Этиотропный принцип терапии при пневмонии

Успех лечения больных пневмонией в значительной степени зависит от того, насколько рано оно начато.

Принципиально важно, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, поэтому в острой стадии (которая характеризуется максимальной агрессией инфекции) наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств.

При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии показана иммунозаместительная терапия.

После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций. Таким образом, лечение пневмонии должно быть комплексным и включать в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Строгий постельный режим назначается лишь при очень тяжелом течении заболевания, при наличии резко выраженной интоксикации, сосудистой и дыхательной недостаточности. Во всех остальных случаях рекомендуется постельный режим, который предусматривает периодическую смену положения тела в постели: поворачивание с боку на бок, изменения высоты изголовья, присаживания. Такие простые мероприятия уменьшают застойные явления в легких, улучшают вентиляцию и отхождение мокроты.

После снижения температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр больного переводят на полупостельный режим, ему разрешается ходить по палате и перейти на самообслуживание. Большое значение имеет уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонтоза, которые могут стать источником суперинфекции легких. В палате должен быть чистый прохладный воздух.

Питание больного должно быть легко усвояемым, достаточно калорийным, богатым витаминами и белковыми продуктами. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. В первые двое суток при тяжелом общем состоянии питание ограничивается бульоном, фруктами, киселем, компотом. Для снижения интоксикации при отсутствии сердечной недостаточности назначается обильное (до 2 л в сутки) питье: щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, славяновская), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы, лимонад.

Пневмония — инфекционное заболевание. Поэтому основное значение имеет антимикробная терапия. От ее своевременности и адекватности зависит течение и исход заболевания. Антимикробная терапия должна быть начата сразу же после постановки диагноза.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически с учетом анамнеза, клинико-рентгенологической картины, эпидемиологической ситуации, степени тяжести заболевания.

Существенное влияние на результаты лечения оказывает правильное применение патогенетических средств, направленных на:

а) уменьшение интоксикации;
б) иммунокоррекцию;
в) улучшение дренажной функции бронхов;
г) угнетение фибринолиза, вызванного избыточной выработкой кининов (при стафилококковой пневмонии);
д) снижение интенсивности перекисного окисления липидов;
е) коррекцию микроциркуляторных нарушений;
ж) снижение интенсивности воспаления и стимуляцию рассасывания пневмонического процесса (в основном при затяжном течении).

Симптоматические лекарственные средства чаще применяются при развитии у больных пневмонией нарушений со стороны других органов и систем.

При пневмонии широко применяются безлекарственные методы лечения. Некоторые из них (оксигенотерапия, физические и санаторно-курортные факторы, лечебная физкультура, массаж грудной клетки, иглоукалывание) применяются давно и прочно вошли в лечебный арсенал. Другие методы (ультрафиолетовое облучение аутокрови, плазмаферез, гемосорбция, внутривенная лазеротерапия) еще продолжают изучаться, однако уже сейчас можно утверждать, что использование их при тяжелых и осложненных формах пневмонии существенно улучшает результаты лечения.

Характеристика антибиотиков и их рациональное применение

Для проведения этиотропной терапии врач должен хорошо ориентироваться в механизме действия антибиотиков, длительности их действия, совместимости с другими препаратами, оптимальных дозировках, кратности приема и путях введения, знать побочные действия и противопоказания для их применения.

В настоящее время термин «антибиотики» объединяет все лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных болезней, включая грибы и простейшие.

Антибиотики делятся на три группы:

1. Природные (собственно антибиотики, например, пенициллин);

2. Полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициллин или цефазолин);

3. Синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны).

Кроме того, существует деление антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические. Это необходимо учитывать для проведения рациональной антибиотикотерапии: бактерицидные антибиотики не сочетают с бактериостатическими. Бактерицидные антибиотики вызывают гибель бактерий. К ним относят: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины, фторхинолоны, нитрофураны, макролиды в больших дозах, рифампицин, ванкомицин, нитроксолин.

Бактериостатическое действие оказывают тетрациклины, сульфаниламиды, макролиды в малых и средних дозах, левомицетин, линкомицин. Они приостанавливают размножение бактерий. Не рекомендуется комбинировать бактерицидные препараты с бактериостатическими, так как это резко ослабляет эффект бактерицидного препарата.

У больных с тяжелым течением пневмонии, а также при развитии заболевания на фоне резко сниженных защитных сил организма в связи с иммунодефицитным состоянием, агранулоцитозом и другими факторами, назначают бактерицидные антибиотики. В этих случаях ослабленный организм не в состоянии обеспечить разрушение микробов, размножение которых приостановлено влиянием бактериостатических препаратов.

Практичной является классификация антибиотиков в соответствии с их химическим строением.

Классификация антимикробных препаратов по химическому строению:

A. Бета-лактамы

I. Пенициллины:

1. Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G),бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

2. Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин.

3. Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин.

4. Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин.

5. Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин.

II. Цефалоспорины:

1. Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефадроксил.

2. Цефалоспорины II поколения: цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефуроксимаксетил.

3. Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим, проксетил.

4. Цефалоспорины IV поколения: цефепим.

III. Карбапенемы: имипенем, меропенем.

IV. Монобактамы: азтреонам.

V. Комбинированные препараты: амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/ сульбактам.

Б. Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

В. Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.

Г. Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин.

Д. Линкозамины: клиндамицин, линкомицин.

Е. Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин.

Ё. Оксазолидинолы: линезолид.

Ж. Рифампицины: рифампицин.

З. Полимиксины: полимиксин В, полимиксин Е (колистин).

И. Сульфаниламиды: препараты короткого действия — сульфадимидин, препараты среднего действия — сульфадиметоксин, сульфаметоксазол, препараты длительного действия — сульфален.

Й. Ингибиторы ДНК — гиразы:

1. Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота.

2. Фторхинолоны: левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин.

К. Нитрофураны: нитрфурантоин, фурагин, фуразолидон.

Л. Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол.

М. Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин.

Н. Сульфаниламиды с триметопримом: ко-тримоксазол.

О. Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол.

П. Противотуберкулезные средства: изониазид, метазид, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Препараты сходной структуры обладают идентичным или близким механизмом действия и, соответственно, могут быть сходны по спектру противомикробной активности или по побочным эффектам, или по механизмам развития к ним резистентности.

Необходимость для врача знаний классификации антимикробных средств и принадлежности препарата к той или иной химической группе диктуется, в частности, следующими обстоятельствами. При наличии показаний для назначения одного антибиотика, например, по данным антибиотикограммы, но при его отсутствии можно назначить другой антибиотик из этой группы. При этом, разумеется, нельзя отождествлять между собой все препараты данной группы; особенно это касается группы пенициллинов. Во-вторых, все препараты данной химической группы вызывают сходные аллергические и токсические реакции.

Поэтому при появлении таких реакций надо переходить к препаратам другой группы, имеющим иное химическое строение. Например, при аллергии на пенициллины можно назначить макролиды или клиндамицин, имеющие другую химическую структуру, в то время как назначение цефалоспоринов и имипенема не показано в связи с наличием у них с пенициллинами общих детерминант за счет бета-лактамного кольца.

При аллергии к одному из тетрациклинов, аминогликозидов, фторхинолонов или сульфаниламидов ни один из препаратов соответствующей группы не назначается. В-третьих, при появлении резистентности к одному из антибиотиков данной химической группы развивается устойчивость и к другим препаратам этой группы. И, наконец, принадлежность препарата к той или иной группе должна учитываться при назначении комбинированной антибиотикотерапии.

В клинической практике для достижения необходимого эффекта нередко проводят комбинированную антибиотикотерапию.

Показаниями для такого лечения являются:

1) тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, особенно массивная пневмония единственного легкого и пневмония с септическим течением;

2) пневмония, вызванная стафилококком или грамотрицательными бактериями, а также ассоциацией грамположительной и грамотрицательной флоры; такая комбинация микрофлоры характерна для пневмонии у пожилых и стариков на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

3) необходимость преодоления резистентности микробов к антибиотикам, особенно при длительной терапии;

4) пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с большой вероятностью пневмоцистной и грибковой этиологии;

5) необходимость уменьшения токсического действия антибиотика за счет снижения его дозы при сохранении или даже усилении терапевтического действия при комбинации его с другим антибиотиком;

6) долевое поражение, когда наиболее вероятна пневмококковая пневмония, но некоторые данные (ослабленный организм, пожилой возраст у мужчины, злоупотребляющего алкоголем) свидетельствуют о возможности фридлендеровской пневмонии (комбинация пенициллина с амикацином).

Комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснованной, так как ее проведение сопровождается увеличением риска сенсибилизации организма, возникновения резистентных видов микроорганизмов, активизации сапрофитов и развития суперинфекции, в частности кандидамикоза.

Формы взаимодействия

Между антибиотиками могут наблюдаться следующие формы взаимодействия:

1) аддитивное (общий эффект двух антибиотиков равен сумме действия каждого из них;
2) синергидное (эффект от применения двух антибиотиков превышает суммацию действия каждого препарата в отдельности;
3) индифферентное (от сочетания препаратов эффект действия каждого из них не меняется);
4) антагонистическое (суммарный эффект ниже, чем любого из антибиотиков в отдельности).

