Этиотропная терапия пневмонии у детей это применение препаратов

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Детский доктор »» № 6, 2000

КОНСПЕКТ ВРАЧА

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.

Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II – Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.

АГ – аминогликозиды, АМП – ампициллин, АМО – амоксициллин, КК – клавулановая кислота, СУЛ – сульбактам, ЦС II – IV – цефалоспорины II – IV поколений: II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II – IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II – IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители – хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 – 10 дней.

При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии

Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей

* – внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** – низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

Литература

1. Антибактериальная терапия. – Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. – Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 – 87.

3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании типичных клинических и рентгенологических признаков [1–3].

У детей пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний легочной паренхимы. В целом заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 0 до 14 лет в экономически благополучных государствах составляет от 5%o до 20%o (в России в 2001 г. – 8,38%o) и на порядок выше в развивающихся странах. Наиболее высокая заболеваемость и летальность при пневмонии отмечены у новорожденных и детей первых 5 лет жизни. При этом значения анализируемых показателей также существенно отличаются в странах с различным уровнем жизни. Так в экономически развитых странах заболеваемость пневмонией в указанной возрастной популяции находится на уровне 20–40%o, а летальность от данного заболевания не превышает 8–9% среди всех причин смертности у детей. В развивающихся же странах заболеваемость и летальность от пневмонии у детей в возрасте до 5 лет значительно выше и составляют 100–200%o и 25% соответственно [4–7].

Учитывая высокий уровень заболеваемости и серьезность прогноза пневмонии у детей, разработка действенных мер профилактики и эффективного лечения данного заболевания является актуальной проблемой современной педиатрии [3–5].

Одним из ключевых звеньев повышения эффективности лечения пневмонии является рациональная антибактериальная терапия. Существенным вкладом в решение данной задачи в России стало создание и официальное утверждение в 1995 г. новой классификации пневмонии у детей, в которой впервые появилась эпидемиологическая рубрикация с выделением внебольничной, госпитальной и внутриутробной форм заболевания [8]. Благодаря оценке условий, при которых произошло инфицирование и развитие пневмонии (в обычных домашних условиях, в больнице, в анте– или интранатальный периоды), а также в зависимости от возраста заболевшего стало возможным уже при первичном обращении предположить этиологию пневмонии (с высокой долей вероятности!) и назначить антибактериальные препараты, соответствующие конкретной клинико–эпидемиологической ситуации. При этом выбор стартовой антибактериальной терапии хотя и является эмпирическим, но проводится на основании алгоритмов, разработанных на принципах доказательной медицины и согласованных ведущими отечественными учеными–педиатрами [3,9]. Так, учитывая, что наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста являются Streptococcus pneumonia (25–48%) и Haemophilus influenzae тип b (18–24%), нередко обладающих резистентностью к природным пенициллинам, антибактериальную терапию начинают с амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. В то же время изменение этиологической структура домашней пневмонии у детей школьного возраста (при сохранении ведущего значения Streptococcus pneumonia (до 60%) возрастает частота Мycoplasmae pneumonia (18–25%), обладающей абсолютной устойчивостью к b-лактамным антибиотикам), определяет целесообразность включения макролидов в стартовую антибиотикотерапию [3,9,10]. В то же время этиология пневмонии определяется не только эпидемиологическими условиями, но и целым рядом других факторов (анамнез, преморбидное состояние, сопутствующие заболевания и др.). При этом адекватная оценка анамнестических факторов и индивидуальный анализ клинического течения заболевания позволяют своевременно внести коррективы в стартовую антибактериальную терапию в тех случаях, когда обоснованно предполагаются особенности этиологии пневмонии. Так указание на аспирацию рвотных масс в анамнезе, и/или клинические признаки аспирационного синдрома, позволяют считать, что в этиологии пневмонии существенную роль играют такие возбудители, как Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., даже при внебольничном характере инфицирования [11–15]. Столь широкий спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии и частая при этом их ассоциация определяют необходимость в назначении антибиотиков, ингибирующих как аэробные (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.), так и неспорообразующие анаэробные (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и др.) микроорганизмы.

Следует отметить, что в педиатрической практике аспирационная пневмонии наиболее часто встречается у новорожденных, у детей с поражениями нервной системой (бульбарные и псевдобульбарные нарушения, вегето–висцеральные изменения с синдромом срыгивания при перинатальной энцефалопатии и др.), органическими и функциональными нарушениями пищеварения (гастроэзофагальный рефлюкс, ахалазия пищевода, недостаточность кардии и др.), пороками развития (трахео–эзофагальный свищ, диафрагмальная грыжа, незаращение мягкого и твердого неба и др.), а также при нарушении техники проведения наркоза (без предварительной эвакуации содержимого желудка) [1,16]. Аспирационная пневмония в подавляющем большинстве случаев характеризуется тяжелым течением и нередко сопровождается легочными и внелегочными осложнениями. Эффективность лечения и благоприятный прогноз при данном заболевании, также как и при других вариантах пневмонии, во многом зависят от своевременности назначения адекватной этиотропной терапии. Однако на практике нередко происходит недооценка клинико–анамнестических данных, что приводит к шаблонному назначению антибиотиков и, как следствие, – к неэффективному лечению. Учитывая это, считаем целесообразным обратить внимание на основные факторы, позволяющие заподозрить ведущую роль аспирации в развитии пневмонии (табл. 1). Следует отметить, что для детей раннего неонатального периода признаком вероятного развития аспирационного синдрома является асфиксия у доношенного или переношенного плода при «загрязненных» (меконием, гноем или кровью) околоплодных водах [17,18].

При подозрении на аспирационную пневмонию стартовая антибиотикотерапия должна включать препараты широкого спектра действия, которые могли бы проявлять ингибирующую активность по отношению к потенциальным возбудителям, среди которых представители как аэробной, так и анаэробной флоры. Кроме этого следует учитывать, что в большом проценте случаев этиология аспирационных пневмоний имеет смешанный – аэробно–анаэробный характер. При этом только карбопенемы могли бы ингибировать подавляющее большинство потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии при использовании в виде монотерапии. Однако представители данной группы антибиотиков являются препаратами резерва и не должны использоваться в качестве стартовой эмпирической терапии [17]. Поэтому для решения поставленной задачи приходится, как правило, применять комбинированную антимикробную терапию, т.к. только при этом возможно «перекрыть» большинство из вероятных возбудителей аспирационной пневмонии. При составлении комбинаций антибиотиков для лечения аспирационных пневмоний придерживаются следующих принципов. Препараты должны потенцировать антимикробную эффективность друг друга (или не уменьшать ее) и существенно расширять спектр антибактериального воздействия. Так одновременное назначение метронидазола (Метрогила) и цефалоспорина III поколения при аспирационной пневмонии у детей позволяет за счет Метрогила воздействовать на анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.), в том числе устойчивые к другим антианаэробным препаратам, и на аэробные (Enterobacteriaceae, Staphylo-coccus aureus и др.) – за счет цефалоспорина. Благодаря этому создаются условия для антибактериального воздействия практически на весь спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии. При выборе антибиотиков для комбинированного использования необходимо также обращать внимание на отсутствие антагонизма между препаратами и потенцирования токсичности [19,20]. Приведенная выше в качестве примера комбинация антибиотиков (Метрогил + цефалоспорин III пок.) полностью соответствует данным критериям.

