Экссудативный плеврит при пневмонии у
Экссудативный плеврит (код по МКБ10 – R09.1) – поражение плевры воспалительного характера с образованием выпота в её полости. В большинстве случаев экссудативный плеврит вторичен. Заболевание является осложнением различных патологических процессов в области лёгких, диафрагмы, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и органов средостения. Для лечения пациентов с экссудативным плевритом в Юсуповской больнице созданы все условия:
- Комфортные палаты, оснащённые притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами, что позволяет создать оптимальный температурный режим в любое время года;
- Диагностика заболевания с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и современных лабораторных исследований;
- Применение в комплексной терапии плеврита антибактериальных препаратов последнего поколения, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов.
Тяжёлые случаи экссудативного плеврита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие пульмонологи коллегиально вырабатывают схему ведения тяжёлого больного. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям каждого пациента.
Причины и механизмы развития экссудативного плеврита
Причиной воспалительного процесса в плевре часто служит инфекция. Возбудители инфекционных заболеваний или проникают из лёгких, или поступают через кровеносную, либо лимфатическую системы. Микроорганизмы могут заноситься в плевральную полость при проникающих ранениях грудной клетки.
Экссудативный плеврит вызывают следующие возбудители:
- Стафилококки;
- Пневмококки;
- Микобактерии туберкулёза;
- Бледная трепонема;
- Легионелла;
- Кишечная палочка;
- Грибы;
- Вирусы.
Чаще всего экссудативные плевриты развиваются как осложнения острых пневмоний, абсцессов и гангрены лёгких или как проявление туберкулёза. Патологический процесс может локализоваться с одной или обеих сторон. Правосторонний экссудативный плеврит характеризуется образований выпота в плевральной полости правой половины грудной клетки.
Независимо от причины заболевания в патогенезе (механизме развития) экссудативных плевритов выделяют 3 три стадии, которые постепенно переходят одна в другую:
- Первая стадия называется экссудативной. В ответ на воспаление плевры в плевральной полости быстро накапливается стерильный экссудат. Плевральная жидкость характеризуется низким числом лейкоцитов. Увеличивается проницаемость кровеносных капилляров, происходит расширение лимфатических капилляров, возникает отёк. Через 48-72 часа наступает тромбоз капилляров, их проницаемость уменьшается;
- При отсутствии лечения, направленного на ликвидацию причины воспаления развивается фибринозная стадия заболевания. Уже в первой стадии на плевре откладывается фибрин в виде островков или сетчатой пленки. Во второй стадии они превращаются в сплошной слой фибрина. Всасывающий аппарат плевры блокируется. Наряду с участками анатомических и функциональных нарушений сохраняются отделы неизменённой плевры. Во второй стадии происходит осумкование выпота и образование плевральных спаек, нитей и тяжей. Плевральная жидкость содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. При неблагоприятном течении заболевания развивается гнойный плеврит с появлением в плевральном содержимом бактерий и детрита (продукта распада тканей);
- В третьей стадии экссудативного плеврита происходит организация выпота. Количество жидкого содержимого постепенно уменьшается. Образующиеся фибробласты выходят в экссудат. Из фибриновой плёнки на париетальной и висцеральной плевре образуется плотная соединительная ткань – плевральная шварта. Формируются множественные сращения между листками плевры.
Экссудативный плеврит может служить одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (ревматизма, системной красной волчанки), возникать вследствие тромбоэмболии и тромбоза легочных артерий, при травмах и операциях на грудной клетке. Причиной экссудативного плеврита могут быть новообразования плевры, блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, венозных и лимфатических и сосудов, прорастание опухоли из прилежащих органов. К развитию экссудативного плеврита предполагают следующие факторы: переутомление, малоподвижный образ жизни и неполноценное питание.
Симптомы и диагностика экссудативного плеврита
Клинические симптомы экссудативного плеврита появляются медленно и постепенно. Если экссудативному плевриту предшествовал сухой плеврит, пациенты предъявляют жалобы на сильные боли в грудной области, который усиливаются при глубоком дыхании. Постепенно появляется тяжесть в грудной клетке, возникает сухой кашель и одышка. Температура тела медленно повышается до высоких цифр. Появляется потливость, общая слабость, снижается аппетит.
Иногда экссудативный плеврит начинается с невыносимой боли в грудной области и высокой температуры. Пациенты вынуждены лежать на болезненной стороне. При внешнем осмотре пульмонолог отмечает следующие симптомы:
- Синюшный цвет кожных покровов;
- Набухшие шейные вены;
- Увеличение частоты дыхания;
- резкое увеличение объёма грудной клетки на стороне поражения;
- Приглаженность или выпирание межрёберных промежутков.
