Эндоскопическая классификация химических ожогов пищевода
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
- 0 – повреждение отсутствует
- 1 – эритема и отек
- 2 – изъязвление не циркулярное
- 3 – изъязвление циркулярное
- 4 – перфорация
Существует и более детальные классификации:
- 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
- 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
- 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
- 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
- 3в степень – обширный некроз.
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Источник
Диагностика химических ожогов пищевода затруднений не вызывает (анамнез, остатки едкой жидкости в соответствующей таре, характерный «букко-фаринго-эзофагальный» синдром и другие клинические признаки общего характера. Значительно труднее установить степень ожога, его распространенность и глубину, и еще труднее предвидеть осложнения и последствия, которые могут возникнуть в результате этой травмы.
После оказания первой неотложной помощи больному и выведения его из шокового состояния, что обычно достигается на 2-е сутки после инцидента, больному проводят рентгеноскопию с контрастированием водорастворимым препаратом. В острой стадии этим методом можно обнаружить участки рефлекторного спазма пищевода, при глубоких ожогах – дефекты слизистой оболочки. В хронической стадии при развивающемся рубцовом процессе четко определяется область стриктуры и над ней – начинающаяся дилатация пищевода и, возможно, еще одна область рубцевания его стенки.
Эзофагоскопию производят лишь после острой стадии, между 10-м и 14-м днем заболевания, когда участки поражения достигли максимального развития и начался процесс репарации: локализованный отек, грануляционная ткань, покрывающая язвы, и диффузный отек практически исчез. Производство эзофагоскопии в более ранние сроки грозит перфорацией пищевода, особенно на его входе. В хронической стадии, которую условно можно назвать стадией выздоровления, при ЭзСк в области образующейся стриктуры определяется воронкообразное сужение с ригидными неподвижными стенками белесоватого цвета. При старых стриктурах над ними определяется расширение пищевода.
Дифференциальная диагностика при отсутствии четких анамнестических данных и сведений об обстоятельствах «заболевания» (например, остатков едкой жидкости, тары из-под нее, свидетельских показаний и др.) встречает определенные затруднения и проводится с достаточно большим числом заболеваний, в том числе с банальными первичными и вторичными эзофагитами и специфическими болезнями пищевода. Отличие банальных эзофагитов состоит в том, что длительность острого периода при них значительно меньше, чем при химических ожогах пищевода, в полости рта и глотке отсутствуют признаки химического ожога, а симптоматика определяется клинико-анатомической формой эзофагита – катаральной, язвенной или флегмонозной. Специфические эзофагиты возникают как осложнение на фоне общего инфекционного заболевания, диагноз которого в большинстве случаев уже известен (дифтерия, сыпной тиф, скарлатина, вторичный сифилис). Кроме вышеназванных заболеваний, химические ожоги пищевода в острой стадии следует дифференцировать от аллергического эзофагита, а также от спонтанных разрывов пищевода у алкоголиков. Оба заболевания возникают внезапно, причем для аллергического эзофагита характерны сопутствующие аллергические явления на слизистой оболочке глотки и полости рта, зуд, жжение, стекловидный отек входа в гортань, а для спонтанных разрывов пищевода – внезапная сильная «кинжальная» боль в надчревной области с напряжением мышц брюшной стенки, быстрым развитием периэзофагита, медиастинита и плеврита.
В хронической стадии химических ожогов пищевода дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода. При этом следует иметь в виду, что практически все доброкачественные опухоли пищевода (кисты, фибромы, папилломы, рабдомиомы, липомы, миксомы, гемангиомы) встречаются редко и дисфагический синдром развивается очень медленно, в течение многих месяцев и лет. Общее состояние ухудшается постепенно и через годы от начала заболевания и не достигает такой выраженности, как при хронической стадии химических ожогов пищевода, проявляющейся его рубцовым стенозом. Диагноз доброкачественных заболеваний устанавливают при помощи эзофагоскопии и биопсии.
Злокачественные опухоли пищевода встречаются чаще доброкачественных и характеризуются более значительным и быстро наступающим дисфагическим синдромом на фоне общего ухудшения состояния организма (похудание, анемия, геморрагии и др.). Диагностика злокачественных опухолей пищевода затруднений не вызывает, поскольку и рентгенологически, и видеоэндоскопически, и биопсически устанавливают типичные (патогномоничные) признаки этих заболеваний.
При дифференциальной диагностике химических ожогов пищевода в поздних стадиях следует иметь в виду такие заболевания, как функциональные спазмы, расширения и параличи пищевода, гуммозные или туберкулезные поражения его стенки, паразитарные и грибковые заболевания, склеродермия, дивертикулы и первичная язвенная болезнь пищевода, диафрагмальная грыжа, сдавление пищевода локализованными вне его объемными патологическими процессами (лимфоаденит средостения, аневризма аорты, метастатические опухоли и т. п.), а также синдром Пламмера – Винсона.
Прогноз при химических ожогах пищевода всегда сомнителен из-за непрочности стенки пищевода, возможности многочисленных осложнений и образования рубцовой стриктуры. В прошлом летальность при химических ожогах пищевода достигала 40% и более. В настоящее время применение антибиотикотерапии и других методов раннего лечения позволило снизить летальность при химических ожогах пищевода до 2,5-3%. Из этого числа около 70% смертей приходится на торакоабдоминальные осложнения и 30% – на общерезорбтивные и токсические поражения почек и печени.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник
Ожоги пищевода появляются при невнимательности, потере самоконтроля и сознательно – при попытке самоубийства. Различают ожоги химические – поражение слизистой стенок ротовой полости и пищевода агрессивными и едкими веществами, и термические – нарушение целостности слизистой вызывается заглатыванием горячей пищи и кипятка.
Что вызывает опасное состояние?
Чаще всего опасное состояние вызывается употреблением таких веществ:
- кислот высокой концентрации – уксусной, серной, щавелевой;
- щелочью – каустической содой;
- нашатырным спиртом;
- ацетоном;
- перекисью водорода;
- этиловым спиртом;
- раствором марганцовки…
Последний раствор часто употребляют неразведенным в лечебных целях, не подозревая, что в таком виде он причиняет больше вреда, чем болезни, которые пытаются его приемом устранить. Вместе с ожогом пищевода сразу же приходится лечить ожог слизистой оболочки полости рта, носоглотки и желудка.
Большинство пострадавших – дети и мужчины в состоянии алкогольного опьянения. Сознательно пытаются причинять себе вред обычно женщины.
Наиболее тяжелые последствия возникают при ожоге щелочью. Химический ожог пищевода растворяет мгновенно ткани, разрушая белки и омыляя жиры. Щелочь быстро внедряется в студенистое вещество, которое уже не является защитным барьером, вызывая некроз глубоких слоев.
При попадании в организм кислоты на поверхности слизистой мгновенно образуется струп, затрудняющий проникновение реагента вглубь организма. Кроме того, реакция тканей организма на попадание кислоты – выделение жидкости, соответственно концентрация раствора снижается.
Симптомы ожога пищевода
Какого бы характера ни был ожог – пострадавший испытывает сильную боль.
Она распространяется за грудину, иннервирует брюшную полость, отдается под лопатку, ключицы и в шею.
- Симптомы в виде визуальных изменений – поражение губ и слизистой ротовой полости;
- Голос становится сиплым, или возможность издавать звуки полностью пропадает;
- Слизистые отекают, просвет пищевода перекрывается;
- Нарастает отдышка, появляется рвота – при тяжелых поражениях в рвотных массах можно видеть слизь, кровь, кусочки отслоившейся слизистой пищевода и желудка;
- Могут появиться спазмы кишечника.
В тяжелых случаях – чаще при попадании в организм едких веществ – начинается прободение пищевода и желудка, в отделе пищевода появляются трахеально-пищеводные свищи.
В организме развивается общая интоксикация с присущими ей признаками:
- высокой температурой;
- слабостью;
- нарушением сердечной деятельности;
- расстройством сознания…
Наиболее опасное осложнение – печеночно-почечная недостаточность, которая часто приводит к летальному исходу.
Классификация ожогов по тяжести состояния
Тяжесть поражения зависит от концентрации химического вещества или температуры пищи, объема проглоченной жидкости.
- Самая легкая – 1 степень. Характер поражения – отек верхних эпителиальных слоев слизистой и ее покраснение, появление повышенной чувствительности;
- При 2 степени повреждения разрушается не только слизистая, но и подслой мышечных клеток. При отеке просвет пищевода может перекрываться. Изъязвления постепенно покрываются слоем фибрина;
- Самая тяжелая – 3 степень повреждения. Разрушаются все слои тканей ротовой полости, пищевода и желудка, а также клетчатка близлежащих органов. Пострадавший испытывает болевой шок. Если заживление оказывается возможным, то органы деформируются за счет появления рубцов.
