Эндогенные и экзогенные факторы пролежней
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
В отечественной медицине термин «пролежень» появился в начале прошлого века. Многочисленные попытки ученых заменить его научными определениями, как например, «нейротрофическая язва», «трофическая язва мягких тканей» и т.д., не имели успеха. Традиционно, язвы мягких тканей, образующиеся в результате их длительного сдавления, называют пролежнями.
Многообразие клинических проявлений, исходов и осложнений пролежней, проблематичность их лечения вызвали необходимость создания такой классификации, которая бы помогла в осмыслении процессов, происходящих в поврежденных тканях, определении серьезности повреждения и позволила бы выработать оптимальную тактику лечения таких больных.
ПРОЛЕЖНИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
(продолжение)
В возникновении и развитии пролежней основную роль играют два фактора – глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей. В зависимости от преобладания одного из этих факторов пролежни делят на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные пролежни. В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавления мягких тканей. Фактор ослабления организма при этом виде пролежней лишь создает условия, при которых они развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у лиц без отягощающих сопутствующих заболеваний.
Экзогенные пролежни бывают наружные и внутренние.
Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно в тех местах, где близко расположены костные выступы: в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедренной кости и т.п.) между костью и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, гипсовая повязка, шина и т.д.).
Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочки органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в их полостях жестких дренажных трубок, плотного тампона, катетера и т.д.
Эндогенные пролежни. В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения его основных жизненных функций и трофики тканей. Их в свою очередь делят на смешанные и нейротрофические.
Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей.
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (разрыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, повреждение крупных нервных стволов, например седалищного нерва и т.д.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства.
Стадии развития пролежневого процесса и клиническое течение
В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают три стадии:
I стадия – стадия циркуляторных расстройств. Характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без четких границ; ткани приобретают отечный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном пролежне процесс, как правило, обратим: устранение сдавления тканей приводит обычно к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне в конце I стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием дефектов.
II стадия – стадия некротических изменений и нагноения. Характеризуется развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасции, сухожилия и костная ткань. При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза; при эндогенном пролежне обычно присоединяется воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.
III стадия – стадия заживления. Характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций, рубцеванием и частичной или полной эпителизацией дефекта.
Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.
В I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения.
В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.
При развитии пролежня по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная (декубитальная) гангрена. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежня. Влажная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется лихорадкой (подъемом температуры до 39-400С), учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, диспротеинемия; может наблюдаться анемия, протеинурия, гематурия, пиурия.
Кроме того, в тяжелых случаях, пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затеками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитом и артритом, газовой флегмоной, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис.
Классификация пролежней по степени трофических расстройств
Для определения исходного состояния пролежня, планирования и контроля мероприятий по уходу, оценки эффективности лечения необходимо иметь объективную информацию о степени трофических расстройств (включая количественные данные).
Выделяют 4 степени пролежня:
I степень – эритема кожи, не исчезающая в течение 30 минут после перемены положения тела, эпидермис интактен;
II степень – поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде волдыря на фоне эритемы;
III степень — поражение кожи на всю ее толщину;
IV степень – деструкция кожи и глубже расположенных тканей с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилий, связок, капсул суставов и т.д.
Помимо степени оценивают также размер и форму пролежня, характер его краев и дна, состояние окружающих тканей. Наиболее простым способом определения объема пролежневой раны является измерение количества физиологического раствора, необходимого для ее заполнения. Кроме того, разработаны специальные технические системы, позволяющие получить компьютерные фотографические изображения пролежня с автоматическим расчетом вышеуказанных параметров. Возможно также использование методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако для практических целей это слишком дорогостоящие исследования.
Лечение пролежней (см. таблицу ниже)
Основной целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). При первой и второй степени пролежня обычно ограничиваются консервативным лечением, при третьей и четвертой степенях предпочтительней оперативное вмешательство.
Лечение пролежней первой и второй степеней.
