людей, возникают психозы. Головная боль, головокружение, помраченное сознание, тошнота и рвота во время шока свидетельствуют о нарушениях в центральной нервной системе. Это подтверждается результатами электроэнцефалографии.
В первой половине XX столетия большинство погибших от ожогов умирало на стадии шока. Сейчас разработаны и успешно применяются методы противошоковой терапии. Среди них главные — применение болеутоляющих средств (анальгетиков), уменьшающих страх (ангсиолитиков), успокаивающих (седативних препаратов) и компенсаторные введения в организм больших количеств жидкости, содержащей белок.
Какова ведущая причина смерти обожженных на стадии шока? Перенапряжение, разрушения и расстройства жизненно-важных систем организма, или неосознаваемый субъектом отказ от жизни, невыносимой из-за ужаса, боли, страданий? Рациональные ответы на эти вопросы подсказывают оптимальную тактику лечения при ожоговом стрессе.
Еще до окончания шока начинает проявляться токсемия (от греч. Toxikon — яд + haema — кровь, текущая внутри тела), т. е. отравление организма попадающими в кровь продуктами распада обожженных тканей тела. В начале стадии токсемии у большинства обожженных возникает депрессия. По данным психологического исследования, проведенного Светланой Григорьевной Лафи (под моим руководством), ожоговый стресс с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37% пациентов, в 18,18% он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией, а в 3,6% невыносимой болью. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением контролировать ситуацию характерно для 21,81% обожженных [Лафи С. Г., 1996].
С. Г. Лафи описала следующие категории людей, у которых ожоговый шок и начинающаяся токсемия делают ярко выраженными стрессовые изменения поведения, отношения к себе и окружающим людям:
— активные, обращенные во вне, постоянно ищущие мнения о себе и своей травме у других людей;
— активно-деятельные, ориентированные исключительно на себя;
— активно-протестные, «отрицатели-бунтари»;
— пассивные, ведомые, зависимые от других больных и от персонала;
— пассивно-замкнутые, упрямо-настороженные;
— спокойные, с поведением, адекватным травме и больничной обстановке;
— инфантилизированные личности.
На стадии токсемии у обожженных возрастают депрессия и тревожность, повышается эмоциональная реактивность.
При обширных и глубоких ожогах происходит редукция (от латин. — reduction — отодвигание назад, упрощение) психических процессов и функций, т. е. спонтанная инфантилизация, даже с уподоблением младенческому поведению. По мнению ветерана реаниматологии Р. Н. Кокубава, «чем больше отравление при токсемии, тем ниже и ниже спускается обожженный человек по ступеням биологической эволюции. Выздоровление сопровождается подъемом по тем же ступеням, первоначально с зоологическим, затем с младенческим и лишь потом взрослым реагированием» [Кокубава Р. Н., 2006].
По данным С. Г. Лафи, редукция психических функций наблюдалась у 23,61 % больных с ожоговой болезнью [Лафи С. Г.,1996]. Редукция психики при тяжелом заболевании — это использование организмом адаптивно-защитных механизмов (процессов, функций), сформировавшихся на начальных этапах биологической эволюции.
При уменьшении редукции психических функций, тем более когда ее не было, обожженные больные начинают осознавать сбою обезображенность и изменения «сценария их жизни» из-за последствий ожогов. При этом выраженность тревоги и депрессии зависит от психотерапевтических мероприятий и, главное, от моральной поддержки близкими людьми, посещавшими обожженных людей в больнице. Депрессия и тревога выше у социально не устроенных пациентов. Негативные эмоции, горе, страх перед будущим выше при ожогах (и обезображивании) открытых участков кожи (лица и рук) и, кроме того, гениталий (больные страшатся своей сексуальной несостоятельности), ягодиц (эта локализация ожога всегда ощущается, как только обожженный пытается сесть).
Важным проявлением послеожогового ПТСР бывает нарушение «схемы тела». Оно случается при увечьях и обезображиваниях. У всех здоровых людей есть нормальная «схема тела». Не вдумываясь и даже не осознавая, они всегда представляют, где и какие у них руки, ноги, лицо, голова, туловище, т. е., не обращая на то внимания, люди осознают все наличные подробности своих тел. Еще в младенчестве ребенок знакомится с собой, изучает у себя тело, конечности, интересуется ртом и другими отверстиями («оральная», «анальная», «вагинальная» и другие фазы младенчества по Зигмунду Фрейду). Для горожанина «схема тела» — это, в основном, и видимая, и осязаемая его внешняя пропорциональность и целостность. Лишь забо лев, горожанин чувствует, что у него болит — значит, есть — сердце, желудок, сустав и пр. Селяне, с детства присутствуя при убое и разделке (вскрытии) туш скота, не только познают расположение и вид всех внутренних органов у животных, но и мысленно переносят эти познания на себя. У сельских жителей, имеющих домашнюю скотину, «схема тела» — это адекватное представление не только о своей внешности, но и о внутреннем содержании своего тела.
Представления человека о «схеме своего тела» участвуют в осмыслении того, каким видят его другие люди, и каким он кажется себе, «отраженным» видением его другими. «Схема своего тела» участвует в нашем представлении того, какими должны быть окружающие нас нормальные люди (не уроды). Собственное увечье и обезображивание порождают череду взаимозависимых дисфункций в структуре личности и ее взаимоотношений с людьми.
То или иное заметное (или не очень) нарушение «схемы тела» всегда есть у страдающего ПТСР (даже без увечий и обезображивания) из-за невольных болезненных изменений представления о себе, о здоровье своего тела, о своем месте в обществе. Наиболее яркие и психотравмирующие расстройства «схемы тела» и «схемы» своего присутствия в социальной среде при ПТСР возникают одновременно с обезображиванием после ожоговой травматизации (и из-за увечий после ранений).
Изучая психические расстройства у ожоговых больных, П. В. Качалов отмечал, что в этом периоде «амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога (при упорном расспросе) дается противоречивая (в связи с ослаблением способности осмыслять происходящее). У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха) отмечаются своеобразные парейдолии (“видения” лиц на перфорированном металлическом потолке) и функциональные галлюцинации (музыка, оклики, слышимые в шуме оборудования). Все эти расстройства носят кратковременный характер» [Александровский Ю. А., 2000, с. 250).
С. Г. Лафи изучила становление новых взаимоотношений обезображенных ожогами пациентов с окружающими людьми.
1. При уменьшении ожоговой токсемии, выходя из состояния с редукцией психики, человек начинает испытывать радостные переживания, еще не осознавая, что с ним произошло. Это проблески счастья победы жизни над смертью. Это радость борьбы организма с ожоговой травмой. Восстанавливающееся сознание первыми воспринимает «людей в белом», — медицинский персонал, — по началу безликих, в марлевых масках, заботливых, внимательных. «Они — ласковые, добрые ангелы над мной» (из рассказа ожогового больного 3.)
2. Вторым шагом на пути обретения новых социальных взаимоотношений становится знакомство с соседями по палате и понимание того, что «и я, и они уже не прежние, а пережившие огненный стресс». Но чувство общности, сближая их, поначалу уменьшает понимание их отличия от здоровых людей.
3. Прорывом из «редуцированного настоящего», из болезни в прошлое время, когда обожженный был здоровым, красивым, становится первое посещение его больничной палаты родными, близкими людьми. Обезображенный ожогом замечает за их добрыми чувствами горестное изумление перед его измененным обликом.
4. Общение с внешним миром людей и понимание пропасти между своей прошлой нормальной, привычной жизнью и нынешнем существованием с измененным обликом возникает при первых прогулках по больничному двору, саду. Но у пациента есть еще возможность укрыться в «убежище», в своей больничной палате среди привычных товарищей по несчастью.
5. После выписки из больницы начинается сложная, многофазная адаптация (или дезадаптация) обезображенного человека в мире людей, не могущих скрыть, увидев его, ужаса, брезгливости, жалости, стыда.
6. Потом в обыденной социальной среде продолжается динамическое формирование послеожогового ПТСР. Американские исследователи Г. И. Каплан и Б. Дж. Садок
обнаружили разворачивание симптоматики ПТСР через 1 -2 года после тяжелых ожогов у 80 % детей и 30 % взрослых [Kaplan H. I., Sadock B. J., 1996]. Весьма отличаются данные российских ученых Б. С. Положий и И. В. Турина, отметивших ПТСР лишь у 8,9 % от общего числа обожженных людей [Положий Б. С., 2005, с. 163—175]. Столь большие различия могут быть из-за разной тяжести ожоговых травм и более эффективных методов психотерапии. Наряду с этим меньшей вероятности возникновения ПТСР в России могут способствовать психосоциальные особенности нашего нынешнего общества, закаляющего души людей трудностями жизни.
У подверженных ПТСР существенно сильнее эмоционально-стрессовые переживания ожоговой травмы [Положий Б. С., 2005]. У них возникают:
— фиксация мыслей на тягостных воспоминаниях («погружение»);
— стремление избегать любых напоминаний о перенесенной травматической ситуации («избегание»);
— повышается реактивная тревожность;
— достоверно чаще наблюдается депрессия.
Наряду с этими негативными реакциями у людей, пострадавших от ожогов, возникает «психологическая защита», как «подсознательная регулятивная система стабилизации личности, которая вызывает устранение или сведение к минимуму чувства тревоги, связанного с осознанием конфликта» [там же, с. 163—166]. Психологической защитой могут быть:
— тенденция «держаться героем, которому нипочем прошлая травма» («подавление»);
— «наивная забывчивость» обо всем, что касалось ожогового стресса («вытеснение»);
— недооценка тяжести последствий ожога и неадекватно оптимистический прогноз восстановления своей дееспособности («отрицание»);
«Казалось бы, именно в таких случаях подавление, вытеснение и отрицание носят характер наиболее адекватных механизмов психологической защиты. Однако без отреагирования мощного аффекта, вызванного перенесенным травматическим событием, данные механизмы психологической защиты не могут быть в полной мере эффективными, поскольку неотреагированная ситуация как бы загоняется внутрь и становится источником отставленного во времени психического расстройства, каковым и является ПТСР» [там же, с. 167].
В латентном периоде, еще до развернутых проявлений ПТСР, уже в первые месяцы после ожоговых травм у пострадавших наблюдались:
—представления пережитого травматического события, ярче при закрытых глазах, чаще ближе к вечеру и в одиночестве («аффективные галлюцинации»);
—переживание своей мнимой вины и якобы упущенных возможностей избежать травмы («тревожные руминации»);
— тревога с неадекватной пугливостью;
— навязчивые воспоминания психотравмировавшего события при любом внезапном стимуле (хлопанье дверью, зажигание света в темной комнате и т. п.);
Б. С. Положий отметил, что у обожженных после завершения латентного периода протекают две стадии ПТСР:
Первая — стадия невротических расстройств. «Она начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события и продолжается — при отсутствии специализированной психиатрической помощи — до 2-х лет» [там же, с. 169].
Вторая — стадия психохарактерологических изменений личности. Она развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события в случае неблагоприятного течения ПТСР, в частности при отсутствии или неадекватности лечения на предшествовавшей стадии невротических расстройств» [там же, с. 170].
И первая и вторая стадии могут актуализироваться в разных психопатологических проявлениях. Наличие этих стадий сближает ПТСР с неврозами и указывает на общность ряда болезненных процессов психики в динамике этих заболеваний [Менделевич В. Д., 2005].
Posted in ПСИХОЛОГИЯ СТРЕССА
Источник