Первая помощь пострадавшему
Какая бы ни была степень ожога, лечение следует проводиться в стационаре – тем более, что самостоятельно степень поражения определить невозможно.
До приезда «скорой помощи» больному необходимо попытаться облегчить состояние:
- промывают желудок пероральным способом – дают выпить чистой воды и пытаются вызвать рвоту;
- нейтрализуют действие активного вещества.
При ожоге пищевода укусом или другой кислотой в воду следует добавить щелочь – редко когда дома нет пищевой соды. Раствор для нейтрализации составляется в следующих пропорциях – половину чайной ложки соды на 1 литр воды.
При попадании в организм щелочи в воду добавляют лимонную кислоту – можно растворить в воде сок лимона. Иногда лучше нейтрализовать щелочь уксусом – 1 чайную ложку на литр воды – или растительным маслом в чистом виде.
Марганец нейтрализуют аскорбиновой кислотой – водой с соком лимона или составляя 1% раствор. Если неизвестно, что принял пострадавший, ему дают домашний антидот – растворяют в воде взбитый яичный белок и молоко.
Лечение при ожоге пищевода горячей пищей или алкоголем в домашних условиях – больному дают стакан – или больше – холодного молока, пытаются смягчить боль приемом любого растительного масла.
Лечение при химическом ожоге пищевода
В стационаре проводят следующие терапевтические мероприятия:
- Промывание желудка через зонд, смазанный маслом. Процедура проводится под местным или общим обезболиванием;
- Снимают спазм пищевода;
- Используются средства для устранения шокового состояния;
- Подключается инфузионные вливания солевых растворов и лекарственных средств, помогающих избежать почечно-печеночной недостаточности;
- Могут потребоваться антибиотики для предотвращения вторичного инфицирования – выбираются средства широкого спектра действия;
- Для поддержания деятельности организма вводятся гормональные средства.
Нужно учитывать, что при тяжелых поражениях пищевода и желудка больной находится в условиях
реанимации и ему может потребоваться срочная операция – иссечение поврежденных участков слизистой, помощь при внутреннем кровотечении, если произойдет прободение. Также для поступления пищи в организм проводится гастроскопия.
Лечение при ожоге пищевода алкоголем и горячей пищей – если поражение серьезное – также необходимо проводить в больнице. Нужно учитывать, что пострадавший первые дни не может глотать – в стационаре его будут кормить через зонд или поддерживать организм внутривенным введением необходимых полезных веществ и жидкости.
Первую неделю после ожогов проглотить больной в состоянии иногда только масляный раствор.
После первичного заживления слизистой для предупреждения сужения пищевода и восстановления глотательной способности выполняется бужирование – в пищевод водят зонды разного диаметра. В домашних условиях – как можно видеть – интенсивную терапию задействовать невозможно, а она может предотвратить патологическую деформацию внутренних органов.
Ожог пищевода желудочным соком
Повреждение пищевода желудочным соком не появляется одномоментно. Тяжесть состояния нарастает по мере усугубления хронических заболеваний, например, рефлюкса-эзофагита, или пищевых нарушений, вызываемых неправильным питанием или приемом медикаментозных препаратов. Вызывают усиленную выработку инфекционные заболевания, дисбактериоз кишечника, патологии кишечного тракта…
Осложнения достаточно серьезные:
- эрозии пищевода и желудка;
- язвы;
- прободение;
- кровотечения;
- тромбоз сосудов.
Возрастает риск кишечной непроходимости. Состояние требует обязательного лечения.
Консервативная терапия медикаментозными средствами – назначение:
- Алгинатов, которые создают защитную пленку на поверхности желудка, например, «Альмагель», «Де-нол»;
- Препаратов, ускоряющих метаболизм, например, «Мотилиум», «Домперидогна»;
- Средств, нормализующих кислотность желудка, например, «Нольпаза», «Ланза».
В лечение подключаются народные средства. Для нейтрализации кислоты перед каждым употреблением пищи можно пить картофельный или морковный соки, настои календулы, ромашки, бессмертника, зверобоя.
Ускоряет процесс пищеварения укропная вода и чай из фенхеля. Народная медицина помогает ускорить реабилитацию после химических и термических ожогов.
При подключении средств на основе натуральных компонентов следует поставить в известность врача – в некоторых случаях они могут не сочетаться с медикаментозными препаратами.
Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.
Источник