При осмотре видно снижение экскурсии нижнего края грудной клетки во время вдоха на стороне поражения. Редким патогномоничным признаком экссудативного плеврита является симптом Винтриха – утолщение складки кожи в области грудной клетке на стороне патологического процесса. Голосовое дрожание над областью локализации плеврального выпота резко ослаблено. При перкуссии (выстукивании) над местом скопления жидкости отмечается тупой бедренный звук. Если процесс имеет левосторонний характер, определяется исчезновение пространства Траубе (участка левой подреберной области, над которым в норме определяется при перкуссии тимпанический звук) и сдвиг границ сердечной тупости в здоровую сторону. При выслушивании лёгких пациента везикулярное дыхание не определяется. Иногда над зоной поражения можно выслушать бронхиальное дыхание. Над верхней границей выпота иногда слышен шум трения плевральных листков. Редко после обратного развития экссудативного плеврита у пациентов остаются спайки листков плевры. Их появление может повлечь за собой развитие осумкованного плеврита. Он очень плохо поддаётся обратному развитию.
Пульмонолог Юсуповской больницы ставит диагноз на основании жалоб пациента, клинических проявлений заболевания и данных дополнительных методов исследования:
- Клинического анализа крови (отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, фрагментация ядер лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, нормохромная или гипохромная анемия);
- Клинического анализа мочи (во время острой фазы заболевания в моче появляется белок);
- Биохимического исследования крови (определяется нарушение соотношения протеинов, снижение содержания альбуминов, повышение показателей острой фазы и цитолитических ферментов).
Врачи выполняют плевральную пункцию, аспирируют экссудат и отправляют на лабораторное исследование. Рентгенологическое исследование лёгких позволяет выявить жидкость в плевральной полости при количестве выпота от трёхсот миллилитров. Компьютерную томографию лёгких выполняют с целью выявления осумкованных плевритов. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие экссудата. Выполняется в различных положениях тела (сидя, стоя, лёжа).
Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения экссудативного плеврита, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Во время процедуры врач имеет возможность не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы, осуществить прицельную биопсию. Как свидетельствуют данных статистического анализа, у 20% пациентов, страдающих экссудативными плевритами, посредством обычных исследований не удаётся диагностировать причину развития заболевания.
Лечение экссудативного плеврита
При выявлении выпота в плевральной полости и установлении его причины пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение экссудативного плеврита. Пациентов госпитализируют в клинику терапии. При инфекционно-аллергических экссудативных плевритах назначают антибактериальные препарата. Если плеврит развился по другой причине, проводят целенаправленную химиотерапию. Антибиотики и химиопрепараты вводят внутримышечно и внутривенно, при наличии показаний –внутриплеврально.
Выполняют плевральную пункцию и эвакуацию экссудата из плевральной полости. При необходимости плевральную полость промывают антисептическими растворами. С целью десенсибилизации организма врачи назначают антигистаминные средства, препараты кальция. Проводят противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами при плевритах ревматического и туберкулёзного происхождения. Если исключена эмпиема плевры назначают глюкокортикоиды.
Неспецифическую и специфическую устойчивость организма в отношении инфекции, особенно при гнойном плеврите, повышают путём введения иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, гипериммунной плазмы. Симптоматическая терапия включает согревающие компрессы, горчичники. При боли проводят иммобилизацию больной половины грудной клетки, выполнив тугое бинтование. По показаниям назначают противокашлевые препараты. Если у пациента, страдающего экссудативным плевритом, имеет место недостаточность кровообращения, проводят терапию кардиотоническими средствами. Для восполнения потери белка вводят плазмозамещающие растворы. Назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В для парентерального введения.
В остром периоде заболевания пульмонологи предписывают пациентам постельный режим, в дальнейшем режим подбирают индивидуально. Диета содержит достаточное количество белка, витаминов. Ограничивается потребление соли и воды.
В лечении экссудативного плеврита в Юсуповской больнице принимают участие пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры, травматологи, кардиологи, ревматологи, онкологи. Реабилитологи рано применяют при экссудативном плеврите средства физической реабилитации, что значительно повышает эффективность комплексного лечения пациентов, способствует уменьшению инвалидизации и увеличению физической работоспособности. Лечебную гимнастику вводят в общий комплекс лечения пациента тогда, когда спайки только начинают развиваться. Показаниями для начала занятий лечебной гимнастикой считают затихание острого воспалительного процесса и начало периода выздоровления. Процедуры начинают проводить при наличии следующих клинических признаков стихания воспалительного процесса и начала организации экссудата:
- Снижения температуры;
- Уменьшения объёма экссудата;
- Появления шума трения плевры.
Повышение у пациента скорости оседания эритроцитов не является противопоказанием для начала занятий лечебной физкультурой. Если происходит обострение воспалительного процесса (повышается температура, увеличивается количество экссудата) лечебную гимнастику временно прекращают до стихания обострения.