Спектр лекарственных средств, обладающих антианаэробной активностью и разрешенных для применения в педиатрической практике, ограничен и представлен метронидазолом, амоксицилин/клавуланатом, карбопенемами и линкосамидами. При этом в педиатрической практике наиболее широко и с успехом используется метронидазол (Метрогил), который входит в стартовые комбинации антибиотиков при лечении аспирационных пневмоний у детей разного возраста (табл. 2). Столь широкое применение метронидазола при данной патологии обусловлено высокой его эффективность и хорошей переносимостью [12,20]. Положительный клинический эффект метронидазола определяется широким спектром антианаэробной активности и отсутствием развития к нему бактериальной резистентности. При этом метронидазол ингибирует большинство неспорообразующих анаэробных бактерий (пептококки, пептострептококии, фузобактерии, бактероиды, в том числе и Bacteroides fragilis), являющихся этиологическими агентами аспирационной пневмонии. Кроме этого метронидазол проявляет антимикробную активность по отношению к возбудителям, устойчивым к другим антианаэробным препаратам [11]. Наиболее часто в качестве стартовой антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии метронидазол используются в комбинации с цефалоспоринами III поколения или с цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами. Последняя комбинация чаще применяется в неонатологической практике. Дозы и способы введения этих препаратов представлены в таблицах 3 и 4. Клиндамицин обладает широким спектром антианаэробной активности, в отечественной педиатрической практике опыт его использования при аспирационных пневмониях значительно ниже, чем у метронидазола. Кроме этого в последние годы появились сообщения о развитии резистентности представителей Bacteroides spp. к клиндамицину.

Следует отметить, что хотя в некоторых руководствах [11] все еще сохраняются рекомендации использовать при аспирационных пневмониях природные и ингибитор–незащищенные полусинтетические пенициллины следует отметить их низкую эффективность. Очевидно, что снижение клинической эффективности данных препаратов связано с резким увеличением среди потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии резистентности к природным и полусинтетическим пенициллинам. При этом, среди анаэробных возбудителей, как и среди аэробов, установлено увеличение процента штаммов, продуцирующих b-лактамазу [14,15]. Поэтому в настоящее время среди всех антибиотиков пенициллинового ряда только ингибитор–защищенные аминопенициллины сохранили антиаэробную активность. Отмечено, что анаэробные возбудители также устойчивы и к подавляющему большинству цефалоспориновых антибиотиков. Учитывая вышеизложенное, следует признать нецелесообразным использование природных пенициллинов, ингибитор–незащищенных аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин) и цефалоспоринов в качестве антианаэробных препаратов при аспирационных пневмониях у детей.

Таким образом, в стартовую антибактериальную терапию аспирационных пневмоний с целью подавления анаэробных возбудителей могут включаться лишь метронидазол, амоксицилин/клавуланат и линкосамиды. Внедрение в педиатрическую практику рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения и снизит риск развития осложнений и неблагоприятного исхода при данном заболевании.

Литература:

1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. – М., 2001. – 268 с.

2. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. – М., 1995.

3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.

4. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.

5. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care, WHO, Geneva, 1995.

6. Состояние здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. (Статистический отчет МЗ РФ). – Здравоохранение Российской Федерации. – 2003. – №1. – С. 49.

7. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. – Consilium Medicum. – 2002. – Приложение №2. – С.12–16.

8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. – 1996. – №2. – С.52–56.

9. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. – 2000. – №1. – С.77 – 87.

10. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.

11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: Боргес, 2002.

12. Таточенко В.К., Федоров А.М., Краснов М.В. Острые пневмонии у детей. – Чебоксары, 1994. – 323 с.

13. Brook J., Finegold S. Bacteriology of aspiration pneumonia. – Pediatrics. – 1980. – vol. 65, №6. – P. 1115–1120.

14. Infections disease secrets. Gates R. ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1998.

15. Медицинская микробиология/ Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

16. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. – М.: Медицина, 1987. – 494 с.

17. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: Специальная литература, 1996.

18. Neonatal Cardiopulmanory Distress/ Ed. G.C.Emmanouilides. – Chicago–London: Year Book Med Publ Inc., 1988.

19. Nelson J.D. Pocketbook of pediatric antimicrobial therapi. – 9 Ed. – Williams and Wilkins. – Baltimore–Londone. – 1991. – 106 p.