Этиотропное лечение пневмонии включает применение
Диагностика пневмоний основана на
определении основного и дополнительных
диагностических критериев. Основной
критерий – синдром локальной воспалительной
инфильтрации легочной ткани
(клинико-рентгенологические данные). К
дополнительным критериям относят:
• синдром общих воспалительных
изменений;
• интоксикационный синдром;
• синдром вовлечения других органов
и систем;
• существование факторов риска.
Большая роль в установлении этиологического
диагноза принадлежит правильной оценке
эпидемиологической обстановки в
сочетании с клинической картиной
заболевания и данными рентгенологического
исследования. Помощь при этом оказывают
результаты бактериоскопии, которую
следует выполнять в первые сутки
заболевания и интерпретировать с учетом
клинических данных.
Этиологическая принадлежность пневмонии,
при которой свойства возбудителя
выражены не в полной мере и нет характерной
клинико-рентгенологической картины,
устанавливается по данным бактериологического,
вирусологического и серологического
исследования в ходе лечения. Даже
используя широкий круг микробиологических
исследований, определить этиологию
заболевания удается едва ли в половине
случаев.
Формулировка развернутого клинического
диагноза включает:
• условия возникновения
(клинико-этиологическая классификация);
• этиологию (если она установлена);
• локализацию и распространенность;
• тяжесть течения;
• наличие осложнений;
• фазу течения (разгар, разрешение,
реконвалесценция).
Лечение
Принципы лечения больного пневмонией
представлены в табл. 1-2.
Таблица 1-2. Принципы лечения
больного пневмонией
Ниже перечислены проводимые лечебные
мероприятия.
• Лечебный режим и рациональное
питание.
• Медикаментозное лечение:
– этиотропное;
– патогенетическое;
– симптоматическое.
• Физиотерапевтическое воздействие.
• Диспансерное наблюдение.
Лечебный режим и рациональное питание
Больные пневмонией подлежат госпитализации.
Показаниями к ней служат возраст пациента
старше 65 лет при любой степени тяжести
заболевания, существование серьезных
сопутствующих заболеваний и (или)
признаков нарушения жизненных функций
организма, а также отсутствие полноценного
ухода в домашних условиях. В остальных
случаях можно организовать стационар
на дому. Обязательно соблюдение
постельного режима в течение всего
периода лихорадки и интоксикации. В это
же время больному необходимы обильное
питье, богатое витаминами и белками
питание.
Медикаментозное лечение
Осуществляют с помощью лекарственных
препаратов, воздействующих на возбудителя
(этиотропная терапия), различные звенья
патогенеза, отдельные признаки болезни
(гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и
развившиеся осложнения. Основной метод
лечения пневмонии – антибактериальная
терапия, которую назначают эмпирически
до получения результатов бактериологического
исследования. Его результаты становятся
известными спустя 2-3 сут после забора
материала и в большинстве случаев не
оказывают существенного влияния на
тактику лечения (табл. 1-3).
Этиотропное лечение пневмоний.
Применяют антибактериальные препараты,
при назначении которых следует соблюдать
три основных условия:
• как можно более раннее начало
лечения, не ожидая выделения и идентификации
возбудителя, ориентируясь в выборе
режима дозирования на особенности
клинической картины и данные рентгенографии;
• назначение препаратов в достаточных
дозах и с такими интервалами, чтобы в
крови и легочной ткани была создана и
поддерживалась лечебная концентрация
препарата;
• контроль эффективности лечения с
помощью клинического наблюдения и по
возможности бактериологического
исследования.
Из всех антибактериальных средств
наиболее эффективны антибиотики, которые
выбирают с учетом особенностей возможного
возбудителя и переносимости препарата
пациентом. При грамположительной
микрофлоре предпочтительнее назначение
полусинтетических пенициллинов и
цефалоспоринов, при грамотрицательной
– фторхинолонов, аминогликозидов и
имипенема (имипенем + циластатин). Больным
с вирусно-бактериальной ассоциацией
необходимо назначать антибиотики
широкого спектра действия в комбинации
с полусинтетическими и защищенными
пенициллинами.
Таблица 1-3. Режим дозирования
антибактериальных препаратов (при
проведении эмпирической антибактериальной
терапии)
Окончание табл. 1-3
* В первые сутки назначают в двойной
дозе 0,5 г.
Субъективный ответ на антибиотики
обычно отмечают в течение 3-4 сут с начала
лечения. Объективный ответ включает
оценку лихорадки, симптомов, лабораторных
показателей и рентгенографических
изменений. Средняя динамика этих
параметров представлена в табл. 1-4.
Эффективность антибиотиков оценивают
по прошествии 2-3 дней. При отсутствии
клинического эффекта от применения
препарата в течение трех дней его следует
заменить другим, ориентируясь, если
возможно, на чувствительность выделенной
микрофлоры. Несмотря на высокую
эффективность, при длительной
антибактериальной терапии антибактериальное
средство заменяют другим через 10-12 дней.
Таблица 1-4. Средняя скорость
разрешения клинических и лабораторных
признаков при неосложненной внебольничной
пневмонии
Лечение внебольничной пневмонии
Больные могут лечиться как в амбулаторных,
так и в стационарных условиях. При
проведении антибактериальной терапии
в амбулаторных условиях выделяют две
группы пациентов:
• I группа – возраст менее 60 лет,
сопутствующие заболевания отсутствуют;
• II группа – возраст более 60 лет и
(или) имеются сопутствующие заболевания.
Как правило, продолжительность
антибактериальной терапии составляет
7-10 дней.
Проведение антибактериальной терапии
у пациентов I группы
Препараты выбора – амоксициллин (внутрь
по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки) или амоксициллин
+ клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г
3 раза в сутки). Альтернативные препараты
– макролиды: кларитромицин (внутрь по
0,5 г 2 раза в сутки), рокситромицин (внутрь
по 0,15 г 2 раза в сутки), азитромицин
(внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), спирамицин
(внутрь по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки). При
подозрении на атипичного возбудителя
препаратами выбора считают макролиды,
а альтернативными препаратами могут
быть респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин внутрь в дозе 0,5 г 1 раз
в сутки или моксифлоксацин в дозе 0,4 г
1 раз в сутки).
Проведение антибактериальной терапии
у пациентов II группы
Препараты выбора – амоксициллин +
клавулановая кислота (внутрь по 0,625 г 3
раза в сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки),
цефуроксим (внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки).
Альтернативные препараты: левофлоксацин
(внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки), моксифлоксацин
(внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки) или цефтриаксон
(внутримышечно по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки).
Макролидам следует отдавать предпочтение
при непереносимости бета-лактамных
антибиотиков и пневмонии, предположительно
вызванной Mycoplasma pneumoniae иChlamydia
pneumoniae. Показание к парентеральному
введению лекарственных средств –
невозможность их приема внутрь.
Антибактериальная терапия в стационарных
условиях
Медикаментозное лечение в стационаре
зависит от тяжести течения пневмонии.
Лечение пневмонии легкой и средней
степени тяжести. Препараты выбора:
амоксициллин + клавулановая кислота
(внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки),
ампициллин (внутривенно или внутримышечно
по 1,0-2,0 г 4 раза в сутки), бензилпенициллин
(внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки),
цефотаксим (внутривенно или внутримышечно
по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), цефтриаксон
(внутривенно или внутримышечно по
1,0-2,0 г 1 раз в сутки), цефуроксим (внутривенно
или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки).
Альтернативные препараты: левофлоксацин
(внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки)
или моксифлоксацин (внутривенно в дозе
0,4 г 1 раз в сутки).
Через 3-4 дня лечения при достижении
клинического эффекта (нормализация
температуры тела, уменьшение выраженности
интоксикации и других симптомов
заболевания) следует переходить с
парентерального введения лекарственных
средств на прием внутрь. Общая
продолжительность лечения – 7-10 сут.
Лечение пневмонии тяжелого течения.
Препараты выбора: сочетание
кларитромицина (внутривенно по 0,5 г 2
раза в сутки), или спирамицина (внутривенно
по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки), или эритромицина
(внутрь по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки) с
амоксициллином + клавулановой кислотой
(внутривенно по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки) или
цефепимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза
в сутки), или цефотаксимом (внутривенно
по 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки), или цефтриаксоном
(внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки).