При пролежнях первой и второй степени основным и нередко окончательным видом лечения являются перевязки, которые проводятся с целью очищения раны и создания условий для заживления. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводится обработка кожных покровов 5% раствором перманганата калия, что способствует образованию поверхностного струпа. Когда имеется гнойное отделяемое, показаны повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь»), сухие повязки. На этапе лечения гранулирующих ран следует придерживаться следующего правила: использовать при перевязках лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническими растворами (натрия хлорида, глюкозы, мочевины) при пролежнях первой и второй стадии не показаны.
На этапе первичной реакции и воспалительном этапе с целью бактерицидного действия применяют ультрафиолетовое облучение области пролежня и окружающей ткани (до 3-5 биодоз, через день). У ослабленных больных начинают с 1/2 — 1/4 биодозы, через день, постепенно увеличивая интенсивность облучения до 2-3 биодоз. С целью усиления фагоцитоза применяют электрическое поле УВЧ, повышающее активность ретикулоэндотелиальной системы за счет глубокой гипертермии (чередуют с УФО). На этапе регенерации с целью стимулирования репаративных процессов назначают СМВ в слаботепловой дозе по 10-15 минут ежедневно; электрическое поле УВЧ на область пролежня слаботепловой интенсивности, по 15 минут ежедневно или через день; дарсонвализацию зоны вокруг пролежня по 3-5 минут ежедневно; аппликации озокерита или парафина непосредственно на область пролежня. На курс назначают по 10-12 процедур.
Лечение пролежней третьей и четвертой степеней.
При пролежнях третьей и четвертой степени проводится очищение раны с последующим ее закрытием хирургическим путем.
Очищение раны — это удаление тканей, препятствующих ее заживлению и задерживающих развитие грануляций (струпы, некротические ткани, раневой детрит). Может выполняться консервативно (адсорбирующие повязки, ферментативный некролиз, механическое неселективное удаление некрозов), и с применением режущих инструментов, как при перевязках, так и при операциях — хирургическое удаление некрозов.
При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного материала учитывают глубину поражения, наличие струпа, состояние гранулирующей поверхности и зрелость грануляций, наличие отделяемого, его цвет, запах и возможность свободного оттока.
Из физиотерапевтических процедур на этапе некроза с целью ускорения очищения и бактерицидного воздействия применяют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение области пролежня (в чередовании). С появлением грануляций местное лечение должно быть направлено не только на продолжение очищения, но и на защиту грануляций от высыхания и вторичного инфицирования. На этапе очищения раны широко применяется физиотерапия — УФО, СМВ, Э.П.УВЧ, дарсонвализация по описанным выше методикам.
Таблица
Основные принципы местного лечения пролежней
в зависимости от степени трофических расстройств
Степень | Признаки | Лечение |
I | Появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения давления | 1. Обработка кожи растворами антисептиков:
2. Легкий массаж вокруг участка поражения; 3. УФО; 4.Подкладные поролоновые круги, другие специальные прокладки для уменьшения давления. |
II | Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса. Появляются пузырьки. | 1. Смазывание пузырьков:
2. Обработка неповрежденной кожи растворами антисептиков:
3. УФО. 4. Подкладные поролоновые круги, другие специальные прокладки для снятия давления. |
III | Полное разрушение кожного покрова на всю толщину. | 1. УФО.2. Мазевые повязки:
3.Подкладные поролоновые круги, другие специальные прокладки для снятия давления. |
IV | Поражение всех мягких тканей вплоть до кости, развитие некроза с образованием полости. | 1. Хирургическое удаление участков некроза.2. Наложение на рану повязок с:
3. При наличии гнойного отделяемого:
4. По мере очищения раны полностью переходят на мазевые повязки, способствующие заживлению язв:
5. Физиотерапия. |
Вне зависимости от способа лечения очень большое значение имеет правильно организованный уход: тщательное соблюдение асептики, так как инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня, частая смена положения больного, применение противопролежневых матрасов либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов. Следует также помнить о том, что проблема является комплексной, поэтому необходимо постоянно проводить оценку общего состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней.
