Эмпирическая терапия при внебольничной пневмонии
Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).
Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.
Диагностика
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Окраска по Граму и посев мокроты
Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.
У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:
- в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
- ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
- пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.
Культура крови
Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.
Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.
Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:
- В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
- Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
- Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.
Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче
Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.
Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).
Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).
Тестирование на грипп
Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.
Определение прокальцитонина
Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.
Лечение
Решение о госпитализации
Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).
Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.
Амбулаторные схемы лечения антибиотиками
Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:
- Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
- Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
- В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)
Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:
- Комбинированная терапия:
- Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
- Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
- Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)
Стационарные схемы лечения антибиотиками
Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :
- Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
- Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)
Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :
- Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
- Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон
Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.
Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa
Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.
Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).
Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 часов), цефтазидим (2 г каждые 8 часов), азтреонам (2 г каждые 8 часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).
Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.
Кортикостероидная терапия
Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.
Противогриппозная терапия
Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.
Антибактериальная терапия у больных гриппом
Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.
Продолжительность лечения
Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
- Температура < 37, 5°С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Последующая визуализация грудной клетки
Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.
Показания для госпитализации
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:
- Возраст старше 60-65 лет.
- Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
- Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
- Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
- Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
- Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
- Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
Источник:
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67.
https://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml
https://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml
Статья добавлена 21 января 2020 г.
Источник
Выбор эмпирической антибактериальной терапии. Поскольку пневмококк и в современных условиях является наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, то первый антибиотик должен быть направлен против него. Чаще всего используют амоксициллин, ампициллин, амоксициллин/клавуланат и др. Второй антибиотик должен быть активен против атипичной флоры. Если возбудитель пневмонии неизвестен, предпочтительна комбинация амоксициллина и макролидов. Цефалоспорины рекомендуется применять только при флоре, устойчивой к производным пенициллина. Не следует забывать, что соотношение стоимости пенициллина, эритромицина и антибиотиков цефалоспоринового ряда составляет 1:1:20.
Средствами выбора для терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях все же являются макролиды. Альтернативой могут быть: амоксициллин/клавуланат – при подозрении S. pneumoniae, Н. influenzae; доксициклин или фторхинолоны – у лиц моложе 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний; амоксициллин/клавуланат либо клиндамицин – при предположении аспирационного генеза пневмонии.
Для эмпирической терапии в стационарных условиях назначают антибиотики пенициллинового ряда с ингибиторами пенициллиназ, в некоторых случаях – макролиды или фторхинолоновые препараты. При пневмониях тяжелого течения независимо от возраста больных показаны цефалоспорины III генерации и макролиды для парентерального введения.
Атипичные пневмонии требуют использования макролидов или фторхинолонов, доксициклина.
При внутрибольничной пневмонии в отделении общего профиля антибиотиками выбора являются β-лактамы + макролиды или фторхинолоны; в отделении интенсивной терапии – β-лактамы + фторхинолоны; альтернативные схемы, применяемые при наличии модифицирующих факторов: антисинегнойные антибиотики (карбапенемы или цефтазидим + аминогликозиды) + макролиды или фторхинолоны – предпочтительная комбинация при наличии предшествующих структурных заболеваний легких (например, бронхоэктазии). При подозрении аспирационного генеза пневмонии используются сочетания фторхинолонов и клиндамицина, метронидазола или β-лактамов.
Необходимым этапом эмпирической терапии пневмонии является выбор пути введения антибиотика. Тяжелое течение заболевания требует обязательного внутривенного введения, обеспечивающего быстрое достижение высоких концентраций препарата, возможность массивной терапии. При клиническом улучшении используется методика «step down», согласно которой пациент переводится на энтеральный прием антибиотика.
Эффективность лечения и исходы внебольничной пневмонии зависят от многих факторов, свойств микроорганизма, состояния макроорганизма, сознательности пациента, правильной тактики врача, возможности осуществления своевременной и адекватной диагностики и оказания рациональной медицинской помощи. В последние годы наметилась тенденция к увеличению смертности от пневмонии. Долг врача – сделать все возможное для спасения жизни каждого пациента, даже тогда, когда это кажется нереальным. В то же время мировая практика позволяет защитить медицинского работника в ситуации, если имеет место фатальный исход от тяжелой пневмонии.
Таким образом, не вызывает сомнений необходимость использования на практике международной эпидемиологической классификации пневмоний. Это позволяет оптимизировать эмпирическую терапию, не ожидая результатов посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. В клиническом диагнозе следует указывать и степень тяжести заболевания. Пневмонии легкого течения можно лечить в амбулаторных условиях. Пациенты с тяжелой и среднетяжелой формами патологии должны быть госпитализированы. Определение степени тяжести пневмонии позволяет не только решить вопрос о месте проведения терапии, но и выбрать адекватный антибиотик и способ его введения. Выявление острого инфекционного заболевания, каким является пневмония, требует от участкового или дежурного врача стационара своевременных, четких и решительных организационных действий для обеспечения рационального лечения пациента.
=================
Вы читаете тему:
К проблеме диагностики и лечения пневмоний
- Актуальность проблемы пневмоний
- О классификации пневмоний
- Определение степени тяжести пневмонии
- О выборе лечебной тактики при пневмонии
- Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний
Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2002.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (17), 2000 – »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
- нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония – симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Основные возбудители внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой “нестерильных” отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии – вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей – менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.
Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии
| Возбудитель | Частота обнаружения |
| Streptococcus pneumoniae | 30,5% (7-76%) |
| Mycoplasma pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Legionella pneumophila | 4,8% (0-14%) |
| Haemophilus influenzae | 4,5% (1-16%) |
| Возбудители семейства Enterobacteriaceae | 3,0% (0-28%) |
| Staphylococcus aureus | 0,5% (0-4%) |
| Другие возбудители | 2,0% (0-6%) |
| Возбудитель не обнаружен | 39,5% (3-75%) |
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя – М.pneumoniae и C.pneumoniae – наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический “вклад” в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus – наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.
Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести – на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка – число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании – рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*109/л или лейкопения < 4*109/л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.
При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.
Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.
Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).
Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью – так называемые респираторные фторхинолоны – (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.
Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.
H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются “защищенные” аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.
Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.
Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.
S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, “защищенные” аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).
Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae | Оральные аминопенициллины или макролиды | Доксициклин | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями | S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae | “Защищенные” оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды | – | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста | S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae | Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения2 + парентеральные макролиды | Парентеральныe фторхинолоны3 | Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
Примечания. 1Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3Офлоксацин или ципрофлоксацин.
3. Дозы и кратность введения антибиотиков
Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии
| Антибиотики | Доза (для взрослых) |
| Бензилпенициллин | 1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч |
| Оксациллин | 2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч |
| Ампициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч |
| Цефазолин | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефуроксим натрий | 0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Цефуроксим-аксетил | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Цефаклор | 500 мг внутрь и интервалом 8 ч |
| Цефотаксим | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч |
| Цефтриаксон | 1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки |
| Эритромицин | 1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Эритромицин | 500 мг внутрь с интервалом 6 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч |
| Азитромицин | 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч |
| Мидекамицин | 400 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Ципрофлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Офлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Рифампицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Доксициклин | 200 мг внутрь с интервалом 24 ч |
4. Пути введения антибиотиков
В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:
- уменьшение интенсивности кашля;
- уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
5. Длительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) – 2-3 недели и 3 недели, соответственно.
Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.
6. Основные ошибки антибактериальной терапии
Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.
Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.
Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.
Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “объясняемая” опасностью развития резистентности.
Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.
Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.
Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).
Частое назначение антибиотиков с нистатином.
Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник