Эпикриз при пневмонии у детей
Ханин Андрей Александрович 07.08.1972 г.р. находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 14.04.2016г.по 26.04.2016г. с диагнозом:
Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.
Сопутствующий: –
Осложнения: ОДН 0 степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЛРКБ по направлению консультирующего пульмонолога по поводу острой внебольничной левосторонней пневмонии 14.04.16г.
Из анамнеза жизни: простудные заболевнаия, грипп, аппендэктомия. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно: притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу. Аускультативно дыхание жесткое, резко ослаблено в н/боковых отделах слева, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС – 95 уд/мин. При пальпации живот мягкий, б/болезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме.
Проведены дополнительные методы исследования:
1. Клинический анализ крови 14.04.16г.
Гемоглобин 157 г/л
Эритроциты 4,8 х 1012 /л
ЦП 0,98
Лейкоциты 12,4х 109 /л
Палочкоядерные 14%
Сегментоядерные 63%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0,5%
Лимфоциты 21%
Моноциты 2%
СОЭ 25 мм/ч
Заключение: в анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
2. Клинический анализ мочи 15.04.16г.
Количество -100 мл
Цвет солом.-желтая
уд. вес- 1010
Прозрачность- прозрачная
Рh-кислая
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Слизь – умерен.
Заключение: без патологиии
- 3. Анализ крови на сахар 14.04.16г.
- 6,0 ммоль/л
- 4. Кровь на RW 18.04.16г.- отрицательно
- 5. Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.
Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.
- 6. Анализ кала на я/г от 14.04.16г. – отрицательно
- 7. Биохимический анализ крови 18.04.16г
Билирубин общий- 7,3 мкмоль/л
АсАт- 0,23 ммоль/л
АлАт-0,13 ммоль/л
Креатинин- 80,0 мкмоль/л
Общий белок- 62 г/л
Мочевина 4,8 ммоль/л
Заключение: без патологии.
8. ЭКГ от 19.04.16г.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 95 уд/мин., электрическая ось сердца отклонена влево.
Заключение: без патологии
9. УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.
Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.
10. Общий анализ мокроты от 19.04.16г: консистенция вязкая, серо-желтого цвета, слизисто-гнойная; эпителий бронхов – 2/3 в поле зрения; лейкоциты – 2/3 поля зрения; эритроциты – 1/2 поля зрения; альвеолярные макрофаги – 4/5 в поле зрения; кристаллы – единичные, волокон, фибрина, спиралей Куршмана и др. эл-тов неклеточного происхождения нет, МБТ, пневмоцисты не обнаружены.
Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.
Проведено лечение:
Режим палатный
Стол № 10
Этиопатогенетическое лечение:
- 5. Цефтриаксон 1,0 в/м 1 р/д №7
- 6. Азитромицин 0,5 внутрь 2 р/д (7 дней)
- 7. Арбидол внутрь 200 мг х 4 р/д (7 дней)
- 8. Амброксол внутрь 30 мг х 3 р/д (7 дней)
После 7-дневного курса Цефтриаксона и Азитромицина при необходимости продолжения лечения в связи с отсутствием достижения полной реконвалисценции пациента:
2. Аугментин 875/125 мг 1т. х 2 р/д (5 дней)
Симптоматическое лечение:
2. Парацетамол 500 мг 1т х 2 р/д (5 дней)
Хилак форте 40 капель х 3 р/д
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.
Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением 26.04.2016 г.
Рекомендовано: “Д” учет у терапевта по месту жительства 12 месяцев, избегать переохлаждений, контроль Р-графия ОГК через 1 месяц.
Источник
Дата | Течение болезни | Лечение |
26.04.12 T0 ЧСС ЧДД 24 | Жалоб Объективно: | 1) 2) 3) 4) 5) 6) Массаж 7) УВЧ 1 раз в день |
Выписной эпикриз.
Пациентка,
Иванова София Алексеевна, 2 года 11
мес., находилась
в пульмонологическом отделении ГИМДКБ
с 19.04.12г по 28.04.2012с
диагнозом:
Основной
клинический диагноз: Бактериальная
внебольничная полисегментарная
правосторонняя пневмония, тежелой
степени тяжести, острого течения.Осложнения:
отсутствуютСопутствующий:
анемия средней степени
Пациентка
поступила с жалобами на сухой навязчивый
кашель, преимущественно в вечернее
время, повышение температуры до 390С,
смешанную одышку при физической нагрузке,
слабость, быструю утомляемость,
сонливость, потерю аппетита.
Аnamnesismorbi:
Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда
появились жалобы на сухой кашель,
повышение температуры до 39,50С,
жар, озноб, слизистые выделения из носа,
сонливость, потеря аппетита. При осмотре
фельдшером был поставлен диагноз
трахеит, назначено симптоматическое
лечение. После проведённого лечения
состояние не улучшилось. 23.03.12 по
экстренным показаниям (по сан. авиации
из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии
была госпитализирована в отделение
ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние
с положительной динамикой. 19.04 для
дальнейшего лечения переведена в
отделение пульмонологии ГИМДКБ.
Данных объективного
осмотра: при
исследовании дыхательной системы
выявлено наличие притупления над правыми
отделами легких, ослабления дыхания
преимущественно справа.
Результаты
дополнительных исследований:
Общий анализ
кровиот 19.04.2012 года
Эритроциты-3.5*1012/л
(N=3,5-4,4*1012/л);
Hb-93гл, (N=114-134г/л);
лейкоциты
– 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*109/л);
Лейкоцитарная
формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5;
СОЭ – 28мм/ч.
Заключение: выявлены
анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево, увеличенное
СОЭ – признаки воспалительной
реакции.Биохимический анализ крови
от 23.04.2012 года:
Заключение:
имеется С-реактивный белок – признак
наличия воспалительного процесса.
Признаки анемии (снижено железо6,2
ммоль/л приN= 12,5—30,4
мкмоль/л)
) Узи
брюшной полостиот 23.04.2012 года:
Печень:
сагиттальный размер 96мм, выходит из-под
края реберной дуги на 3.0 см. Контур
ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение:
Гепатомегалия. Реактивное состояние
печени.Рентгенография грудной
клетки в прямой проекции: признаки
правосторонней деструктивной пневмонии.
Проведено
лечение:
1)
Режим палатный.
2)
Диета № 15
3)
Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном
1 мл 2 раза в день.
4)
Актиферрин 5 мл 2 раза в день.
5)
Меронем 250мг в/в 3 раза в день.
6) Массаж
гр.клетки.
7)
УВЧ 1 раз в день по 5 мин.
На фоне
проводимой терапии отмечалась
положительная динамика в течении
заболевания. Состояние ребенка на момент
выписки из стационара удовлетворительное.
Прогноз для жизни – благоприятный
Рекомендации:
Диспансерное
наблюдение участковым педиатром,
пульмонологом(1 раз в 2 месяца)Соблюдение
режима питания (употребление
легкоусвояемой, богатой витаминами
пищи)Закаливание,
лечебная гимнастика.
4)
Санаторно-курортное лечение «Аршан»,
«Падь Еловая».
Список использованной литературы:
Машковский
М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина,
1993.Воронцов
И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских
болезней. С-П.,Фолиант, 2009.Шабалов
Н.П. Детские болезни. М.,Питер, 2007.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
01.06.201530.09 Mб23Епифанов Лечебная физкультура.pdf
- #
- #
- #
- #
Источник
Историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням скачать бесплатно:
«Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0»
Паспортные сведения
Дата заболевания: 02.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 06.03.2013г.
Ф.И.О.: _____________
Возраст (дата рождения): 5 лет (10.09.2008.)
Проживает: ________________
Место работы, должность: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалобы на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль.
Anamnesis morbi
02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным. Мать вызвала скорую помощь, которая и доставила в ___________.
Эпидемический анамнез
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в квартире с родителями и двумя старшими братьями десяти и двух лет. Условия проживания удовлетворительные. Старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни
Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. На 41-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3450 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 45 лет работает , отец 50 лет работает , материально обеспечены.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки актив-ное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 25 кг, рост 120см. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа скудные слизистые, прозрачные. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки гиперемированны.
Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая острое начало заболевания, синдром общей интоксикации (температура 39,8 °С, слабость, головную боль, резко сниженный аппетит); синдром поражения дыхательной системы (сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты); синдром поражения легочной ткани (справа в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое); эпидемический анамнез (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались). можно предположить диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (СРБ, ионы Натрия, калия,);
4. Ренгенограмма грудной клетки
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови 06.03.2013.
Эритроциты 3,97* 1012/л
Гемоглобин 117 г/л;
Цветной показатель-0,89
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 8,1 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 31%,
Моноциты – 13%.
СОЭ 15 мм/ч;
Заключение: Моноцитоз, соэ ускоренна.
2.Общий анализ мочи . 06.03.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы
3. Биохимический анализ крови 06.03.2013.
СРБ – 15мгл
Заключение: показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе.
4 Рентгенограмма грудной клетки 06.03.2013.
Легкие – справа в нижней доле пневмотизация снижена за счет гипе-ринфельтрации. Легочной рисунок обогащен, корни расширены. Сердце без патологии.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациента (на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль); анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством мокроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную ин-фекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований ( ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 0,75 литра.
3. Медикаментозное лечение
Rp.: Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% – 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Сefotaximi 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,25 мг разводить в физиологическом растворе до 10 мл. вводить вв струйно 3 раза в день в течении 7 дней.
#
Rp.: Sir. Ambroksoli
S. по 15 мг внутрь после еды
Динамическое наблюдение за больным
07.03.2013г. 10:30
Жалобы на повышение температуры тела до 37,3 , натсадный кашель со скудным выделением мокроты, головную болью слабость. Сознание яс-ное. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен.
Кожный покров светло-розовый. Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое.
Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 89 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
____________ , 5 лет (10.09.2008 г.р.), госпитализированна 06.03.20013г. в __________ с диагнозом ОРЗ. Из анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований (ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получала раствор глюкозы, раствор Рингера , димедрол + анальгин, цефотаксим, сироп амбраксол после чего состояние больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, общее состояние улучшилось. Продолжает болеть.
Рекомендации:
1.Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога.
2. Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
• Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.
Источник