Этиотропная терапия при пневмонии у детей
…, . .., . 1 . .. ,
— , , — , , , . , , .
() (, ). , , , , , . , , , .
. . , 40 1000 . , , . 10 1000 /1, 2/. . ( 18- 2–3 /3/), , , , .
( ) 13,1 100 . . (30,4 100 . ), (0,8 100 . ) 10–14 . , .. 15–19 , ( 2,3 100 . ) /4/.
– (), ( ), ( ), .. () ( ). /5, 6, 7/.
, , , . – , (, ), , , , ..
Streptococcus pneumoniae ( 20–60% ); Mycoplasma pneumoniae ( 5–50% ); Chlamydia pneumoniae ( 5–15% ); Chlamydia trachomatis ( 3–10% ); Haemophilus influenzae ( 3–10% ); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli .) ( 3–10% ); Staphylococcus aureus ( 3–10% ); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti . (). , /7–10/.
, .. . E. oli, K. neumoniae S. aureus . , – . — , , C. trachomatis, / (), . P. carinii, .
6- 6–7 S. pneumoniae, 60% . . H. influenzae b , 7–10% , , , , .
, S. aureus S. pyogenis, , , , , , 2–3%. , , M. pneumoniae C. pneumoniae. , M. pneumoniae . – . C. pneumoniae, , .
, – . – () , – ; 3 1 . . , , . , , , . , , – .
. S. pneumoniae ( 35–40% ), M. pneumoniae (23–44% ), C. pneumoniae (15–30% ). H. influenzae b , Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli .). S. aureus .
/12/. , – P. carinii Candida, M. avium-intracellare . S. pneumoniae, , — ( 1).
1
| Candida | |
| (-, ) | Candida |
| Candida, Aspergillus, Fusarium |
— , . . , , . / / .
/ , , , , .
: , , , , . , , / 60 , 50 , 40 , 38 °C /12/.
:
● () ;
● , ;
● ( ).
, , , , , , 50–70% /8, 12, 13/. , , , , ( ) . , , , , .. , 15–25% .
« » . , :
● ;
● ;
● .
, , . 4–5 . / . .
. >10–12·109/ >10% , <3·109/ >25·109/ .
, – – :
● ( >38 °C);
●;
● ;
● >10–12·109/ / >10%.
, . , , . – . .
, , . , 10–40% /14/. 7–10 . , . .
. , , . -, , , . , , .
/15/ :
● «» , / , / ;
● ;
● «», – , ;
● .
. , , .
, .. . , , . , , -, . -, , , , , , ( , ), , α-.
– , , , IgA. , , , , α1- .
.
– ( ), ( , ..).
, .. .
( ). :
● ;
● ;
● ( );
● ( ).
:
● ;
● ;
● 2–3 ;
● , ;
● ( , ), – , (), ;
● ;
● ( , – , .. , , .., ..) .
() , :
● 80 60 ;
● ;
● , (, );
● – ;
● ;
● , .
( , , , ..). , . , , — ; — , — ( – ).
/5, 7, 8, 12/. .
/ 36–72 , . : 38 °C / , / ; — .
, .. .
– ( + ) I–II ( ), — III–IV (, .) .
, , , , C. trachomatis. (, ) .
, P. carinii. -, -, .
, , – III–IV — , , ; ( , ). , , .
, , , , ( 2).
2
| + II | II III | |
| + III IV | ||
| – | – |
6–7 6–7 3 :
● , ;
● , , ;
● .
— — . , + II . ( , ) , 2–3 , . + , , . .
– . , ( 7–10%) , , H. Influenzae. – , — . pneumoniae, C. pneumoniae, . , III .
— ( ) — . , + , , . III IV , .. ; . .
, – , , IV . ( 3).
3
( 6-7 6-7 )
6–7 2 :
● ;
● , , , .
( ) + . , , + . , , , , + II . III IV . – , M. pneumoniae . Pneumoniae ( 4).
4
( 6-7 18 )
III–IV , . , , , , Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli .), S. aureus S. pneumoniae, – (20 1 ) , . , , , — .. ( 5).
5
| P. carinii Candida | – 20 / 10–12 / B , 150 / 500 1000 / | |
| (K. pneumoniae, E. coli .) (S. aureus, epidermidis .) | III IV + | |
| (-, ) | Candida | – 20 / 10–12 / B , 150 / 500 1000 / |
| Candida, Aspergillus, Fusarium | III IV B , 150 / 500 1000 / |
6 , , .
6
,
| 100–150 . / | /, / | 3–4 | |
| 50–100 /. 12 2–4 6 | /, / | 3–4 | |
| 25–50 /. 12 0,25–0,5 8 | 3 | ||
| + | 20–40 / ( ). 12 0,5 8 1 ( ) 12 | 2–3 | |
| + | 30 / ( ). 12 1 ( ) 8 6 | / | 2–3 |
| II | |||
| 60 /. 12 1–2 8 | /, / | 3 | |
| 50–100 /. 12 0,75–1,5 8 | /, / | 3 | |
| 20–30 /. 12 0,25–0,5 12 | 2 | ||
| III | |||
| 50–100 /. 12 2 8 | /, / | 3 | |
| 50–75 /. 12 1–2 1 | /, / | 1 | |
| 50–100 /. 12 2 8 | /, / | 2–3 | |
| IV | |||
| 100–150 /. 12 1–2 12 | / | 3 | |
| 30–60 /. 12 0,5 6 | /, / | 4 | |
| 30–60 /. 12 1 8 | /, / | 3 | |
| 40 /. 12 1 12 | /, / | 3–4 | |
| 10 / | /, / | 3 | |
| 5 / | /, / | 2 | |
| 15–30 / | /, / | 2 | |
| 5 / | /, / | 2 | |
| 40–50 /. 12 0,25–0,5 6 | 4 | ||
| 15 . /. 12 500 . 12 | 2 | ||
| 5–8 /. 12 0,25–0,5 12 | 2 | ||
| 10 / , 5 / 3–5 . 12 0,5 1 | 1 | ||
| [* 8 *] | |||
| 5 /. 12 0,5–1 8–12 | 2 | ||
| 2,5 /. 12 0,25–0,5 12 | / | 2 |
, , . 6–10 2–3 . 2–3- . , .
. . :
● ;
● , ;
● ;
● , .
/ , 1–2 . ( 500 800 /), 2–3 , . IgG 800 %. , IgG IgM.
. , . , , .
, , . 20–30 /, , 100–120 / .
, . , . 3–7–10 . , , , .
, , . . 40 °C , 2,5% 0,5–1,0 0,5–1,0 , / /. 10% — 0,2 10 .
, , .
3–5 ( — 7) , , (C. psittaci, Ps. erugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), .
, , .
, , , , /16/. , 1–2 .
.
1. / .. .- ., 1999.- . 66–68, 116–120.
2. – 2001 / . . .- ., 2002.- 3.- . 64.
3. : . / .. , .. . – .: , 2000.- 496 .
4. ( 2002 ).- .: , 2003.- 46 .
5. : / .. , .. , .. .- ., 2001.
6. .., .., .. … .- 2001.- . 3.- 4.- . 355–370.
7. : . 2 ./ .. , .. , .. .- .: , 2007.- . 451–168 ( : . ; . 1).
8. / .. .- .: , 2006.- . 187–250.
9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996–2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499–504.
10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of -acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293–296.
11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- 3 (July).- P. 217–233.
12. . WHO/ARI/91/20. Geneva: WHO, 1991.
13. .., .., .., .. // .- 2006.- . 3.- 3.- . 38–46; 4.- . 22–31.
14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288–289.
15. Guidelines for manadegment of adult — acquired lower respiratory tract infections. European Study on -acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986–991.
16. Bush ., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189–213.
Источник
%PDF-1.3
%1 0 obj
>]/PageLabels 6 0 R/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>>
endobj
2 0 obj
>streamuuid:300c11f4-be50-4a70-9370-e816069dcfb9adobe:docid:indd:70d7ae24-7f92-11df-a1a3-94500dd026ebproof:pdf170d7ae23-7f92-11df-a1a3-94500dd026ebadobe:docid:indd:25a4eed1-664a-11df-b5e8-bc5876142639
2017-03-24T09:53:21+03:002017-03-24T09:53:32+03:002017-03-24T09:53:32+03:00Adobe InDe CS4 (6.0)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application/pdf
Adobe PDF Library 9.0FalsePDF/X-1:2001PDF/X-1:2001PDF/X-1a:2001endstream
endobj
6 0 obj
>
endobj
3 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
9 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
10 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
11 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/Properties>>>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
12 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
13 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
14 0 obj
>/ExtGe>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 609.449 779.528]/Type/Page>>
endobj
51 0 obj
>streamHWKoFWH.~S2 lm6w$+4}lJY TݷBQBJSxkiW캋UHQڠm_i) -ʆ=Z8]8E|J5e+$G3>_BF;տ
נAuta0⅑uqgy#M
*?])҇]pMk“V݆$6oY҈faIX̒G
Bpd
Источник
Пневмония – острое инфекционное заболевание, при котором в легочной ткани возникает воспалительный процесс. Для лечения воспаления лёгких в Юсуповской больнице созданы все условия. Пациентов с лёгкой или средней степени тяжести госпитализируют в клинику терапии. При тяжёлом течении воспаления лёгких пациентов лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Врачи применяют современные методы диагностики, используют новейшую аппаратуру ведущих американских, японских и европейских производителей. Использование инновационных методик лабораторной диагностики позволяет установить тяжесть течения пневмонии, изменения в других органах и системах, вызванные патологическим процессом. Пульмонологи назначают эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.
Врачи индивидуально относятся к лечению каждого пациента. Тяжёлые случаи пневмонии обсуждают на заседании экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных или переносных аппаратов экспертного класса.
Причины пневмонии у детей
Подавляющее большинство внебольничных пневмоний у детей является результатом активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки. Практически здоровые дети часто являются носителями пневмококков, гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, различных стафилококков. При охлаждении или острой респираторной вирусной эти микроорганизмы активизируются и приводят к развитию воспаления лёгких. Иногда микроорганизмы попадают в дыхательные пути извне.
У детей до года возбудителями пневмоний, протекающих без высокой температуры, но с упорным кашлем, является хламидия трахоматис. Аспирационные пневмонии могут развиться у детей раннего возраста. Они в большинстве случаев обусловлены рвотой и срыгиванием. В желудочном содержимом выявляют грамотрицательную флору, которая, попадая в лёгкие, вызывает воспалительный процесс. Тяжелые пневмонии у детей вызывают ассоциации различных микроорганизмов.
Вирусная пневмония возникает при гриппе и бронхиолите. Диагноз вирусной пневмонии врачи Юсуповской больницы ставят при выявлении на рентгенограмме неоднородной пневмонической тени без чётких контуров, сегментарных неплотных теней, которые быстро исчезают без лечения, отсутствии типичных для бактериальной пневмонии изменений в периферической крови и неэффективности лечения антибиотиками.
Виды воспаления лёгких у детей
Различают следующие виды пневмонии у детей:
- очаговую – на рентгенограмме определяются очаги чаще размером 1 см и более;
- очагово-сливную – имеют место инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле лёгкого, на фоне которых видны более плотные участки инфильтрации или деструкции;
- сегментарную – в патологический процесс вовлекается весь сегмент, который находится в состоянии ателектаза (спадения)или пониженной вентиляции.
Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев от начала заболевания. Если у ребёнка воспаление лёгких многократно повторяется, врачи проводят обследование на наличие иммунодефицитного состояния, муковисцидоза, хронической аспирации пищи.
Симптомы пневмонии у детей
Пневмония проявляется общей реакцией организма на инфекцию. У детей возникают признаки интоксикации – общая слабость, заторможенность, ухудшение аппетита, повышение температуры тела. Кашель сначала сухой, затем становится влажным, с выделением мокроты. В лёгких при физикальном исследовании педиатры выявляют следующие изменения:
- отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;
- укорочение перкуторного звука;
- ослабленное дыхание, хрипы, крепитации.
Дыхание при воспалении лёгких у ребёнка учащается. Объективные признаки воспаления лёгких у детей 1 года не позволяют установить диагноз без рентгенографии грудной клетки. Пульмонологи видят на рентгенограммах инфильтративные затемнения в лёгких, обусловленные заполнением альвеол экссудатом. У детей, страдающих воспалением лёгких, часто развивается дыхательная недостаточность.
Основой клинической диагностики воспаления лёгких у детей является общая симптоматика. Детей, страдающих острыми респираторно-вирусными заболеваниями, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции направляют в стационар в случае наличия следующих симптомов:
- учащение дыхания (60 раз в минуту у детей первых месяцев жизни, 50дыханий в минуту у детей 2 от 2 месяцев до года, 40 – детей от 1года до 4 лет);
- стонущее (кряхтящее) дыхание;
- втяжение межреберных промежутков;
- цианоз (синюшность) носогубного треугольника;
Заподозрить пневмонию можно в том случае, когда у ребёнка температура 38° C держится дольше 3 дней, определяются локальные физикальные признаки воспаления лёгких, асимметрия хрипов. Этим детям делают анализ крови, направляют на рентгенографию. Исключают пневмонию у детей с острой вирусной инфекцией и признаками бронхиальной обструкции, если у них определяют асимметрию хрипов и воспалительные изменения в общем анализе крови.
Лечение пневмонии у детей
При подозрении на пневмонию детей до 6 месяцев обязательно госпитализируют в стационар. Если симптомы воспаления лёгких выявляют у детей 1 года, их при наличии условий лечат амбулаторно. Врачи Юсуповской больницы придерживаются следующих принципов при назначении антибактериальной терапии пневмонии:
- антибиотики при тяжёлом состоянии пациента или назначают незамедлительно, при сомнении в наличии воспаления лёгких решение принимают после рентгенографии;
- при подозрении на бактериальную природу пневмонии назначают «защищённые» бета-лактамы (амоксиклав, аугментин) или цефалоспорины II поколения;
- лечение атипичных пневмоний начинают современными макролидами (макропеном, сумамедом, кларитромицином);
- макролидные антибиотики не назначают в качестве препаратов первого ряда при обычных пневмониях.
Если в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часов при тяжёлой пневмонии не удаётся достичь выраженного клинического эффекта от антибиотиков первого ряда или развиваются нежелательные побочные реакции, назначают альтернативные препараты. При неосложнённых нетяжёлых воспалениях лёгких детям дают антибиотики внутрь в виде таблеток или суспензий. Если во время стартовой терапии антибиотики вводились внутримышечно или внутривенно, после улучшении состояния пациента и снижения температуры переходят на пероральный приём этих же препаратов. После курса антибактериальной терапии детям для восстановления микрофлоры кишечника обязательно назначают биопрепараты.
При лечении воспаления лёгких у детей важно соблюдать водный режим. Ребёнку с пневмонией дают пить жидкость из расчёта 140-150 мл/кг массы. Детям полезны глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит), овощные и фруктовые отвары. В помещении, где находится ребёнок, должен быть прохладный, увлажнённый воздух. Детям преимущественно не назначают жаропонижающие средства, поскольку они могут затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети с сопутствующими заболеваниями.
Медикаментозную терапию лихорадки проводят при наличии следующих показаний:
- гипертермия до 38°С у детей младше 3 месяцев, у которых ранее имели место судороги при высокой температуре;
- температура тела выше 39°С;
- мышечная ломота или сильная головная боль.
Если у ребёнка «красный» тип лихорадки (горячие конечности, чувство жара, покраснение лица), снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело малыша обтирают водой 30-32°С в течение 5 минут. После обтирания его не следует укутывать. Процедуру повторяют 3-4 раза каждые 30 минут. При отсутствии эффекта от физических методов детям для медикаментозного снижения температуры назначают парацетамол.
При наличии у ребёнка лихорадки «бледного» типа, проявляющейся ознобом, бледностью и мраморностью кожных покровов, холодными конечностями, физические методы охлаждения не применяют. Детям вводят сосудорасширяющие препараты: никотиновую кислоту, дибазол, папаверин. При появлении чувства жара, потеплении конечностей назначают возрастную дозу парацетамола.
При наличии у ребёнка мучительного или упорного кашля педиатры широко используют мукорегуляторные средства: отхаркивающие (облегчающие эвакуацию мокроты) и муколитические (разжижающие мокроту) препараты. К отхаркивающим средствам относятся микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением калия иодида и натрия бензоата, нашатырно-анисовых капель. Муколитическое действие оказывают производные алкалоида вазицина (мукосолван, бромгексин, бизолвон).
Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно муколитическим и мукорегулирующим эффектом. Под их действием происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстанавливается её структура. Детям для улучшения отхождения мокроты дают пить настои трав (подорожника, крапивы, мать-и-мачехи, корня солодки, корня ипекакуаны, плода аниса). Назначают фитотерапевтические препараты: эвкабал, мукалтин. Хорошим муколитическим эффектом обладают ингаляции тёплой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната. Их детям делают с помощью небулайзера.
При наличии признаков пневмонии детям назначают физиотерапевтические процедуры: СВЧ, индуктотермию, электрофорез с 3%-ным раствором калия йодида. Сразу же после нормализации температуры делают массаж и проводят лечебную физкультуру.
В стационаре детей с воспалением лёгких помещают в отдельный бокс. Во избежание перекрестной инфекции детей выписывают сразу же по достижении клинического эффекта проводимой терапии. Сохранение хрипов в лёгких, увеличенной скорости оседания эритроцитов или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке ребёнка.
Профилактика пневмонии у детей заключается в организации сбалансированного питания, улучшении экологии помещений, закаливании. Для профилактики воспаления лёгких применяют конъюгированную вакцину против гемофильной палочки, пневмококка. Вакцинопрофилактика гриппа позволяет предотвратить вирусную пневмонию.
Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю. Клиника принимает пациентов возраста 18+.
Источник