Как уже отмечалось, нерационально сочетание препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, например, пенициллина с тетрациклином или сульфаниламидами. Антибактериальная активность сульфаниламидов (и бактрима) усиливается при комбинации с фузидином, препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и линкомицина.

Очень эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, ампициллина, тикарциллина) с клавулановой кислотой или сульбактамом, которые обладают ингибирующим действием на бета-лактамазы, с выработкой которых связана устойчивость микробов к бета-лактамам. К этим комбинациям относятся амоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), уназин (ампициллин с сульбактамом), тиментин (тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой).

Противопоказаны комбинации антибиотиков с однонаправленным побочным действием, например аминогликозидов с полимиксинами, левомицетина с тетрациклином. Оптимальным является применение препаратов, дающих синергидный или аддитивный эффекты.

При лечении антибиотиками необходимо постоянно помнить о возможности развития побочных эффектов, среди которых наибольшее значение имеют аллергические и токсические реакции. Аллергические реакции проявляются кожными сыпями, лекарственной лихорадкой, лекарственной бронхиальной астмой, крапивницей, отеком Квинке, сывороточной болезнью, узловатой и многоформной экссудативной эритемой, синдромом Лайелла, синдромом Стивенса-Джонсона, фотодерматитом, синдромом системной красной волчанки, псевдомембранозным колитом, интерстициальным нефритом, васкулитом, аллергическим гепатитом с транзиторным повышением активности трансаминаз, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопении, транзиторной нейтропении, гемолитической анемии).

Наиболее грозной аллергической реакцией является анафилактический шок, для борьбы с которым в процедурном кабинете должны быть все необходимые средства. Анафилактический шок чаще возникает при повторном применений пенициллина (или другого антибиотика), но может развиться и при первом введении препарата. Аллергические реакции чаще возникают при лечении препаратами из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, сульфаниламидов.

Для предупреждения аллергических реакций необходимо собрать аллергологический анамнез и не назначать те препараты, которые вызывали аллергические реакции. При этом необходимо иметь в виду возможность «перекрестной» аллергии, например пенициллинов с цефалоспоринами. При развитии аллергических реакций необходимо отменить «виновный» препарат. В связи с возможностью развития аллергических реакций при отсутствии явного контакта с данным препаратом в прошлом, аллергической реакции трудно избежать.

Из токсических реакций необходимо, прежде всего, назвать ототоксичность и нефротоксичность аминогликозидов и ванкомицина, которые не применяются при снижении слуха и доза которых существенно снижается при почечной недостаточности. Токсическое действие этих препаратов особенно возрастает при длительности лечения свыше 10 дней, при сниженном диурезе и при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом и этакриновой кислотой. Нефротоксичность наблюдается также у рифампицина, амфотерицина В и ко-тримоксазола (не применяются при почечной недостаточности или используются в сниженных дозах), имеются сведения о нефротоксичности цефалоспоринов I поколения.

Гепатотоксичность свойственна тетрациклинам, макролидам, левомицетину, клиндамицину, рифампицину, кетоконазолу; в связи с этим при печеночной недостаточности эти препараты не применяются.

Помимо аллергических реакций со стороны органов кроветворения, которые изредка могут наблюдаться при применении многих антибиотиков, некоторые из них (левомицетин, котримоксазол, метронидазол) способны вызвать депрессию кроветворения за счет токсического действия. В связи с этим данные препараты противопоказаны при цитопеническом синдроме. Некоторые антибиотики могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны нервной системы: повышение внутричерепного давления (тетрациклины), периферическую нейропатию и неврит зрительного нерва (хлорамфеникол), головокружение, беспокойство, судороги, атаксию (метронидазол, фторхинолоны, имипенем). Флебиты могут развиться при применении клиндамицина, ванкомицина, амфотерицина В.

Серьезные гормональные нарушения (гинекомастия, олигоспермия) иногда наблюдаются при лечении кетоконазолом. Многие антибиотики действуют неблагоприятно на иммунологический гомеостаз и могут привести (особенно при длительном применении) к суперинфекции и дисбактериозу. Особую осторожность необходимо соблюдать при лечении пневмонии у беременных в связи с отрицательным влиянием большинства препаратов на плод. При пневмонии у беременных рекомендуется использовать антибиотики из группы пенициллинов, цефалоспоринов и линкомицина.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов