К ошибкам ведения больных с внебольничными пневмониями можно отнести

Внебольничная пневмония (ВП) занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней [1–3]. Количество случаев ВП в Российской Федерации составляет 1,5 млн в год [2]. Число пациентов с ВП увеличивается в периоды подъема заболеваемости ОРВИ. Наиболее распространенной причиной ВП у взрослых является инфекция Streptococcus pneumoniae [4].

Высокие уровни заболеваемости и смертности населения России от пневмонии указывают на необходимость адекватных мер на федеральном и региональном уровнях: повышения качества первичной медицинской помощи, улучшения профилактики, увеличения объема вакцинации против респираторных инфекций в группах риска [5]. Больные тяжелой пневмонией нуждаются в лечении в условиях стационара, поэтому от первоначальной оценки тяжести ВП врачом первичного звена зависит решение о тактике ведения пациента и режиме антимикробной терапии. Вместе с тем промедление с направлением пациента с тяжелой ВП в стационар ухудшает течение и прогноз заболевания [6]. Для повышения эффективности диагностики и лечения ВП в некоторых странах, в том числе в Российской Федерации, разработаны национальные клинические рекомендации, неукоснительное соблюдение которых позволяет снизить социально­экономические потери от пневмонии [7, 8].

Цель исследования: анализ ошибок при диагностике и лечении ВП врачами первичного звена в районах Краснодарского края.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 1500 медицинских карт амбулаторных и стационарных пациентов из 45 муниципальных территорий Краснодарского края и г. Краснодара с оценкой выполнения национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ВП врачами первичного звена. Работа выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы istica 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ 1500 медицинских карт больных ВП, в том числе 974 (64,9%) амбулаторных и 526 (35,1%) стационарных пациентов, обнаружил несколько системных ошибок при оказании лечебно­диагностической помощи врачами первичного звена. Национальные стандарты ведения пациентов с тяжелой ВП не соблюдали в 71,3% случаев.

При диагностике и лечении больных тяжелой ВП на амбулаторном этапе также отмечены некоторые недостатки. В 42,2% случаев врачи­терапевты поликлинического звена недооценивали тяжесть пневмонии, поскольку не использовали клинико­лабораторные критерии ее классификации по тяжести, разработанные экспертами Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии [1, 2], и прогностическую шкалу CURB­65 [7, 8]. Пульсоксиметрия для оценки тяжести дыхательной недостаточности не была выполнена у 45,1% больных тяжелой ВП.

Рентгенография органов грудной клетки с целью верификации диагноза пневмонии проведена только у 60,7% (n = 591) всех больных пневмонией, обратившихся в поликлинику. В этих случаях диагноз ВП устанавливал врач на основании жалоб и данных физикального обследования пациента. Кроме того, врачи первичного звена в амбулаторных условиях несвоевременно выполняли рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях.

При первичном обращении больного направляли на флюорографию для уточнения присутствия инфильтрата в легком, и только через 6 ± 4 дня после начала болезни ему выполняли рентгенографию органов грудной клетки в одной проекции. Эти действия не согласуются с современными стандартами диагностики ВП, где единственным методом первичной лучевой диагностики пневмонии служит рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Данная ошибка привела к увеличению времени верификации диагноза пневмонии, усугублению тяжести состояния пациента, позднему началу антимикробной терапии.

Частота таких неправильных действий на амбулаторном этапе составила 12,4% (n = 121). Неверная интерпретация результатов рентгенографии врачом­рентгенологом поликлиники и дальнейшая ошибочная маршрутизация пациентов с ВП зарегистрированы у 18 (1,8%) человек. В большинстве случаев (60,5%) врачи не использовали пульсоксиметры для выявления дыхательной недостаточности при осмотре пациентов с ВП на дому.

Не всем больным ВП антимикробную терапию проводили в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. В рамках амбулаторного лечения 521 (53,5%) пациенту был назначен цефтриаксон в/м в дозе 1 г 2 раза в день. Однако данная схема лечения нерациональна и приводит к увеличению числа осложнений в амбулаторных условиях. В настоящее время, согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ВП, всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, показана терапия антимикробными препаратами для приема внутрь. Кроме того, признано ошибочным назначение таких антибиотиков, как гентамицин (5,9%), цефазолин (7,8%), ципрофлоксацин (7,1%), неэффективных в отношении основных возбудителей ВП. Безосновательное использование таких устаревших лекарственных препаратов, как аскорбиновая кислота, глюконат кальция, кокарбоксилаза и т. д., зарегистрировано в 482 (49,5%) проанализированных случаях.

Вместе с тем отмечена и недостаточная осведомленность пациентов о последствиях самолечения ВП. Так, большинство больных (n = 695; 71,4%) поздно (позднее 24 ч) обращались за помощью к амбулаторному врачу.

Основной ошибкой оказания медицинской помощи в стационаре было невыполнение пульсоксиметрии с целью определения тяжести дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелой пневмонией (n = 452; 85,9%) на этапе приемного отделения. Недооценена тяжесть состояния 78,5% больных, так как врачи стационара не использовали прогностические шкалы. Эти недостатки привели к несвоевременному переводу пациентов с жизнеугрожающей дыхательной недостаточностью в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (n = 421; 80,0%). Вместе с тем хорошо известно, что адекватную интенсивную терапию пациенты с ВП и жизнеугрожающей дыхательной недостаточностью могут получить только в условиях ОРИТ.

Наряду с недооценкой тяжести состояния обнаружены ошибки и в назначении медикаментозной терапии. Так, устаревшие схемы антимикробной терапии, не соответствующие современным клиническим рекомендациям, использованы у 16,1% пациентов с тяжелой ВП. Нерациональные режимы дозирования антибиотиков (например, цефтриаксон по 1 г/сут, левофлоксацин по 500 мг/сут) зафиксированы в 101 (19,2%) случае. К сожалению, врачи по­прежнему назначают антимикробные препараты, неэффективные в отношении основных возбудителей ВП, в том числе ципрофлоксацин (n = 14; 2,6%), гентамицин (n = 9; 1,7%), цефазолин (n = 15; 2,9%).

В качестве иллюстрации нерациональной тактики ведения пациентов с ВП приводим два клинических примера.
Больная Г., 44 лет, доставлена 02.07.2017 г. по линии санитарной авиации в пульмонологическое отделение ГБУЗ «НИИ­ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» с диагнозом «двусторонняя пневмония, острая дыхательная недостаточность III степени, ИВЛ»; по тяжести состояния госпитализирована в анестезиолого­реанимационное отделение № 8.

При анализе медицинской документации выявлены следующие недостатки ведения больной по месту жительства. При поступлении пациентки в стационар 24.06.2017 г. сильно недооценена степень тяжести заболевания: при признаках дыхательной недостаточности (SpO2 на воздухе — 88%) и артериальной гипотензии до шоковых значений (АД 90/60 мм рт. ст.) пациентка не переведена в ОРИТ, что ухудшило прогноз заболевания.

Назначенная терапия при установленном диагнозе не соответствовала стандартам оказания медицинской помощи пациентам с пневмонией, принятым в национальных клинических рекомендациях. Стартовое антимикробное лечение состояло в монотерапии цефтриаксоном, что следует считать грубой ошибкой, так как стартовая терапия при диагнозе «двусторонняя пневмония, тяжелое течение», требующем госпитализации в ОРИТ, должна включать парентеральное введение двух антимикробных препаратов. С целью коррекции АД проводили парентеральную инфузию преднизолона, что также является грубой ошибкой, так как преднизолон не входит в схему лечения артериальной гипотензии, обусловленной тяжелой инфекционной патологией.

Через 48 ч от момента поступления в стационар по месту жительства 29.06.2017 г. ввиду нарастания явлений дыхательной недостаточности пациентке однократно в/в введен метронидазол, а затем офлоксацин, что тоже надо признать серьезной ошибкой, так как ни метронидазол, ни офлоксацин не рекомендованы для лечения ВП. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности 30.06.2017 г. пациентка была переведена в ОРИТ центральной районной больницы (ЦРБ).