Противопоказанием для начала занятий лечебной гимнастикой не является наличие у пациента болей при вдохе и движении в поражённой стороне грудной клетки. Ощущения сильной боли на занятиях лечебной гимнастикой не должно быть. После первых сеансов лечебной гимнастики пациенты отмечают некоторое усиление болей. В дальнейшем они быстро уменьшаются и исчезают вследствие рассасывания и растяжения спаек.
Под влиянием своевременного применения лечебной гимнастики у пациентов происходит быстрое рассасывание и исчезновение экссудата. При лечении пациентов, страдающих экссудативным плевритом с замедленным рассасыванием экссудата и с осумкованным плевритом, производят откачивание плевральной жидкости. Введение в общий комплекс лечения лечебной гимнастики приводит к быстрому уменьшению и исчезновению у больных экссудата, в результате чего исчезает необходимость в его откачивании.
Своевременная адекватная терапия экссудативного плеврита предотвращает переход заболевания в хроническую стадию и развитие инвалидности. При подозрении на плеврит немедленно звоните по телефону и записывайтесь на приём к пульмонологу. Специалисты контакт центра предложат удобное вам время консультации специалиста.
Источник
Плевритом называется болезнь, для которой характерно развитие воспаления легочного и пристеночного плевральных лепестков. Для этой патологии типично образование экссудативного выпота в полости серозной оболочки, окружающей легкие. В некоторых случаях на ее поверхности появляется фибринозный налет. Плеврит редко выступает как первичное заболевание, чаще он является следствием осложнений иных патологий дыхательной системы.
Нормальное состояние плевры — тонкая прозрачная соединительнотканная оболочка. Наружный листок выстилает стенку грудной клетки и называется париетальным или пристеночным, внутренним (висцеральным или легочным) листком покрываются легкие. У здорового человека между двумя листками плевры есть малое количество жидкости.
Пульмонологи различают причины развития плеврита в зависимости от формы самого заболевания. Патологическое воспаление плевральных лепестков имеет неинфекционную и инфекционную этиологию.
Причины развития неинфекционной формы плеврита:
- инфаркт миокарда и инфаркт легкого (терапию проводи кардиолог);
- заболевания, разрушающие соединительную ткань легких;
- онкологические метастазы, поразившие плевральные листки (консультирует онколог);
- почечная недостаточность.
У неинфекционного плеврита ярко выраженная симптоматика, что позволяет специалистам ставить безошибочные диагнозы, посредством дополнительных обследований уточняя степень и тип заболевания.
Инфекционный плеврит развивается совершенно по другим причинам:
- ткани легких поражаются неспецифическими бактериальными штаммами, например, возбудителями сифилиса, тифа, протеей или микоплазмой; и специфическими микроорганизмами — пневмококками, туберкулезной палочкой, гемофильной инфекцией и клебсиеллой пневмонией;
- легкие атакуют опасные для дыхательной системы вирусы, грибки, бластомицеты, актиномицеты, кокцидии, амебы, эхинококки и др.
Любой из патогенных микроорганизмов может попасть в плевральные ткани несколькими способами:
- посредством кровотока;
- через систему лимфообращения;
- при травме грудной клетки;
- вследствие контакта между легким и плеврой.
Инфекционная форма плеврита может быть заразна (при туберкулезном или грибковом плеврите), в таком случае пациент изолируется от окружающих. Для данного заболевания характерны приступообразные боли в грудной клетке на стороне поражения, чаще в нижних отделах, усиливающиеся при дыхательных движениях, кашле, которые можно купировать только анестезирующими препаратами.
И у острого, и у хронического плеврита причины развития практически идентичны. Но жидкость в полости плевры скапливается только при экссудативном типе воспаления.
Классификация плевритов по Путову и Фоминой:
Согласно этиологии |
|
По содержимому |
|
Согласно характеру течения заболевания |
|
По форме |
|
Часто встречающиеся виды плеврального воспаления представлены в таблице ниже. Каждый из них является следствием либо сухого (фиброзного) плеврита, либо экссудативного (выпотного).
