Эпидемиология и профилактика внебольничных пневмоний

Внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее вне стационара.  Острой пневмонией (воспалением легких) называют инфекционное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекаются легкие. В тяжелых случаях пневмония может привести к летальному исходу.  Внебольничная пневмония является достаточно распространенным заболеванием.

Основная группа микроорганизмов, способных вызвать внебольничные пневмонии: пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, хламидия, микоплазма, легионелла, респираторные вирусы. Отдельную роль в этиологии ВП, особенно, при формировании эпидемических очагов в закрытых коллективах, играют микоплазмы (M. pneumoniae) и хламидии (Ch. pneumoniae), также внебольничная пневмония нередко осложняется гриппозной инфекцией.

Источником инфекции является больной человек с признаками инфекции дыхательных путей, а так же люди с бессимптомным течением инфекции, без клинических симптомов заболевания. Микоплазмоз дыхательных путей – инфекционное заболевание, вызывающееся микробом, распространяющимся в коллективах при тесном контакте с больным человеком. Нередко микоплазма вызывает пневмонию, сходную по течению с гриппом. Беспокоит сухой кашель, повышение температуры, одышка.

В типичных случаях острая пневмония проявляется следующими симптомами: повышение температуры тела, озноб, кашель, который сначала может быть сухим, а потом стать влажным с отделением мокроты, одышка – ощущение затруднения при дыхании, боли в грудной клетке. Также больного могут беспокоить общие симптомы, особенно при тяжелых случаях: резкая слабость, отсутствие аппетита.

Основным методом профилактики внебольничной пневмонии является вакцинация. Для профилактики пневмонии существуют вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекций. В начале 2014 года в Российский Национальный календарь прививок официально внесли вакцинацию против пневмококка. Одним из препаратов, применяемых с этой целью, в том числе и на территории Владимирской области, является вакцина «Превенар 13». В состав вакцины входят антитела 13 серотипов наиболее опасных для здоровья человека пневмококков, которые могут вызвать такие опасные заболевания, как пневмония, отит, тонзиллит, бронхит и другие. Прививку могут сделать все желающие в поликлинике по месту регистрации. После вакцинации иммунитет сохраняется в течение 5 лет.

Также следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.

При этом нельзя забывать и о неспецифических методах профилактики данного заболевания:

1. Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.

2. Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания, а не руками.

3. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где могут находиться люди: пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.

4. Организовать здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).

5. В холодное время года одеваться по погоде, избегать переохлаждений.

6. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.

7. Руководителям детских образовательных учреждений необходимо обеспечить качественную работу «утренних фильтров», не допускать в коллектив детей с признаками респираторных заболеваний.

8. В период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.

При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу, и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Управление Роспотребнадзора рекомендует: если заболели вы или ваш ребенок, вам необходимо оставить ребенка дома, обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением. Своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать тяжелых осложнений.

Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода (отделения) длительного медицинского наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками не обнаруживаемых ранее очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae). Реже встречаются микоплазмы, хламидии, легионеллы, золотистый стафилококк, моракселла, грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp.) и др. Есть сведения о том, что до 10-20% случаев заболевания имеют смешанную этиологию с участием атипичных возбудителей, чаще всего S. pneumoniae и Н. influenzae.

Несмотря на значительные успехи медицины такая хорошо изученная нозологическая форма, как пневмония, остается актуальной проблемой. Пневмония является одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречается у 315 человек на 1000 населения. Академик РАМН А.Г. Чучалин приводит следующие данные: 1,5 млн. человек заболевают в России за 1 год. Высокой остается смертность при внебольничной пневмонии (ВП) – 5%. Ежегодно в России умирают около 1000 детей от ВП.

За 7 месяцев 2017 г. на территории региона зарегистрировано 423 случая внебольничных пневмоний, показатель – 196,6 на 100 тыс. населения. Наибольшее количество заболевших приходится на г. Горно-Алтайск – 99 и Майминский район – 81. Кош-Агачском-40, Улаганском-40, Усть-Канском – 35, Шебалинском-31, Онгудайском-24, Турочакском-20, Чойском-21, Усть-Коксинском-18, Чемальском-14.

Продолжают регистрироваться летальные случаи от внебольничной пневмонии. Всего за истекший период года умерли от внебольничных пневмоний 17 человек, в том числе в г. Горно-Алтайске  – 10, Майминском районе –2, в Усть-Коксинском – 3, в Усть-Канском и Чемальском районах по 1 случаю.

Напоминаем жителям Республики Алтай, что предупредить заболевание гораздо проще, чем вылечить.

Пневмония, или воспаление легких – очень тяжелое инфекционное заболевание, нередко заканчивающееся летальным исходом. При пневмонии в легких поражаются основные структурные единицы данного органа – соединительная ткань и альвеолы. Внебольничной пневмонией  называют острое воспаление легких, которое возникло вне медицинского учреждения (во внебольничных условиях), либо диагностированное в первые двое суток (48 часов) с момента доставки больного в стационар. Наличие опасного недуга выявляется на основании характерных симптомов и рентгенологического исследования органов дыхания.

Инфекция передается воздушно-капельным путем (при дыхании, разговоре, кашле, чихании), а к возбудителям заболевания относятся пневмококк, респираторные вирусы и такие микроорганизмы, как: легионелла,  микоплазма,  хламидия,  клебсиелла, гемофильная палочка.

Каковы же симптомы заболевания?

Следует отметить, что иногда пневмония протекает в нетипичной (бессимптомной) форме. Такие больные очень опасны, так как могут незаметно заразить окружающих людей. Но обычно такое случается редко. Типичные симптомы внебольничной пневмонии следующие: боль в грудной клетке во время дыхания, сухой кашель (позже с отделением мокроты), одышка, озноб, повышение температуры тела. Кроме того, болезнь может сопровождаться общими симптомами: снижением артериального давления, тахикардией, болями в суставах, отсутствием аппетита, слабостью, иногда тошнотой, рвотой. Чаще всего пневмония возникает после перенесенного  ОРВИ , когда больные не обращаются за медицинской помощью, лечатся на дому самостоятельно. В итоге поступают на больничную койку.

Профилактические меры

Основа предупреждения развития внебольничной пневмонии – это здоровый образ жизни. Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой, полноценно питаться, бросить курить, исключить употребление алкоголя. Выполнение этих нехитрых правил позволит любому человеку усилить иммунитет своего организма.

С наступлением холодов следует избегать переохлаждений, одеваться соответственно погоде. Помещения, в которых люди проводят много времени, должны регулярно проветриваться. Влажная уборка помещений тоже считается профилактической мерой против внебольничной пневмонии. Немаловажный фактор, предупреждающий попадание инфекций – соблюдение правил личной гигиены.

В период подъема сезонной заболеваемости нужно свести к минимуму посещение мест массового скопления людей. Если возникает такая необходимость, рекомендуется использовать маску, защищающую дыхательные органы от проникновения инфекций.

Важной профилактической мерой является прививка против гриппа, которую необходимо сделать до наступления эпидемиологического периода. Дело в том, что внебольничная пневмония нередко является осложнением после перенесенного гриппа и других вирусных заболеваний. Для сохранения здоровья детей существуют вакцины, действие которых направлено против пневмококковой и гемофильной инфекции.

Очень полезно проводить курсы приема средств на растительной основе, оказывающих иммуностимулирующее действие. Например, экстракт элеутерококка или препараты, в состав которых входит эхинацея (Иммунорм, Иммунал). Только перед этим нужно обязательно проконсультироваться с врачом. Если имеются противопоказания, то сильными иммуностимуляторами являются доступные каждому природные средства – пчелиный мед и чеснок.

Следует помнить, что при первых признаках нездоровья не стоит выходить на работу, необходимо вызвать скорую помощь или врача на дом.  Легкомысленное отношение к своему здоровью может стать не только причиной заражения окружающих, но и вызвать серьезные осложнения внебольничной пневмонии. Берегите свое здоровье!

Пневмонии до недавнего времени рассматривали не как инфекционные заболевания, вызываемые широким спектром возбудителей, а как синдромное заболевание без этиологической расшифровки.

В январе 2013 г. впервые в России Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко были введены в действие МУ 3.1.2.3047- 13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», поэтому данная тема актуальна для врачей-эпидемиологов. Большое внимание разделу эпидемиологии отведено в монографиях о пневмонии Ю.В. Лобзина, В.К. Таточенко, В.А. Цинзерлинга, А.Г. Чучалина. Исследования этих учёных внесли основной вклад в изучение данной болезни.

Распространённость

Распространённость внебольничной пневмонии (далее – ВП) в европейских странах составляет более 3 млн. человек в год, в США – более 5 млн. случаев. Согласно расчётам, истинная заболеваемость ВП в России достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек.

При этом заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6 ‰, среди военнослужащих, проходивших службу по призыву – 29,6 ‰; в старших возрастных группах – 25-44 ‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 ‰ и 3,69 ‰, соответственно), наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07 ‰).

В Европе заболеваемость пневмонией детей младше 5 лет составляет 34-40 случаев на 1000 детей в год. В России из числа всей популяции чаще болеют пневмонией дети в возрасте 0-14 лет. В структуре заболевших данной возрастной группы первое место занимают дети до 3 лет (20-40 на 1000 детей в год), с возрастом уровень заболеваемости пневмонией снижается в 3-4 раза.

Пневмония также является ведущей причиной смертности детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 млн. детей в возрасте до 5 лет. В нашей стране пневмонии составляют 74,3% в структуре младенческой смертности от болезней органов дыхания. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1- 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьёзной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь лёгких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжёлого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%.

Неслучайно, известный патолог И.В. Давыдовский назвал в своё время пневмонию «могильщиком стариков». У амбулаторных больных летальность от ВП составляет менее 1%. Среди пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии -21,7%.

Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы лёгких вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Типичными бактериальными возбудителями ВП являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Начиная с 1940-х гг. для обозначения интерстициального или сегментарного поражения лёгких более лёгкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония, использовался термин «атипичная пневмония».

Позднее атипичной стали считать пневмонию с необычными клиническими проявлениями, которые могут протекать как в стёртой форме, так и с выраженным интоксикационным синдромом. В ряде случаев под атипичной пневмонией стали понимать ещё и вирусную пневмонию в странах Индокитая, однако для клинической практики наибольшее значение имеют пневмонии, вызванные микроорганизмами преимущественно внутриклеточной локализации: микоплазменными, хламидийными и легионеллёзными.

В подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование пациентов с пневмонией не проводится. Когда исследования всё же выполняются, 20-60% результатов оказываются отрицательными. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки.

По данным российских авторов, при ВП от пациентов удалось выделить: Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – в 3-20% случаев, Staphylococcus aureus – в 3-10%, Н. influenzae – в 6%, Legionella spp. – 2-8%, Chlamydia psittaci – 3-6%. В России по расчётным данным на пневмонии пневмококковой этиологии приходится 60-90% случаев.

Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. У новорожденных в раннем неонатальном периоде (до 7 дня жизни включительно) основными возбудителями являются Е. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни – помимо вышеуказанных агентов – S. aureus, Chlamydia trachomatis и вирусы.

У детей первых 6 месяцев жизни ВП можно разделить на 2 группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные и атипичные пневмонии. Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как манифестация муковисцидоза и иммунных дефектов. Основные возбудители – кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является С. trachomatis, инфицирующая ребёнка при родах, значительно реже – Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных).

ВП у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в 70- 88% случаев вызывает S. pneumoniae, Н. influenza типа b выявляются у 10% больных. S. pneumoniae – самый частый возбудитель пневмонии во всех возрастных группах. Антитела, полученные трансплацентарно от матери во время беременности, защищают ребенка до 1-2 месячного возраста. По мере уменьшения их количества, устойчивость ребёнка к возбудителям инфекции снижается, и у 30-50% детей в возрасте до 2 лет отмечается колонизация слизистой оболочки верхних дыхательных путей пневмококками.

Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в 15% случаев, вызванные С. pneumonie – у 3-7%. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляются респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы, часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

У детей старше 5 лет 35-40% случаев составляют пневмококковые пневмонии, атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и Ch. pneumoniae – в 23-44% и 15-30% соответственно. В редких случаях пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

Большинство авторов считают, что самый высокий уровень заболеваемости М. pneumonia – у школьников, на 2 месте – дети до 5 лет. При длительном совместном пребывании 50-80% членов коллектива инфицируются М. pneumonia, причём вспышки заболевания в закрытых коллективах и внутрисемейные случаи микоплазмоза могут продолжаться несколько месяцев. Заболевание может протекать в виде клинически выраженных форм пневмонии или в виде малосимптомных форм острого респираторного заболевания с длительным носительством возбудителя.

М. pneumonia является вторым по значимости этиологическим агентом после пневмококка также среди трудоспособного населения. Ch. pneumoniae вызывает инфекцию у 10% больных молодого возраста и практически не наблюдается у пожилых больных. Определённую роль здесь играет и сопутствующая патология. У больных бронхиальной астмой хламидийная инфекция нередко провоцирует учащение приступов удушья. Н. influenzae и М. catarrhalis имеют этиологическое значение у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом.

Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Это обусловлено повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Риск аспирационной пневмонии у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у лиц моложе 60 лет.

Верификация аспираций часто трудна, поскольку у пожилых они не всегда манифестируются (кашель, попёрхивание), а носят латентный характер. Удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре ВП у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.).

Сезонность

Сезонный фактор можно отметить у разных этиологических агентов пневмонии: пневмококк чаще всего вызывает заболевание в холодное время года, а легионелла – летом и осенью. Частота микоплазмеиных пневмоний возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4-5 лет, и может достигать в среднем 20% от общего числа ВП в осенне-зимний период. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне- зимнее время.

Заболеваемость пневмониями трудоспособного населения характеризуется постепенным нарастанием с начала осени, максимумом в марте и плавным снижением к лету. При этом заболеваемость пневмониями отстаёт от ОРВИ примерно на один месяц.

Сезонность при гриппе выражена намного сильнее: значительный подъем наблюдается с января по март, а в летние месяцы заболеваемость практически не регистрируется. Несмотря на эти различия, отмечается умеренная корреляция заболеваемости пневмониями внутри года как с ОРВИ, так и с гриппом у трудоспособного населения.

Среди лиц старше 60 лет отмечается зимне-весенняя сезонность смерти от пневмонии. Смертность и заболеваемость при пневмонии повышаются одновременно, далее наблюдается достаточно резкое снижение этих показателей. При гриппе сезонность выглядит иначе. Кроме того, коэффициент корреляции 0,2 свидетельствует о том, заболеваемость гриппом вносит в смертность от пневмоний небольшой и не решающий вклад.

Таким образом, заболеваемости внебольничными пневмониями в каждой возрастной группе населения способствуют факторы, связанные с увеличением возможности возбудителя проникнуть в нижние отделы дыхательных путей. При том, что возбудители могут быть чрезвычайно широкого спектра, относиться к разным видам микроорганизмов и вызывать сходную клиническую картину поражения лёгких.

Яковенко О.Н., Кравченко Н.А.

2014 г.