В условиях ОРИТ антибиотик поменяли на меропенем по 2 г/сут, что меньше терапевтической дозы данного препарата, в комбинации с ципрофлоксацином по 200 мг/сут в/в (также меньше терапевтической дозы), кроме того, ципрофлоксацин не рекомендован для лечения ВП ввиду низкой чувствительности ее возбудителей к этому противомикробному средству.

Изложенные ошибки в лечении привели к прогрессированию дыхательной недостаточности, что потребовало экстренного перевода пациентки в ГБУЗ «НИИ­ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского».

Больной И., 82 лет, поступил в терапевтическое отделение ЦРБ 27.03.2014 г. в тяжелом состоянии с явлениями энцефалопатии и психомоторного возбуждения. Госпитализирован в неврологическое отделение. По результатам рентгенографии органов грудной клетки заподозрена пневмония. Лейкоцитоз — 23 &s; 109/л. Пульсоксиметрию на протяжении всей госпитализации ни разу не проводили. Начата неадекватная стартовая терапия цефтриаксоном по 2 г/сут в режиме монотерапии. Необоснованно назначены аскорбиновая кислота, метамизол натрия, дифенгидрамин, папаверин. Психомоторное возбуждение лечащий врач расценил как проявление хронической ишемии мозга.
На 2­й день для исключения ОНМК выполнили КТ головного мозга, а КТ органов грудной клетки не сделали. Несмотря на психомоторное возбуждение, пациента для динамического наблюдения не перевели в ОРИТ, не контролировали диурез и витальные функции. Больного на протяжении 3 дней пребывания в стационаре четырежды консультировал невролог, однократно психиатр.

Состояние пациента ввиду неадекватной антимикробной терапии прогрессивно ухудшалось вследствие нарастания интоксикации и дыхательной недостаточности. На 3­й день пребывания в отделении во время планового обхода терапевт в истории болезни зафиксировал показатели АД 60/0 мм рт. ст.Несмотря на инфекционно­токсический шок, пациента в ОРИТ не перевели, назначили преднизолон. Через 2 ч врач констатировал смерть больного.

При патолого­анатомическом исследовании обнаружены тотальная левосторонняя пневмония, левосторонний гнойно­фибринозный плеврит. Приведенный пример демонстрирует грубую недооценку тяжести состояния больного, отсутствие должного динамического наблюдения, неадекватную антимикробную терапию, полипрагмазию. Неврологические симптомы появились у пациента не вследствие хронической ишемии мозга, а от тяжелой интоксикации, развившейся на фоне тяжелой ВП.

ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на существование национальных клинических рекомендаций, отмечены ошибки при диагностике и лечении ВП в виде недооценки тяжести состояния больных и назначения нерациональной антимикробной терапии. Аналогичные данные получены и в других исследованиях. Так, С. А. Рачиной и соавт. [9] выявлена низкая частота использования прогностических шкал при диагностике ВП в клинической практике, а также определенное недоверие к ним врачей­терапевтов. По мнению нескольких экспертов, основной системный недостаток при оказании помощи пациентам с ВП состоит в несоблюдении национальных клинических рекомендаций [1, 2]. Полученные нами данные согласуются и с результатами исследования Р. И. Хамитова, проведенного в Казани [10].

Согласно нашим результатам, ошибки при диагностике и лечении пациентов с ВП обусловлены как недостатками организации первичной медицинской помощи (отсутствием пульсоксиметров в амбулаторных и стационарных учреждениях), так и недостаточной квалификацией врачей первичного звена (недооценка тяжести состояния пациента, выполнение флюорографии органов грудной клетки или рентгенографии органов грудной клетки в одной проекции, невыполнение пульсоксиметрии, нерациональная антимикробная терапия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Неукоснительное выполнение национальных клинических рекомендаций по диагностике и стартовой эмпирической антимикробной терапии позволит значительно уменьшить число ошибок при диагностике и лечении пациентов с внебольничной пневмонией и улучшить прогноз заболевания.