Эмпирическая терапия при нозокомиальной пневмонии

Внутрибольничная пневмония

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

• вентилятор-ассоциированную пневмонию
• послеоперационную, или застойную пневмонию
• аспирационную пневмонию

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Нозокомиальная пневмония — заболевание, которое характеризуется поражением легких инфекционной природы, которое развилось через 2 суток и позже после поступления человека в больницу/ОРИТ.

• Эпидемиология
• Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ
• Диагностика нозокомиальной пневмонии
• Возбудители нозокомиальной пневмонии
• Антибактериальная терапия
• Профилактика нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония (НП) известна также как госпитальная или больничная. Она может быть связана с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ). Развивается через 2 суток и позже от начала интубации, если на момент интубации отсутствовали признаки инфекции в легких. Но в ряде случаев у больных, которым проводили хирургическую операцию, данный вид пневмонии может проявиться ранее, чем за 48 часов.

Эпидемиология

В структуре всех госпитальных инфекционных осложнений госпитальная пневмония занимает второе место, составляет 15-18%. У хирургических больных после плановых операций заболевание развивается в 6 случаях из 100. После экстренных абдоминальных операций нозокомиальная пневмония развивается в 15% случаев. Смертельные исходы при НП бывают в 19-45 случаях из 100.

При нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ и вызванной Ps. aeruginosa, летальность достигает 70 или даже 80% в странах СНГ. Если в таких случаях возбудителем являются аэробные грамотрицательные бактерии, летальность на уровне от 20 до 50%, при грамположительных бактериях — 5-20%.

Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:

• Многофакторное инфицирование
• Развивается в первые 3-5 суток после операции
• Сложность назначения эмпирического лечения
• Сложность в диагностике

НП развивается у пациентов с абдоминальным сепсисом по таким причинам:

• повторные операции и анестезии
• длительная ИВЛ
• выраженный синдром кишечной недостаточности
• применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур
• синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом
• возможность гематогенного и лимфогенного зараженияиз очагов сепсиса в брюшной полости

Раннему развитию госпитальной пневмонии способствуют такие факторы:

• абдоминальный сепсис
• тяжелое состояние
• возраст от 60 лет
• массивная аспирация
• нарушение сознания
• сопутствующие ХОБЛ
• проведение длительной ИВЛ: от 72 часов
• экстренная интубация
• развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких
• использование инвазивных лечебных и диагностических методик
• повторная госпитализация в период до 6 месяцев
• неадекватность предшествующего антибактериального лечения
• назотрахеальная и назогастральная интубация
• торакальные или абдоминальные операции
• положение больного лежа на спине с опущенным головным концом кровати (угол до 30°)

Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ

В ОРИТ больной может инфицироваться эндогенным или экзогенным путем. Экзогенные источники:

• ингалируемые медицинские газы
• объекты внешней среды, которые соприкасаются с дыхательными путями больного
• оборудование для проведения ИВЛ (респираторы, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, катетеры для санации трахеобронхиального дерева и т.д.)
• воздух
• микрофлора медперсонала
• микрофлора других пациентов

Эндогенный источник заражения легких — микрофлора таких органов:

• ЖКТ
• ротоглотки
• мочевыводящих путей
• кожи
• носоглотки
• придаточных пазух носа,
• а также возбудители из альтернативных очагов инфекции

Секрет ротоглотки попадает в трахеи и бронхи после вдыхания. Когда функционирование ЖКТ так или иначе нарушается, природная, обитающая там нормально микрофлора, уже не находится в балансе. Это касается как анаэробов, так и аэробов, обитающих в желудке, кишечнике и пр. Барьерная функция кишечника нарушена. Этот процесс также играет большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.

В выше описанных случаях кишечная микрофлора заселяет верхние отделы ЖКТ, бактерии и токсины попадают в кровоток. Когда организм ослаблен, только тогда возбудители могут проявить свое патогенное влияние и вызвать развитие инфекционного процесса.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Признаки, которые говорят о пневмонии при ИВЛ:

• температура тела >38 °С или <36 °С
• гнойный характер мокроты
• респираторный индекс <300
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево
• лейкоцитоз >11х109/мл или лейкопения <4х109/мл

Если есть выше перечисленные признаки, нужно не проводить обследование, а продолжать наблюдение за больным. Если зафиксированы 2 и более из данных симптомов, проводят рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое обследование и начинать эмпирическое лечение антибиотиками.

При подозрении на НПИВЛ выделяют 3 диагностические группы больных:

• I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев
• II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев
• III группа — сомнительный диагноз пневмонии — зафиксированы лишь клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические проявления пневмонии

Антимикробное лечение проводят в обязательном порядке только пациентам из первой и второй группы.

Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

Сначала нужно провести преоксигенацию с FiO2=1,0 длительностью 10-15 минут. Делают тотальную внутривенную анестезию, потому что использование местных анестетиков ограничено, учитывая их вероятное бактерицидное действие. Пробу нужно брать из места максимального поражения, которое определяется не только визуально, но и согласно данным рентгенографии. При диффузном инфильтративном поражении легких пробы материала нужно брать из средней доли правого легкого, также можно — из язычкового сегмента левого легкого. Лаважную жидкость нужно поместить в стерильную пробирку и безотлагательно везти в микробиологическую лабораторию.

Техника применения «слепого» защищённого катетера

Преоксигенация с FiO2=1,0 проводится на протяжении 5 минут, далее максимально дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Далее нужно выдвинуть внутренний катетер. Используют для аспирации стерильный шприц емкостью 20 мл, его присоединяют к проксимальному концу внутреннего катетера. Его на следующем этапе нужно удалить из эндотрахеальной трубки. Отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

При пневмонии, которая вызвана проведением ИВЛ, выделяют такие возбудители:

• ацинетобактер
• синегнойная палочка
• H. Influenzae (редко)
• представители семейства Enterobactriaceae
• S. pneumoniae
• золотистый стафилококк (чаще, чем S. pneumoniae)
• грибы рода Candida (редко)

Тяжелое течение НП отличается такими критериями:

– сердечно-сосудистая недостаточность

– выраженная дыхательная недостаточность

– нарушение сознания

– температура тела выше 39 °С или ниже 36 °

– проявления дисфункции органов

– мультилобарное или билатеральное поражение

– гипоксемия (раО2 <60 мм рт ст)

– гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения (<4х109/л)

Антибактериальная терапия

Для лечения нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов нужно учитывать:

• выявленного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
• продолжительность проведения ИВЛ и время пребывания человека в отделении реанимации
• влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на возбудителя НП

Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения лечится почти всегда цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами III поколения с антипсевдомонадной активностью в комбинации с амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон + сульбактам. Если есть серьезное подозрение на MRSA, любую из выше названных схем можно дополнить линезолидом или ванкомицином.

Если антибактериальное лечение НП неэффективно, причины могут заключаться в следующем:

• тяжесть состояния больного (по шкале APACHE II значение >25)
• несанированный очаг хирургической инфекции
• персистенция проблемных возбудителей
• высокая антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ
• развитие суперинфекции (Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и т.д.)
• микроорганизмы, на которые не влияет эмпирическая терапия (Aspergillus spp , Candida spp и пр.)
• позднее начало адекватной антибактериальной терапии
• неправильный подбор препаратов
• низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях больного
• нарушения режима дозирования препаратов (неправильная разовая доза, неадекватный способ введения, нарушения правильного интервала между введениями лекарства пациенту)

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Профилактика НПИВЛ эффективная только при условии проведения проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, который касается множества внутрибольничных инфекций. Пациентов с инфекционными осложнениями следует изолировать от других. Рекомендуется придерживаться принципа «одна сестра — один больной». Следует своевременно обнаруживать и проводить правильную хирургическую санацию (обработку) альтернативных очагов инфекции. Среди профилактических мер также называют сокращение предоперационного периода.

Профилактика аспирации

• ИВЛ не проводят при остром респираторном дистресс-синдроме и септическом остром повреждении легких
• немедленно удалять инвазивные устройства по устранении клинических показаний для их использования
• при назотрахеальной интубации риск развития НПИВЛ выше, если сравнивать с оротрахеальной интубацией
• избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ, по возможности
• перед экстубацией трахеи нужно убедиться, что из надманжеточного пространства секрет удален
• нужно постоянно аспирировать секрет из надманжеточного пространства
• при высоком риске аспирационной пневмонии пациентов на ИВЛ нужно приподнимать их кровать в области головы на 30-45°
• проводить адекватный туалет ротоглотки в целях профилактики орофарингеальной колонизации
• медперсоналу важно строго придерживаться гигиены рук: мыть, проводить антисептику и осуществлять косметический уход
• если руки загрязнены, следует вымыть их мылом и водой, в ряде случаев нужно использовать для очищения спиртовой антисептик, чтобы уничтожить транзиторную микрофлору
• если руки визуально чистые, гигиеническую антисептику рук всё равно проводят

Профилактика экзогенного инфицирования

Гигиеническая асептика рук проводится в таких случаях:

• перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера
• перед непосредственным контактом с пациентом
• перед постановкой инвазивных устройств
• после контакта с интактной кожей пациента (перекладывание больного, измерение АД и/или пульса)
• после снятия перчаток

Для антисептической очистки рук нельзя применять салфетки, пропитанные антисептиком.

Другие профилактические меры

Трахеостомия во всех случаях выполняется в стерильных условиях. Замена  трахеостомической трубки — также. Трубки стерилизируют. При выполнении санации трахеобронхиального дерева персонал надевает чистые одноразовые или стерильные перчатки. Перед использованием дыхательных контуров многократного применения их всегда стерилизуют или проводят дезинфекцию высокого уровня. Любой конденсат в контуре важно вовремя удалить. При проведении ИВЛ опытные врачи рекомендуют применять бактериальные фильтры.

Закрытые аспирационные системы позволяют проводить лаваж трахеобронхиального дерева, санацию, забор отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях, когда контакта с окружающей средой совершенно нет. Это позволяет исключить контаминацию нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки.