Этиотропное лечение пневмонии это использование
Коронавирусная инфекция стала самой обсуждаемой темой
последнего времени. Это респираторное заболевание, а особенно его угрожающие
последствия, стали основной страшилкой современности, хотя в 80% случаев оно
протекает легко и относительно без последствий. Только у 20% заболевших
«корона» протекает в тяжелой форме. Как известно, вызывающий ее вирус может
провоцировать возникновение пневмонии, т. е. воспаления легких, в 2—5% случаев
приводящей к тяжелым осложнениям, уносящим жизни.
Особенности пневмонии при коронавирусе
Для коронавирусной инфекции типично развитие вирусной
атипичной пневмонии, которая может развиваться как практически сразу же после
заражения, так и уже после возникновения основных симптомов заболевания. При
ней в легких и бронхах, а точнее в их мельчайших составляющих, альвеолах и
бронхиолах, возникает острый воспалительный процесс, но часто это
сопровождается смазанной клинической картиной, что и отличает атипичную
пневмонию.
Развитие пневмонии опасно не только при коронавирусе, но и в целом. Ведь, несмотря на весь прогресс медицины, она остается опасным заболеванием, входящим в первую десятку болезней, приводящих к смерти больных даже в самых развитых странах.
Пневмония после коронавируса может быть первичной и
вторичной. В первом случае она вызывается самим вирусом SARS-CoV-2 и, как правило, протекает атипично. Во втором случае она
носит вирусно-бактериальную природу и может сочетаться с первичным воспалением
легких или же выступать его поздним осложнением, то есть такая пневмония
развивается уже после перенесения коронавирусной инфекции. Замечено, что
бактериальная флора чаще всего присоединяется к вирусу на 4—7 день и может
выступить главной причиной воспаления легких.
Вызывать пневмонию после коронавируса могут и другие виды вирусов, в том числе гриппа, парагриппа, кори, аденовирус и пр., если после выздоровления от «короны» человек столкнулся с этими инфекциями.
При попадании вируса из носовой или ротовой полости в бронхи
возникает отек слизистых оболочек, изменяется рН, что нарушает движение
ресничек, ответственных за естественное очищение нижних дыхательных путей. Постепенно
бронхи отекают все больше, а их просветы перекрываются слизью, что серьезно
затрудняет прохождение воздуха. В результате сильно страдает газообмен легких, в
кровь поступает меньше кислорода, что приводит к возникновению гипоксии. Это
отрицательно сказывается на работе всего организма, в том числе головного
мозга, а не только легких. Кроме того, при поражении легких SARS-CoV-2 наблюдается нарушение синтеза сурфактанта – особого вещества,
призванного обеспечивать правильную работу альвеол и защищает их от образования
рубцовой ткани, т. е. развития фиброза. В результате развивается вирусная пневмония.
Вирусные частицы проникают в клетки альвеол, там
размножаются и впоследствии высвобождаются в легкие, а клетка погибает. Таким
образом, одновременно поражается большое количество альвеол, нарушается их целостность
и повышается проницаемость стенок. Это приводит к тому, что в них нарушаются
обменные процессы, жидкость проникает в межклеточное пространство, что приводит
к нарушению водно-солевого обмена. Поскольку в пораженных альвеолах скапливаются
разрушенные элементы клеток, лейкоциты, эритроциты, это приводит к отеку
легких. При разрушении поврежденных клеток стенки альвеол спадаются, что провоцирует
развитие нарушений дыхания, тяжесть которых зависит от объема поражения легких.
Как правило, начало развития коронавирусной инфекции
плавное. Изначально поднимается температура до субфебрильных значений, т. е. до
37,5°С,
и возникает слабость. Это может сопровождаться незначительным першением в
горле, покраснением, слезоточивостью глаз. Обусловленная вирусом SARS-CoV-2 пневмония обычно развивается на
8—9 день от начала заболевания. Во многих случаях это протекает бессимптомно, в
чем и заключается основное коварство воспаления легких такого типа. Иногда
пневмония возникает уже на 5—6 день от начала заболевания. У ряда больных это
сопровождается нарушениями работы ЖКТ, в том числе тошнотой, диареей, реже
рвотой, а иногда и появлением сыпи на коже. По собранным данным, подобное
протекание заболевания характерно для перенесения «короны» в менее тяжелой
форме.
На более поздних этапах развития пневмонии возникает
надсадный сухой кашель, боль в груди и одышка. Появление подобных признаков
является поводом для немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку
характерное для коронавируса воспаление легких может приводить к тяжелым
последствиям, в том числе необратимому фиброзу, что существенно снизит качество
жизни, станет причиной инвалидности или даже смерти больного.
При прогрессировании воспалительного процесса в легких
наблюдается возникновение острого дистресс-синдрома, что сопровождается:
- повышением температуры тела до высоких значений,
вплоть до 39°С; - снижением артериального давления;
- учащением сердцебиения (тахикардией);
- прогрессированием дыхательной недостаточности, в
том числе усилением одышки, цианозом (посинением) носогубного треугольника,
задействованием в дыхании вспомогательной мускулатуры (мышц живота, шеи) и т.
д.
При тяжелой одышке больные стараются принять вынужденное положение тела: сидя, уперев руки перед собой в стул, кровать или колени.
Если в это время сделать КТ легких, на полученных снимках
будут видны обусловленные вирусным поражением двусторонние изменения в легких в
виде затемнений округлой формы, склонных сливаться между собой и формировать
так называемый рентгенологический признак «эффект матового стекла». После
разрешения воспалительного процесса, отмершие участки легких заменяются
фиброзными рубцами. Рентген не дает такой исчерпывающей информации, как КТ, и в
легких ситуациях при незначительном объеме поражений легких может вовсе
оказаться бесполезным, так как изменения не будут видны.
Также обусловленная коронавирусом пневмония сопровождается
поражением стенок сосудов легких с нарушением свертываемости крови. Это
приводит к образованию тромбов и резкому увеличению риска развития
тромбоэмболии.
Но если заболевание осложняется присоединением бактериальной
флоры, т. е. развитием вторичной вирусно-бактериальной пневмонии, клиническая
картина становится значительно ярче уже с первых дней. В таких ситуациях
больным будет досаждать сначала приступообразный сухой кашель, постепенно
сменяющийся влажным с отхождением густой, слизисто-гнойной мокроты.
Выраженная лихорадка – типичный признак бактериальных
инфекций. При этом она может сохраняться достаточно долго и плохо поддаваться
купированию жаропонижающими средствами. Нередко наблюдаются боли в груди разной
интенсивности, усиливающиеся при кашле, чихании, движениях.
В целом вирусная пневмония при адекватном лечении длится от 2-х недель до 4—6 недель.
Пневмония особенно опасна для пожилых людей старше 65—70
лет, а также лиц, имеющих сопутствующие заболевания, в частности:
- патологии сердечно-сосудистой системы, поскольку
их наличие повышает риск тяжелого течения заболевания и летального исхода; - сахарный диабет, как хроническое эндокринное
заболевание, сопровождающееся поражением мелких кровеносных сосудов, в том
числе легких, высокими концентрациями сахара в крови; - бронхиальную астму, хроническую обструктивную
болезнь легких, так как уже присутствует постоянный воспалительный процесс в
легких; - ВИЧ, онкозаболевания, в том числе пациентов, проходящих
лучевую терапию или химиотерапию, поскольку это снижает сопротивляемость
организма инфекциям и повышает риск протекания пневмонии в тяжелой форме.
Диагностика
Диагностика пневмонии после коронавируса в целом
осуществляется так же, как и в других случаях, т. е. включает сбор анамнеза, в
рамках чего врач выясняет, когда появились первые признаки заболевания, как оно
протекало, когда наступило ухудшение и т. д. Обязательно проводится
аускультация легких, во время которой можно услышать характерные хрипы,
заметить учащение сердцебиения и дыхания. Также обязательно измеряют сатурацию,
т. е. определяют уровень насыщения крови кислородом. Эта неинвазивная процедура
занимает меньше минуты и осуществляется с помощью пульсоксиметра, надеваемого
на палец больного.