Источник
Информационно – теоретический блок.
Функции кожи
Защитная от повреждающего действия физических, химических и биологических неблагоприятных факторов внешней среды.
Защита от физических факторов (воздействия трения, давления, ушибов, растяжений, действия высоких и низких температур, электрической и лучевой энергии) осуществляется за счет эластичности, упругости тканей дермы и подкожной основы, наличия водно-липидной пленки на поверхности эпидермиса, плохой теплопроводности и относительно хорошей сопротивляемости электрическому току и лучевой энергии роговых клеток эпителиального слоя кожи.
Пигмент меланин защищает подлежащие ткани от губительного действия ультрафиолетовых лучей.
Защита от поражающего действия химических веществ обеспечивается водно-липидной смазкой на поверхности кожи, которая, как и роговой слой, обладает буферными свойствами. Имеют значение плотность рогового и блестящего слоев, нерастворимых в слабых кислотах и основаниях, а также постоянное слущивание, отторжение и восстановление слоев эпидермиса.
Все защитные механизмы кожи от физических и химических поражающих воздействий предохраняют организм и от агрессивных биологических факторов растительного и животного происхождений. В защите от микроорганизмов важную роль играют также кислотная мантия (рН 3,5—5,5) кожи, наличие бактерицидных веществ в межтканевой жидкости, секрете сальных и потовых желез.
Рецепторная. Кожа обладает тактильной, болевой и температурной чувствительностью. Считается, что осязательная и волосковая чувствительность воспринимается осязательными тельцами, давление — пластинчатыми, ощущение тепла — тельцами Руффини, холода — колбами Краузе, боль — свободными нервными окончаниями в эпидермисе и дерме.
Терморегулирующая. Около 80 % всего количества тепла, вырабатываемого в организме, выделяется через кожу за счет испарения, теплопроведения и теплоизлучения. Организм может увеличить или снизить теплоотдачу. Для повышения теплоотдачи расширяются сосуды кожи, усиливается их кровенаполнение, увеличиваются теплоизлучение и потоотделение. Для уменьшения теплоотдачи уплотняется, сгущается кожное сало, суживаются сосуды — уменьшается приток теплой крови к поверхности кожи, снижается потоотделение.
Дыхательная. Через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислый газ в количествах 1—1,5 % от газообмена через легкие. Кожа проницаема и для других газов.
Усиленная жировая смазка на поверхности эпидермиса снижает дыхание через кожу.
Резорбционная. Кроме газов, через кожу могут проникать токсические, органические и неорганические вещества (глюкокортикоиды, деготь, ртуть, салициловая кислота, димексид).
Некоторые вещества (ртуть, салициловая кислота и др.), проходя через кожу, повреждают клетки эпидермиса, эластические волокна дермы, что приводит к их дезорганизации и даже гибели. Вещества, проникающие через кожу, могут оказать и общетоксическое действие. В ответ на чужеродное повреждающее вещество возникают соответствующий иммунный ответ и аллергические реакции (простой контактный и аллергический дерматит, токсикодермия).
Экскреторная. Осуществляется потовыми и сальными железами, а также через эпидермис. Токсические вещества, лекарственные препараты, приносимые кровью в сосочки дермы, вместе с тканевой жидкостью по межклеточным канальцам проникают в эпидермис, могут оказывать повреждающее действие на его клетки и удаляться с поверхности.
Обменная. Особо важная роль кожи — способность накапливать и удерживать различные вещества, а при необходимости использовать их в общих обменных процессах.
Кожа является депо для воды, крови. Концентрация углеводов в ней составляет 40—50 % уровня их в крови.
Минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, цинк, медь, железо, кобальт, сера и другие составляют около 1 % массы кожи. Имеется запас жира и белков, ферментов и витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Все это определяет активное участие кожи в водном, минеральном, углеводном, белковом и жировом обменах.
В коже происходят и специфические обменные процессы: синтезируется кератин, меланин, эргокальциферол. Клетки эпидермиса, базальная мембрана имеют определяющее значение в развитии иммунных и аутоиммунных реакций в коже и играют важную роль в изменении общих иммунных реакций в организме.
Строение кожи и ее функции
| Слой кожи | Особенности строения | Функции |
наружный – эпидермис | а) наружный слой из плотно прилегающих друг к другу погибших клеток; клетки постоянно слущиваются | защищает от проникновения инфекции |
| б) глубокий слой из живых клеток, в них есть пигмент | защищает от ультрафиолетовых лучей | |
Внутренний – дерма (собственно кожа) | образована соединительной тканью, много эластичных волокон | придает упругость, легко растягивается при движении |
| рецепторы | воспринимают холод, тепло, прикосновения, боль | |
| кровеносные сосуды | питают клетки кожи, участвуют в терморегуляции | |
| потовые железы | выделение, терморегуляция | |
| сальные железы | предохраняют от высыхания | |
| волосы | защищают от воздействия лучей солнца |
Уход за кожей
Уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться на постельном режиме. Одна из основных целей ухода — поддержание чистоты кожи.
Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнение кожных покровов ведёт к появлению сильного зуда, расчёсов, возникновению опрелостей (мокнущих поверхностей), в ряде случаев образованию пролежней.
При отсутствии противопоказаний ванну или душ принимают 1 раз в неделю. Кожные покровы тяжёлобольных ежедневно обтирают кипячённой водой с добавлением спирта или столового уксуса; руки у больных моют перед каждым приёмом пищи, а ноги 2-3 раза в неделю.
На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное – личная гигиена больного и смена белья. При недержании мочи необходимо использовать подкладки и памперсы. Для уменьшения потоотделения у температурящих больных необходимо обтирать кожу раствором уксуса.
Опрелости.
Опрелостью называют покраснение кожи, ее отечность, болезненные ощущения. Они чаще всего появляются в области подмышечных впадин, между паховыми складками. У женщин часто они возникают под молочными железами.
Именно в этих местах происходит соприкосновение влажных поверхностей кожи. Опрелости у взрослых могут возникать из-за несоблюдения правил гигиены, сильного потоотделения, избыточного веса или же в случае диагноза – сахарный диабет.
В местах опрелостей кожа становится покрасневшей, немного уплотняется и слегка влажнеет. Человек начинает чувствовать жжение и зуд в местах, где на коже появляется подобное раздражение.
Различают три степени опрелостей:
I степень – легкое покраснение кожи без четких границ;
II степень – яркая краснота с видимыми мелкими поверхностными трещинами и эрозиями;
III степень – мокнущая краснота кожи с образованием язвочек и обширных мокнущих эрозивных поверхностей с неровными очертаниями.
Лечение
При опрелостях I степени для устранения покраснения кожи необходимо применять простейшие меры тщательного соблюдения гигиенических мер. Несколько раз в день оставлять опрелые участки открытыми для контакта с воздухом. Не рекомендуется одновременное использование кремов и талька, присыпки. Можно смазывать участки опрелостей домашним прокипяченным маслом (кукурузным, подсолнечным, облепиховым), мазями от ожогов.
При опрелости II степени помимо перечисленных выше мер, рекомендуется после просушивания пролежневых поверхностей применять антибиотики и различные противовоспалительные пасты, мази и болтушки, содержащие окись цинка.
При лечении опрелости III степени важно выполнять меры по повышению общей сопротивляемости организма (прием витаминов, иммуномодуляторов). Можно при лечении образовавшихся мокнущих поверхностей использовать примочки, с применением раствора резорцина, буровской жидкости или азотно-кислого серебра, которые накладываются в течение нескольких дней. После исчезновения мокнущих поверхностей применяются присыпки, цинковые мази, пасты, эмульсии с бактерицидными веществами (стрептоцидовой или синтамициновой). Рекомендуются воздушные ванны и гигиенические ванны с отваром дубовой коры, ромашки, листьев ореха, слабым раствором перманганата калия (марганцовки).
Пролежни.
Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.
Пролежни (от лат. decubare — лежать)- это патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у ослабленных больных, на местах подвергающихся систематическому давлению. В возникновении и развитии пролежней основную роль играют глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей.
Три основных фактора приводят к образованию пролежней.
Первый фактор – это д а в л е н и е. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.
Второй фактор – « с р е з ы в а ю щ а я сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
Третий фактор — т р е н и е как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими — неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.
Факторы риска возникновения пролежней:
ü сниженное питание и недостаток питья,
ü ожирение,
ü курение,
ü сердечно – сосудистые заболевания,
ü сахарный диабет,
ü недержание мочи и кала,
ü заболевания нервной системы,
ü потоотделение при повышенной температуре,
ü грязная кожа,
ü крошки и мелкие предметы в постели,
ü швы, пуговицы на белье.
Пациенты, вынужденные соблюдать постельный режим в течение длительного периода времени, пациенты с моторной или сенсорной дисфункцией, а также пациенты с атрофией мышц и уменьшением объема тканей между кожными покровами и расположенными под ними костями подвергаются риску возникновения пролежней. Первым признаком давления является эритема (покраснение кожи), вызываемая реактивной гиперемией. Такое состояние, как правило, приходит в норму менее чем за час. Если давление не прекращается, развивается ишемия тканей или недостаток кислорода. Нарушается или повреждается целостность кожных покровов, что приводит к постепенному разрушению и некрозу находящихся под ними мягких тканей. Возникающая в результате язва – пролежень – весьма болезненна и медленно заживает.
В зависимости от преобладания причинных факторов пролежни подразделяют на экзогенные и эндогенные.
В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Экзогенные пролежни бывают наружными и внутренними. Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей в области лодыжек бугра пяточной кости, мыщелков, вертелов бедра, локтевого отростка, между костью и каким-либо внешним предметом (повязка, шина и т.п.). В подавляющем большинстве случаев такие пролежни встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подобранным протезом, корсетом.
Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочки органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.
В возникновении эндогенных пролежней, главную роль играет фактор ослабления организма, глубоко нарушенных основных жизненных функций и трофики тканей. Эндогенные пролежни подразделяют на нейротрофические и смешанные. Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощенных тяжелобольных с глубоким циркуляторным нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течении длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела. В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и образованию пролежней.
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства.
Среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические и патофизиологические. К патомеханическим факторам относятся сдавление, трение, смещение, мацерация кожных покровов, неподвижность; к патофизиологическим – лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, гипоксемия, неполноценность питания и сниженная масса тела, поражение спинного мозга и периферических нервов. Пролежни возникают обычно при сочетанном воздействии этих факторов. Постоянная компрессия приводит к сдавлению капилляров в соответствующем участке кожи, к ее ишемии и гипоксии, результатом чего становятся гибель клеток и некроз тканей. Трение тела об опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочой способствует повышению ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием горизонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидящем положении больного в постели. Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компреcсующих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо движения и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой возможности. По данным риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений. Сопутствующие заболевания (анемия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия), инфекции, недостаток питания (низкая калорийность, недостаток белков) сопровождаются ухудшением репаративных процессов в организме, создают облегченные условия для возникновения пролежней и замедляют их заживление. Значительно усугубляет положение поражение периферических нервов либо спинного мозга, поскольку, во-первых, при этом нарушаются трофические нервные влияния, во-вторых, страдает система сенсомоторной обратной связи, в норме обеспечивающая смену положения тела при первых проявлениях дискомфорта.
Источник