Альтернативные лекарственные средства:
сочетание левофлоксацина (внутривенно
по 0,5 г 1-2 раза в сутки), или моксифлоксацина
(внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки),
или офлоксацина (внутривенно по 0,4 г 2
раза в сутки), или ципрофлоксацина
(внутривенно по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки) с
цефотаксимом (внутривенно по 1,0-2,0 г 2-3
раза в сутки) или цефтриаксоном
(внутривенно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки).
Парентерально препараты вводят в течение
7-10 сут. Общая продолжительность лечения
– 14-21 сут.
Лечение внутрибольничной пневмонии
При лечении следует учитывать, что часто
возбудителями заболевания служат
полирезистентные грамотрицательные
бактерии (включая синегнойную палочку),
стафилококки, а также анаэробы. Лечение
внутрибольничной пневмонии
антибактериальными средствами зависит
от существования или отсутствия
сопутствующих факторов риска. Длительность
применения антибактериальных препаратов
определяют индивидуально. При лечении
внутрибольничных (нозокомиальных)
пневмоний с учетом наиболее распространенных
возбудителей (синегнойная палочка,
золотистый стафилококк) на первое место
выходят цефалоспорины III-IV поколения,
устойчивые к действию бета-лактамаз,
фторхинолоны и имипенем.
Антибактериальное лечение внутрибольничной
пневмонии, возникшей у пациентов без
сопутствующих факторов риска
Препараты выбора: амоксициллин +
клавулановая кислота (внутривенно по
1,2 г 3 раза в сутки), цефотаксим (внутривенно
или внутримышечно по 1,0-2,0 г 2-3 раза в
сутки), цефтриаксон (внутривенно или
внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г 1 раз в сутки),
цефуроксим (внутривенно или внутримышечно
по 0,75 г 3 раза в сутки). Альтернативные
лекарственные средства: левофлоксацин
(внутривенно в дозе 0,5 г 1 раз в сутки),
моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4
г 1 раз в сутки), сочетание цефепима
(внутривенно по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки) с
амикацином (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг
1 раз в сутки) или гентамицином (внутривенно
в дозе 3-5 мг/кг 1 раз в сутки).
Антибактериальное лечение внутрибольничной
пневмонии, возникшей у пациентов с
сопутствующими факторами риска
Препараты выбора: имипенем (внутривенно
по 0,5 г 3-4 раза в сутки), или цефтазидим
(внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки), или
цефепим (по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки), или
меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в
сутки) в сочетании с амикацином
(внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в
сутки) или ванкомицином (внутривенно
по 1,0 г 2 раза в сутки). Альтернативные
лечебные средства: азтреонам (внутривенно
или внутримышечно по 0,5-2,0 г 2-3 раза в
сутки), или левофлоксацин (внутривенно
в дозе 0,5 г 1 раз в сутки), или моксифлоксацин
(внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки),
или сочетание амикацина (внутривенно
в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) с пиперациллином
+ тазобактамом (внутривенно по 4,5 г 3 раза
в сутки) или с тикарциллином + клавулановая
кислота (внутривенно по 3,2 г 3 раза в
сутки). Вместо амикацина можно использовать
гентамицин (внутривенно по 3-5 мг/кг массы
тела 1 раз в сутки).
Лечение аспирационной пневмонии
Аспирационные пневмонии почти всегда
вызваны анаэробной и (или) грамотрицательной
микрофлорой, что требует назначения
аминогликозидов, защищенных пенициллинов
в сочетании с метронидазолом и
карбапенемов. Препараты выбора:
амоксициллин + клавулановая кислота
(внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки,
или бензилпенициллин (внутривенно по
2 млн ЕД 4-6 раз в сутки) в сочетании с
метронидазолом (внутривенно по 0,5 г 3
раза в сутки). Альтернативные лекарственные
средства: имипенем (внутривенно по 0,5 г
3-4 раза в сутки) или меропенем (внутривенно
по 0,5 г 3-4 раза в сутки). Хороший эффект
оказывает внутривенное введение
клиндамицина (по 0,3-0,9 г 3 раза в сутки).
Продолжительность антибактериальной
терапии при аспирационной пневмонии
определяют индивидуально.
Лечение пневмонии при иммунодефицитных
состояниях
Лечение пневмонии в сочетании с тяжелыми
дефектами иммунитета следует проводить
только в условиях стационара. У больных
с иммунодефицитными состояниями выбор
антибактериальной терапии в большей
степени зависит от происхождения
возбудителя. Наиболее распространенная
схема – назначение аминогликозидов в
сочетании с современными цефалоспоринами.
У больных СПИДом при развитии пневмонии,
вызванной Pneumocystis carinii, принятой
схемой лечения считают парентеральное
введение пентамидина, котримоксазола
и септрима. Лечение пневмоцистной
пневмонии проводят котримоксазолом
(внутривенно в дозе 20 мг/кг в сутки в 3-4
приема). Длительность лечения – 21 сут.
При плохой переносимости антибиотиков
и высокой чувствительности выделенной
микрофлоры к нитрофуранам назначают
фуралтадон (внутрь по 0,1 г 4 раза в
день), фуразидин (внутривенно капельно
по 300-500 мл 0,1% раствора в день; на курс –
3-5 вливаний). При неэффективности
антибиотиков можно с успехом использовать
производные хиноксалина
(гидроксиметилхиноксалиндиоксид).
Для профилактики кандидоза (особенно
при массивной и длительной антибактериальной
терапии) рекомендовано применение
нистатина и леворина (внутрь по 500 тыс.
ЕД 4 раза в день).
При пневмонии грибковой этиологии
назначают противогрибковые средства:
амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол,
флуконазол и др.
Патогенетическое лечение пневмоний.
Для восстановления неспецифической
резистентности при тяжелых и затяжных
пневмониях используют средства
иммуномодулирующего действия (препараты
интерферона, азоксимера бромид, тимуса
экстракт).
При стафилококковой пневмонии проводят
пассивную иммунизацию анатоксином
стафилококковым.
Для восстановления бронхиальной
проходимости применяют бронхолитические
средства и средства, разжижающие
бронхиальный секрет (прием внутрь
ацетилцистеина, амброксола, бромгексина,
горячее щелочное питье). Бронхолитические
препараты предпочтительно вводить
ингаляционно: адреномиметические
(фенотерол, сальбутамол) и антихолинергические
средства (ипратропия бромид, внутрь –
теофиллин).
При затяжном течении пневмонии решающую
роль иногда играет восстановление
бронхиального дренажа с помощью
бронхоскопической санации.
Для восстановления неспецифической
резистентности организма назначают
витамины А, С, Е, группы В, биогенные
стимуляторы и адаптогенные средства
(алоэ, настойка женьшеня и лимонника,
жидкий экстракт элеутерококка).
Больным, у которых возможно заболевание
вирусной этиологии, рекомендовано
введение иммуноглобулина человека
противогриппозного и противовирусных
препаратов (рибоверин, ганцикловир и
др.). В амбулаторных условиях используются
ингаляции фитонцидов (сок чеснока и/или
лука, приготовленные ex temporae, в
изотоническом растворе хлорида натрия).
Симптоматическое лечение пневмоний.
При непродуктивном сухом кашле
назначают противокашлевые средства
(кодеин, преноксдиазин, глауцин, бутамират
+ гвайфенезин, бутамират и др.); при
затрудненном отхождении мокроты –
отхаркивающие (настой травы термопсиса,
корень алтея и пр.) и муколитические
препараты (алтея лекарственного травы
экстракт, амброксол, ацетилцистеин). В
случае плохой переносимости высокой
температуры тела показаны жаропонижающие
средства (метамизол натрия, ацетилсалициловая
кислота). Больным с сопутствующими
патологическими изменениями
сердечно-сосудистой системы (особенно
пожилым), а также при тяжелом течении
заболевания назначают инъекционное
введение камфоры, прокаина + сульфокамфорной
кислоты.
Существование одышки и цианоза служит
показанием к проведению кислородной
терапии. При выраженной интоксикации
и деструкции легочного инфильтрата
проводят дезинтоксикационное лечение
(внутривенное введение декстрана [ср.
мол. масса 30 000-40 000], гемодеза* и других
растворов).
Больным с тяжелой формой пневмонии,
выраженной интоксикацией и
инфекционно-токсическим шоком
рекомендовано внутривенное введение
глюкокортикоидов.
Физиотерапевтическоевоздействие
При лечении больных пневмонией используют
отвлекающие процедуры (банки, горчичники,
горчичные обертывания), которые при
невысокой температуре тела проводят с
первых дней болезни. После снижения
температуры тела для ликвидации
воспалительных изменений назначают
диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и
т.д. Рассасыванию очага пневмонии
способствуют массаж грудной клетки и
лечебная физкультура (ЛФК).
Аэрозольтерапию с использованием
бронхолитических смесей отдельно или
в комбинации с различными антибактериальными
препаратами применяют в стадии разрешения.
Диспансерноенаблюдение
Критерии выздоровления:
• хорошее самочувствие и общее
состояние больного;
• стойкая нормализация температуры
тела;
• ликвидация клинических, лабораторных
и рентгенологических признаков пневмонии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пневмония является одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречаясь у 3–15 человек на 1000 населения. В России и в Москве распространенность пневмоний составляет 3,86/1000 и 3,65/1000 соот– ветственно. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых 1 миллион требует госпитализации. У пациентов старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75.
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%. При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20%, а у пожилых – 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, а диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35% заболевших. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически (только в 50% случаев возможно определение возбудителя), и ответственность за правильность диагностики и выбора терапии по прежнему остается за практическим врачом.
Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы клетками воспаления, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта.
В разделе «пневмонии» не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
Классификация
- Внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные)
- Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
- Аспирационные пневмонии
- Пневмонии у лиц с иммунодефицитом(врожденным или приобретенным).
Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по–прежнему, указываются в диагнозе. В диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная». Классификация носит не академический характер, а соответствует практическим требованиям диагностики и лечения. Смешение анамнестических (внебольничные и госпитальные пневмонии) и патогенетических (аспирационные и у больных с иммунодефицитом) критериев нарушает стройность классификации. Например, как при госпитальной, так и при внебольничной пневмонии ведущим механизмом развития заболевания может быть аспирация; иммунодефицит способствует развитию внебольничной, а уж тем более – внутрибольничной пневмонии.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
- Streptococcus pneumoniae 20–60%
- Mycoplasma pneumoniae 1–6%
- Hemophilus influenzae 3–10%
- Вирусы 2–15%
- Chlamydia pneumoniae 4–6%
- Legionella spp. 2–8%
- Staphylococcus aureus 3–5%
- Грамотрицательная флора 3–10%
В 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Диагностика
Клинические критерии включают:
Клинические критерии включают:
- местные симптомы: кашель сухой или с мокротой,кровохарканье, боль в грудной клетке
- общие симтомы:лихорадка выше 38 ,интоксикация
- физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии:
- рентгенография органов грудной клетки в 2–х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
- микробиологическое исследование мокроты (окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам)
- клинический анализ крови.
Перечисленных критериев достаточно для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. Один из основных принципов антибактериальной терапии – как можно более раннее начало лечения, возможное при правильной оценке основных диагностических критериев (эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторно–инструментальных). Практическая реализация этого принципа в идеальных условиях позволяет назначить антибиотик в первые 4–8 часов от начала заболевания
Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре и/или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска .
Пациент госпитализируется в стационар при исходно тяжелом поражении легких, осложнениях, и при наличии факторов риска, к которым относятся хронические заболевания, возраст и лабораторные показатели крови.
Лечение внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.
При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).
Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно) (табл. 2).
Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.
Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.
Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:
Эпидемиологической ситуации
Анамнеза (возраст и статус здоровья):
- исходно здоровый человек
- больной хроническими болезнями
- больной в стационаре
- больной с иммунодефицитом
- пожилой человек.
Клинической картины заболевания
Степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.
Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.
Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 3) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.
Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.
Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 4). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.
Если пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно–бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4–й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, или пенициллины с ингибиторами b–лактамаз.
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата.
Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.
Долевая пневмококковая пневмония имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких–либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами, левофлоксацином.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из–за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин и др.).
Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из–за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, респираторных фторхинолонов, клиндамицина, ванкомицина.
Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.).
Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальный терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины.
Литература:
1. A pragmatic approach to –acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of –acquired pneumonia: the patient approach., 282.
2. –acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.
3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis, 1985.
6. Management of adult –acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Study on Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Wood.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Wood., 1997.
8. Bartlett J. Management of respiratory tract Infections. 1999.
9. Empiric treatment of –acquired pneumonia: ATS and IDSA Guidelines. American Thoracic Society, 2001.
Источник