К основным факторам образования пролежней относят

Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, – давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей ещё более усиливается под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.

Второй фактор, о котором практически не упоминается, – «срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходят под действием непрямого давления. Оно вызывается

сдвигом тканей относительно поверхности или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдают, если человек в постели съезжает с подушек вниз или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьёзных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причём глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповреждённой.

Третий фактор, о котором также практически не упоминают, – трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению её поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены этому люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеёнки или нерегулярно меняемые подстилки).

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими (неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др.) они представляют риск.

Есть и другие причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления:

• слишком большая или слишком низкая масса тела;

• сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины;

• недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность;

• заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей;

• анемия;

• ограничение подвижности пациента вследствие:

– поступления пациента в стационар и отсутствия помощи при перемещении, к которой он привык дома;

– применения седативных и обезболивающих лекарственных средств;

– апатии и депрессии;

– повреждения двигательных центров головного и спинного мозга;

– боли;

• повышения или понижения температуры тела;

• недостаточного белкового питания.

В связи с этим наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов: престарелые; пациенты с травмой спинного мозга; получающие седативные и анальгезирующие средства; с повреждением конечностей; в состоянии кахексии; с низкой сопротивляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой пищи.

Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней: недержание мочи и/или кала; влажное нижнее бельё; неправильная техника перемещения пациента; жёсткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела; неумение правильно использовать приспособления, ослабляющих давление.

Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сестринского персонала. Для этого сестре необходимо, во-первых, ясно понимать потенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать принципы профилактики пролежней и свои возможности, а также систему предварительной оценки, позволяющей обнаружить пациентов, находящихся в зоне риска.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон для научных исследований в области сестринского ухода за престарелыми пациентами, о которой мы уже подробно писали в первой части «Теоретических основ сестринского дела». Шкала Ватерлоо (J. Waterlow), по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. Чем больше баллов (более 12), тем больше риск.

Шкала Нортон – система подсчёта баллов, в основе которой пять критериев: физическое и психическое состояние, активность, подвижность и недержание.

При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 – в зону высокого риска. Чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск.

Нортон считала, что пациентов с 16 баллами и более можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в

которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Наиболее универсальная с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля – шкала оценки риска развития пролежней по Ватерлоо. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска их развития и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Таблица 4-1. Оценка риска развития пролежней по Ватерлоо

Окончание табл. 4-1

Пролежни – серьёзная проблема. Они очень беспокоят пациентов и их близких. Это дорогостоящее бремя системы здравоохранения. В связи с этим всё, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в здравоохранении ещё нет практики оценки риска их развития.

Внимание! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчёт баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Дж. Ватерлоо утверждает, что если пациент попадает в любую из перечисленных выше категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала и применения профилактических и вспомогательных средств.

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней (по J. Waterlow)

Специальный матрац/кровать:

• при сумме 10 баллов и более использовать специальные поролоновые матрацы;

• при сумме 15 баллов и более – специальные противопролежне-вые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

• при сумме 20 баллов и более – специальные кровати, противо-пролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом). Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой,

инвалидной коляской, не должен сидеть в них без подушки:

• при сумме 10 баллов и более пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;

• при сумме 15 баллов и более желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае – поролон;

• при сумме 20 баллов и более – подушка – «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.

Постельное бельё. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (противопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект матраца и специальной кровати. Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

Для того чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и преемственность ухода, мы рекомендуем следующую форму документации:

Протокол сестринского ухода при риске развития пролежней

Отделение_

Палата_

Ф.И.О. пациента_

Врачебный диагноз_

Время начала реализации плана_

Время окончания реализации плана_

Итоговая оценка_

Подпись сестры_

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых других ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.

Пролежень – некроз мягких тканей в результате их длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

Из-за тяжести состояния пациента не всегда удаётся добиться заживления пролежней. Однако улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу персоналу, осуществляющему уход.

Таблица 4-2. Рекомендации для предупреждения пролежней

Продолжение табл. 4-2

Продолжение табл. 4-2

Окончание табл. 4-2

Таблица 4-3. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)*

Окончание табл. 4-3

Лечение пролежней зависит от:

• тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);

• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.

Профилактика и лечение пролежней – процесс длительный и кропотливый, требующий участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность проводимого лечения.

При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию, размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).

Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней

Отделение_

Палата_

Ф.И.О. пациента_

Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные средства (валики, подушки, по-

ролон), комфортное постельное и нижнее бельё (хлопчатобумажное, без складок, пуговиц и т.д).

Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения – через каждые 2 ч (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить положение Фаулера с временем приёма пищи, чтобы исключить дополнительные изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем, кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать с врачом, так как, например, при отёках, одышке оно противопоказано.

При пролежнях III и IV степени главный метод – хирургический.

Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой этой процедуры. Основные требования: приподнимание пациента над постелью (исключается трение и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела людей при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины).

Нужно предусмотреть любую возможность для пациента самостоятельно уменьшать давление на ткани (например, поручни или кольца над кроватью). Человек должен осознать необходимость этих процедур (см. рис. 4-23, 4-24).

При планировании пищевого рациона в условиях стационара возможна консультация врача-диетолога. Пациенту необходимо большое количество белка, повышенное содержание углеводов и жиров, достаточное количество минеральных солей и витаминов. Блюда должны выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, снижен. Обязательно следует учитывать количество съеденной за день пищи, проводить коррекцию диеты. Приём пищи расписывают по часам в плане ухода.

Рис. 4-23-4-24. Способы уменьшения давления на ткани

Режим питья важен в профилактике и лечении пролежней. Пациент должен выпивать в день не менее 1,5 л жидкости (в том числе учитывают фрукты и овощи). Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи, что увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей, а при недержании вызывает зуд в области промежности и изъязвление кожи.

Количество жидкости также распределяют по часам (2/3 объёма – до, а 1/3 – после 19 ч) и записывают в плане ухода. Учитывая степень неподвижности пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потребности в питье.

В связи с недержанием мочи женщинам рекомендуют носить памперс, мужчинам – наружный мочеприёмник. При недержании кала и мочи можно использовать как памперсы, так и непромокаемые пелёнки. При их смене обязательна гигиеническая обработка всех загрязнённых участков. Мытьё проводят жидким мылом и тёплой водой (трение исключить!). После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями.

Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.

При пролежнях I степени могут быть использованы солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначают солкосерил внутривенно и внутримышечно.

При пролежнях II степени также целесообразны биоокклюзионные повязки с использованием солкосерила-желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом. Биоокклюзионные повязки – герметические повязки с биологически активными веществами, стимулирующими регенерацию.

При пролежнях III и IV степени главный метод – хирургический: удаление некротизированной ткани.

Хирургическое лечение пролежней III и IV степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остаётся чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляциям. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местную анестезию не рекомендуют, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.

В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести есть более щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов.

Перед вскрытием пролежня проводят обезболивание. Для удаления неприятного запаха используют выпускаемые патентованные пластины с активированным углём, также могут использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.

Необходимые обезболивающие средства вводят по назначению врача перед вскрытием пролежня. Последние промывают большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды.

Не рекомендуют использовать в качестве антисептика раствор калия перманганата, поскольку он сушит и «дубит» кожу, способствуя инокуляции (лат. inoculatio – прививка: введение возбудителей инфекционных болезней или вакцин в ткани человека или животного) возбудителей.

После орошения раны хирург иссекает весь некротический материал, включающий всю нежизнеспособную ткань, белую, серую и пропитанную влагой, а также мягкие и твёрдые чёрные некротические струпья.

После удаления отслоившейся некротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (например, ируксол), а также биологически активные – солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем – солкосерил-мазь (до появления эпителиза-ции раны). Солкосерил (желе, мазь) лучше использовать в виде био-окклюзионных повязок.

Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью её инфицирования.

Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом можно отделить от кожи при смене повязки, не травмируя её.

Протокол к плану ухода и лечения пролежней

Отделение_

Палата_

Ф.И.О пациента_

Врачебный диагноз_

Время начала реализации плана_

Время окончания реализации плана_

Итоговая оценка_

Примечание. Рекомендуемая документация позволяет осуществлять динамическое наблюдение и контроль качества ухода.

Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.

Таблица 4-4. Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней (результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

Продолжение табл. 4-4

Окончание табл. 4-4

При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:

• созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питьё и т.д.);

• есть ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся – эпителизируются, настроение улучшилось и т.д.);

• ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т.д.);

• необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения – совместно с врачом);

• осложнения, возникающие при проведении профилактических и лечебных процедур;

• качество проведения всех профилактических и лечебных процедур.

В заключение считаем возможным напомнить о необходимости холистического (целостного, комплексного) подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека.

УХОД ЗА ВОЛОСАМИ

Обычно люди расчёсывают волосы несколько раз в день. Если этого не делать, волосы, особенно длинные, спутываются, быстро загрязняются, выглядят неопрятными. Медицинская сестра обязана помочь пациенту в уходе за волосами, когда он не может этого сделать

сам. Щётка или расчёска должны быть с затупленными зубьями, чтобы не поранить голову и не причинить боль. При спутывании пользуются расчёской с редкими зубьями. Безусловно, легче расчёсывать волосы, когда пациент сидит. Расчёсывая лежачего больного, следует повернуть его голову в одну, затем в другую сторону.

Источник