Непременно проводится ПЦР тест на SARS-CoV-2, а также рентгенография органов грудной клетки или
компьютерная томография. В рамках диагностики пневмонии также обязательно выполняется:
- ОАК – показывает СОЭ, рост концентрации
лейкоцитов и лимфоцитов, лейкоцитарную формулу, а также ряд других параметров,
что позволяет установить наличие бактериальной инфекции, хотя не дает данных о
ее природе; - ОАМ – помогает установить характер
воспалительных изменений; - биохимический анализ крови – дает возможность обнаружить
наличие метаболических нарушений; - посев мокроты – позволяет уточнить диагноз и
точно определить возбудителя пневмонии или исключить присоединение
бактериальной или грибковой микрофлоры; - анализ крови на присутствие lg M и lg G на микоплазмы и хламидии;
- анализ крови на lg M и lg G COVID-19.
Все эти анализы крайне важны, поскольку позволяют установить
причину развития воспаления легких, его возбудителя и чувствительность к
различным лекарственным средствам. Это позволяет разработать наиболее
эффективную тактику лечения пневмонии.
Лечение пневмонии после COVID-19
Воспаление легких легкой степени тяжести может лечиться дома
под строгим контролем терапевта или педиатра. При этом важно обеспечить
максимальную изоляцию больного от остальных членов семьи. Если это возможно, и больной
способен сам себя обслуживать, стоит на время переехать в другое жилье для
полной самоизоляции. При отсутствии такой возможности больному следует
постараться выделить отдельное помещение, посуду, полотенце и т. д. Также
обязательно нужно регулярно проветривать комнату и проводить влажную уборку во
избежание заражения других членов семьи.
Больному, проходящему лечение пневмонии при коронавирусе в
домашних условиях, необходимо обеспечить обильное питье, причем желательно
отдавать предпочтение теплым напиткам, например, компоту, воде, морсу. Но от
кофеинсодержащих напитков, в частности кофе, чая, энергетиков, лучше
отказаться, так как они оказывают стимулирующее действие на нервную систему,
повышая активность и «отвлекая» организм от борьбы с инфекцией.
Обязательной госпитализации подлежат:
- больные в тяжелом состоянии с признаками острого
дистресс-синдрома; - дети младше 2-х лет;
- пожилые люди старше 65 лет;
- беременные женщины;
- больные, имеющие так же сахарный диабет,
бронхиальную астму, ХОБЛ, ИБС и другие тяжелые сопутствующие заболевания; - онкобольные, в особенности проходящие курс химиотерапии
или лучевой терапии.
При диагностировании изолированной вирусной пневмонии, т. е.
при получении отрицательных результатов анализов на бактериальную микрофлору,
пациентам назначаются препараты 4-х групп:
- противовирусные средства;
- интерфероны;
- дезинтоксикационные препараты;
- средства симптоматической терапии;
- витамины.
Таким образом, специфического лечения вирусной пневмонии не существует, а все мероприятия направлены на поддержание организма, пока иммунная система ведет борьбу с вирусом и вызванными им изменениями в легких.
При присоединении вторичной бактериальной инфекции
обязательно назначаются антибиотики. Но при пневмонии после коронавируса их
нередко назначают даже при отсутствии подтверждений наличия бактериальной
микрофлоры с целью снижения риска осложнения течения и без того опасного
воспаления легких. Поэтому антибиотики часто назначаются всем больным с
подтвержденным диагнозом COVID-19
и при пневмонии после него.
В особенно тяжелых случаях в состав медикаментозной терапии включают кортикостероиды, обладающие выраженными противовоспалительными свойствами и помогающие защитить стенки сосудов альвеол от повреждения. Их вводят внутривенно короткими курсами.
При развитии дыхательной недостаточности и низком уровне
сатурации пациентов лечат в отделении интенсивной терапии с применением
экстракорпоральной мембранной оксигенации, т. е. искусственного введения в легкие
кислорода за счет использования зондов и других средств. В особенно сложных
случаях больных вводят в искусственную кому и подключают к аппарату
искусственной вентиляции легких до стабилизации состояния больного и устранения
риска летального исхода.
Противовирусные препараты
Пневмония, обусловленная SARS-CoV-2
– новое явление для современной медицины, которое стало вызовом для нее и
поставило задачу подобрать и синтезировать новые эффективные по отношению
именно к этому штамму вируса препараты. Так, сегодня для лечения воспаления
легких в таких ситуациях применяются лекарственные средства на основе
ингибиторов протеаз, в которых действующим веществом выступает лопинавир,
ритонавир, авифавир.
Также достаточно хорошо себя зарекомендовали в борьбе с SARS-CoV-2 противомалярийные препараты, в
частности хлорохин и дезоксихлорохин. Но они отрицательно сказываются на работе
сердечно-сосудистой системы, поэтому решение об их применении, особенно у
пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, принимается строго индивидуально
после тщательного взвешивания рисков и ожидаемой пользы.
В последние годы на фармацевтическом рынке появилась масса противовирусных средств общего назначения: Арбидол, Амиксин, Оциллококцинум и пр. Еще до появления COVID-19 они часто назначались педиатрами и терапевтами при ОРВИ, гриппе и других вирусных инфекциях. Их эффективность была подтверждена в ходе проведения клинических исследований и доказано, что препараты такого рода способствуют повышению естественных защитных сил организма, а также останавливают или как минимум замедляют размножение вируса. Поэтому их также нередко рекомендуют принимать при пневмонии при коронавирусной инфекции или возникшей уже после ее перенесения.
Интерфероны
Интерфероны – естественные биологически активные вещества,
вырабатывающиеся в организме человека в ответ на вирусную инвазию. Сегодня их чаще
всего получают генно-инженерными методами. Препараты на основе интерферонов
нередко назначают с самых первых дней перенесения вирусных инфекций, в том
числе спровоцировавших развитие воспаления легких, так как они обладают
противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Но пока что нет
убедительной доказательной базы их эффективности.
Дезинтоксикационная терапия
Поскольку при пневмонии организм испытывает интоксикацию,
особенно при тяжелом ее течении, пациентам нередко назначают средства,
очищающие его от вредных веществ. В подавляющем большинстве случаев
дезинтоксикационная терапия проводится в стационаре, так как предполагает внутривенные
инфузии глюкозы, физиологического раствора, полиглюкина, а также введение
гепарина для снижения риска развития сосудистых нарушений.
Средства симптоматической терапии
Обязательно при пневмонии после коронавируса назначаются
препараты, улучшающие самочувствие больного. Это:
- муколитики – группа лекарственных средств,
которые способствуют уменьшению вязкости мокроты, что приводит к облегчению ее
выведения из легких и бронхов без увеличения секрета в объеме; - отхаркивающие – препараты, которые оказывают раздражающее
действие на рецепторы бронхов, провоцируя кашлевой рефлекс, что способствует
очищению дыхательных путей от мокроты; - жаропонижающие – лекарственные средства, призванные
снизить температуру тела; - бронхолитики – группа препаратов, обеспечивающих
расширение бронхов и уменьшение бронхоспазма, что способствует устранению
одышки и облегчению дыхания; - ингаляционные кортикостероиды – лекарственные средства,
призванные быстро купировать воспалительный процесс в бронхах и легких.
Витамины
При вирусной, как и вирусно-бактериальной пневмонии после
коронавируса лечение включает использование витаминов. В первую очередь показан
прием витамина D, С, А,
а также группы В. Они способствуют ускорению восстановления поврежденных
слизистых оболочек легких, синтезу гемоглобина, улучшения кровообращения, укреплению
стенок сосудов, нормализации течения обменных процессов.
Антибиотики
При диагностировании вторичной вирусно-бактериальной
пневмонии антибиотик подбирается в соответствии с результатами бакпосева. В остальных
случаях назначается антибактериальный препарат широко спектра действия.
Таким образом, препаратами выбора могут стать:
- бета-лактамные антибиотики;
- макролиды;
- цефалоспорины;
- хинолоны 3-го поколения.
На фоне приема антибиотиков, а также после окончания курса назначается прием пре- и пробиотиков. Эти препараты способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, которая также является частью иммунной системы организма.
Прогноз
При пневмонии, обусловленной коронавирусной инфекцией, для
большинства категорий населения прогноз благоприятный. В 50—60% случаев она
протекает в легкой форме. Осложнения возникают только у 3—10 % больных, а
летальный исход наблюдается у 1—4% людей, но в старшей возрастной группе 65+
смертность в разных странах достигает 20%.
При этом оценка динамики состояния пациента при перенесении
пневмонии после коронавируса осуществляется на основании имеющейся клинической
картины. Рентгенологическим показателям уделяется значительно меньшее внимание,
поскольку даже через месяц КТ может показывать те же изменения в легких, что и
в разгар болезни. Поэтому контрольную томографию следует проводить не ранее чем
через 3—6 месяцев после начала болезни.
Источник
Успех лечения больных пневмонией в значительной степени зависит от того, насколько рано оно начато.
Принципиально важно, что пневмония — это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, поэтому в острой стадии (которая характеризуется максимальной агрессией инфекции) наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств.
При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии показана иммунозаместительная терапия.
После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций. Таким образом, лечение пневмонии должно быть комплексным и включать в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Строгий постельный режим назначается лишь при очень тяжелом течении заболевания, при наличии резко выраженной интоксикации, сосудистой и дыхательной недостаточности. Во всех остальных случаях рекомендуется постельный режим, который предусматривает периодическую смену положения тела в постели: поворачивание с боку на бок, изменения высоты изголовья, присаживания. Такие простые мероприятия уменьшают застойные явления в легких, улучшают вентиляцию и отхождение мокроты.
После снижения температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр больного переводят на полупостельный режим, ему разрешается ходить по палате и перейти на самообслуживание. Большое значение имеет уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонтоза, которые могут стать источником суперинфекции легких. В палате должен быть чистый прохладный воздух.
Питание больного должно быть легко усвояемым, достаточно калорийным, богатым витаминами и белковыми продуктами. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. В первые двое суток при тяжелом общем состоянии питание ограничивается бульоном, фруктами, киселем, компотом. Для снижения интоксикации при отсутствии сердечной недостаточности назначается обильное (до 2 л в сутки) питье: щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, славяновская), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы, лимонад.
Пневмония — инфекционное заболевание. Поэтому основное значение имеет антимикробная терапия. От ее своевременности и адекватности зависит течение и исход заболевания. Антимикробная терапия должна быть начата сразу же после постановки диагноза.
В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически с учетом анамнеза, клинико-рентгенологической картины, эпидемиологической ситуации, степени тяжести заболевания.
Существенное влияние на результаты лечения оказывает правильное применение патогенетических средств, направленных на:
а) уменьшение интоксикации;
б) иммунокоррекцию;
в) улучшение дренажной функции бронхов;
г) угнетение фибринолиза, вызванного избыточной выработкой кининов (при стафилококковой пневмонии);
д) снижение интенсивности перекисного окисления липидов;
е) коррекцию микроциркуляторных нарушений;
ж) снижение интенсивности воспаления и стимуляцию рассасывания пневмонического процесса (в основном при затяжном течении).
Симптоматические лекарственные средства чаще применяются при развитии у больных пневмонией нарушений со стороны других органов и систем.
При пневмонии широко применяются безлекарственные методы лечения. Некоторые из них (оксигенотерапия, физические и санаторно-курортные факторы, лечебная физкультура, массаж грудной клетки, иглоукалывание) применяются давно и прочно вошли в лечебный арсенал. Другие методы (ультрафиолетовое облучение аутокрови, плазмаферез, гемосорбция, внутривенная лазеротерапия) еще продолжают изучаться, однако уже сейчас можно утверждать, что использование их при тяжелых и осложненных формах пневмонии существенно улучшает результаты лечения.
Характеристика антибиотиков и их рациональное применение
Для проведения этиотропной терапии врач должен хорошо ориентироваться в механизме действия антибиотиков, длительности их действия, совместимости с другими препаратами, оптимальных дозировках, кратности приема и путях введения, знать побочные действия и противопоказания для их применения.
В настоящее время термин «антибиотики» объединяет все лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных болезней, включая грибы и простейшие.
Антибиотики делятся на три группы:
1. Природные (собственно антибиотики, например, пенициллин);
2. Полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициллин или цефазолин);
3. Синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны).
Кроме того, существует деление антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические. Это необходимо учитывать для проведения рациональной антибиотикотерапии: бактерицидные антибиотики не сочетают с бактериостатическими. Бактерицидные антибиотики вызывают гибель бактерий. К ним относят: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины, фторхинолоны, нитрофураны, макролиды в больших дозах, рифампицин, ванкомицин, нитроксолин.
Бактериостатическое действие оказывают тетрациклины, сульфаниламиды, макролиды в малых и средних дозах, левомицетин, линкомицин. Они приостанавливают размножение бактерий. Не рекомендуется комбинировать бактерицидные препараты с бактериостатическими, так как это резко ослабляет эффект бактерицидного препарата.
У больных с тяжелым течением пневмонии, а также при развитии заболевания на фоне резко сниженных защитных сил организма в связи с иммунодефицитным состоянием, агранулоцитозом и другими факторами, назначают бактерицидные антибиотики. В этих случаях ослабленный организм не в состоянии обеспечить разрушение микробов, размножение которых приостановлено влиянием бактериостатических препаратов.
Практичной является классификация антибиотиков в соответствии с их химическим строением.
Классификация антимикробных препаратов по химическому строению:
A. Бета-лактамы
I. Пенициллины:
1. Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G),бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V).
2. Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин.
3. Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин.
4. Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин.
5. Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин.
II. Цефалоспорины:
1. Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефадроксил.
2. Цефалоспорины II поколения: цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефуроксимаксетил.
3. Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим, проксетил.
4. Цефалоспорины IV поколения: цефепим.
III. Карбапенемы: имипенем, меропенем.
IV. Монобактамы: азтреонам.
V. Комбинированные препараты: амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/ сульбактам.
Б. Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.
В. Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.
Г. Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин.
Д. Линкозамины: клиндамицин, линкомицин.
Е. Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин.
Ё. Оксазолидинолы: линезолид.
Ж. Рифампицины: рифампицин.
З. Полимиксины: полимиксин В, полимиксин Е (колистин).
И. Сульфаниламиды: препараты короткого действия — сульфадимидин, препараты среднего действия — сульфадиметоксин, сульфаметоксазол, препараты длительного действия — сульфален.
Й. Ингибиторы ДНК — гиразы:
1. Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота.
2. Фторхинолоны: левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин.
К. Нитрофураны: нитрфурантоин, фурагин, фуразолидон.
Л. Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол.
М. Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин.
Н. Сульфаниламиды с триметопримом: ко-тримоксазол.
О. Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол.
П. Противотуберкулезные средства: изониазид, метазид, парааминосалициловая кислота (ПАСК).
Препараты сходной структуры обладают идентичным или близким механизмом действия и, соответственно, могут быть сходны по спектру противомикробной активности или по побочным эффектам, или по механизмам развития к ним резистентности.
Необходимость для врача знаний классификации антимикробных средств и принадлежности препарата к той или иной химической группе диктуется, в частности, следующими обстоятельствами. При наличии показаний для назначения одного антибиотика, например, по данным антибиотикограммы, но при его отсутствии можно назначить другой антибиотик из этой группы. При этом, разумеется, нельзя отождествлять между собой все препараты данной группы; особенно это касается группы пенициллинов. Во-вторых, все препараты данной химической группы вызывают сходные аллергические и токсические реакции.
Поэтому при появлении таких реакций надо переходить к препаратам другой группы, имеющим иное химическое строение. Например, при аллергии на пенициллины можно назначить макролиды или клиндамицин, имеющие другую химическую структуру, в то время как назначение цефалоспоринов и имипенема не показано в связи с наличием у них с пенициллинами общих детерминант за счет бета-лактамного кольца.
При аллергии к одному из тетрациклинов, аминогликозидов, фторхинолонов или сульфаниламидов ни один из препаратов соответствующей группы не назначается. В-третьих, при появлении резистентности к одному из антибиотиков данной химической группы развивается устойчивость и к другим препаратам этой группы. И, наконец, принадлежность препарата к той или иной группе должна учитываться при назначении комбинированной антибиотикотерапии.
В клинической практике для достижения необходимого эффекта нередко проводят комбинированную антибиотикотерапию.
Показаниями для такого лечения являются:
1) тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, особенно массивная пневмония единственного легкого и пневмония с септическим течением;
2) пневмония, вызванная стафилококком или грамотрицательными бактериями, а также ассоциацией грамположительной и грамотрицательной флоры; такая комбинация микрофлоры характерна для пневмонии у пожилых и стариков на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;
3) необходимость преодоления резистентности микробов к антибиотикам, особенно при длительной терапии;
4) пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с большой вероятностью пневмоцистной и грибковой этиологии;
5) необходимость уменьшения токсического действия антибиотика за счет снижения его дозы при сохранении или даже усилении терапевтического действия при комбинации его с другим антибиотиком;
6) долевое поражение, когда наиболее вероятна пневмококковая пневмония, но некоторые данные (ослабленный организм, пожилой возраст у мужчины, злоупотребляющего алкоголем) свидетельствуют о возможности фридлендеровской пневмонии (комбинация пенициллина с амикацином).
Комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснованной, так как ее проведение сопровождается увеличением риска сенсибилизации организма, возникновения резистентных видов микроорганизмов, активизации сапрофитов и развития суперинфекции, в частности кандидамикоза.
Формы взаимодействия
Между антибиотиками могут наблюдаться следующие формы взаимодействия:
1) аддитивное (общий эффект двух антибиотиков равен сумме действия каждого из них;
2) синергидное (эффект от применения двух антибиотиков превышает суммацию действия каждого препарата в отдельности;
3) индифферентное (от сочетания препаратов эффект действия каждого из них не меняется);
4) антагонистическое (суммарный эффект ниже, чем любого из антибиотиков в отдельности).
Как уже отмечалось, нерационально сочетание препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, например, пенициллина с тетрациклином или сульфаниламидами. Антибактериальная активность сульфаниламидов (и бактрима) усиливается при комбинации с фузидином, препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и линкомицина.
Очень эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, ампициллина, тикарциллина) с клавулановой кислотой или сульбактамом, которые обладают ингибирующим действием на бета-лактамазы, с выработкой которых связана устойчивость микробов к бета-лактамам. К этим комбинациям относятся амоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), уназин (ампициллин с сульбактамом), тиментин (тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой).
Противопоказаны комбинации антибиотиков с однонаправленным побочным действием, например аминогликозидов с полимиксинами, левомицетина с тетрациклином. Оптимальным является применение препаратов, дающих синергидный или аддитивный эффекты.
При лечении антибиотиками необходимо постоянно помнить о возможности развития побочных эффектов, среди которых наибольшее значение имеют аллергические и токсические реакции. Аллергические реакции проявляются кожными сыпями, лекарственной лихорадкой, лекарственной бронхиальной астмой, крапивницей, отеком Квинке, сывороточной болезнью, узловатой и многоформной экссудативной эритемой, синдромом Лайелла, синдромом Стивенса-Джонсона, фотодерматитом, синдромом системной красной волчанки, псевдомембранозным колитом, интерстициальным нефритом, васкулитом, аллергическим гепатитом с транзиторным повышением активности трансаминаз, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопении, транзиторной нейтропении, гемолитической анемии).
Наиболее грозной аллергической реакцией является анафилактический шок, для борьбы с которым в процедурном кабинете должны быть все необходимые средства. Анафилактический шок чаще возникает при повторном применений пенициллина (или другого антибиотика), но может развиться и при первом введении препарата. Аллергические реакции чаще возникают при лечении препаратами из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, сульфаниламидов.
Для предупреждени