Заболевание | Характеристики | Особенности течения |
Сухой плеврит | Нет скопления жидкости в плевральной полости, но на поверхности скапливается фибрин. Является следствием многих болезней нижнего отдела дыхательной системы. Может быть осложнением при нагрубании внутригрудных лимфоузлов, при злокачественных опухолях, коллагенозе, ревматизме, вирусных инфекциях. Количественное содержание выпота — минимальное, жидкость продолжает выводиться по лимфатическим сосудам. Однако фибриновые нити становятся причиной увеличения коэффициента трения между плевральными лепестками. На поверхности плевры расположено множество нервных окончаний, поэтому чем больше трение, тем сильнее боль. | Предшествует появлению экссудативной формы. Развивается как начальный этап плеврального воспаления. Кровеносные и лимфатические сосуды реактивно вовлекаются в воспалительный процесс, появляется аллергический компонент. Повышается сосудистая проницаемость, что позволяет части белков и жидкому компоненту плазмы просачиваться в плевральную полость. Фибриновые молекулы объединяются, становясь основой очень клейких и очень прочных «нитей», опутывающих поверхность серозной оболочки. Поражаются и кашлевые рецепторы, находящиеся в толще плевральных тканей, что снижает порог их чувствительности и провоцирует затяжные приступы кашля. |
Экссудативный плеврит | В плевральной полости скапливается жидкость. Воспалительный процесс реактивно развивается, увеличивается площадь пораженной оболочки. Происходят изменения в скорости лимфооттока, секреция жидкости повышается, это приводит к внутриплевральному выпоту. Выпот сдавливает нижний сегмент легкого, что провоцирует сокращение его жизненного объема. | Часто осложняется пневмотораксом. Требует безотлагательной медицинской помощи. Ферменты, ранее способствовавшие расщеплению фибриновых нитей, утрачивают свою активность. При появлении большого количества жидкости между листками плевры экссудат устремляется в плевральные углубления (карманы). При такой форме плеврита развивается дыхательная недостаточность. Боли не так интенсивны, как при сухом плеврите, поскольку скопившаяся жидкость снижает коэффициент трения между лепестками. |
Серозно-фиброзный плеврит | Жидкость имеет неясное или невоспалитеьное происхождение. При нарастании симптомов интоксикации t тела доходит до фебрильных показателей, появляется одышка, чувство тяжести. | Начинается как проявление слабости и общего недомогания. После появляются боли в грудине, сухой кашель. Несколько недель держится повышенная субфебрильная t тела. Больному удобно только в полусидячем положении, при наклоне в сторону больной доли. |
Гнойный плеврит | Эпиема плевры. В плевральной полости вместо жидкости начинает скапливаться гнойное содержимое. Развивается как при непосредственном поражении плевральных тканей инфекцией, так и при открытии легочного абсцесса в плевральную полость. | Часто осложняется гемопневмотораксом. Требует безотлагательной медицинской помощи. Патология классифицируется как тяжелая и осложняется сильной интоксикацией. Гнойный плеврит характерен для пациентов в крайней степени истощения и при снижении иммунитета. |
Туберкулезный плеврит | Протекает медленно, имеет хроническую форму. Развивается общая интоксикация, есть признаки поражения легочной ткани. | В выпоте содержится много лимфоцитов. Может осложняться формированием фиброзных нитей на поверхности оболочки. Очагом инфекции выступает творожистый гнойный экссудат, попадающий в плевральную полость после расплавления бронхов. |
Клиническая симптоматика будет зависеть от причин, спровоцировавших болезнь, интенсивности воспалительного процесса, стадии, вида и формы патологии, объема экссудата и его характерных особенностей.
Для плеврального воспаления типичны следующие признаки (обобщенные для всех форм):
- одышка;
- приступы кашля;
- боли в грудной клетке;
- повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений;
- смещение трахеи (при одностороннем плеврите).
Одышку можно представить как наиболее типичный симптом, развивающийся как следствие начального поражения тканей легких и снижения их объема.
Кашель характеризуется средней интенсивностью, он непродуктивный и сухой. Вызывается раздражением нервных окончаний, находящихся в тканях плевры. Становится сильнее, если больной меняет позу или делает глубокий вдох. Во время приступа кашля усиливается боль в грудной клетке.
Сама же боль — следствие раздражения болевых рецепторов и повышенного трения плевральных лепестков. Имеет острый характер, усиливается на вдохе или при кашле, снижается, если задержать дыхание.
Обычно болит пораженная часть грудной клетки, но дискомфорт может иррадиировать в плечо или живот. Чем больше скапливается жидкости в плевральной полости, тем меньше пациент ощущает боль и тем сильнее проявляется дыхательная недостаточность.
Повышение t тела — неспецифическая реакция на инфекционную инвазию. А трахея смещается в результате чрезмерного давления со стороны легкого. Такое состояние является опасным осложнением массированного плеврального выпота.
Проявление иных симптомов зависит от патологии, ставшей первоначальной причиной воспалительного процесса.
Алгоритм диагностики. При плеврите первым делом исключаются туреркулез и онкопроцесс. Это вызвано анализом статистики причин, вызывающих заболевание, а также настороженностью касательно отдельных болезней. Больному проводится КТ или МРТ легких, после чего гораздо легче определиться с диагнозом. Далее производятся посев мокроты на выявление возбудителя и определение чувствительности к препаратам, в том числе – на туберкулез.
Выполняется микрскопия мокроты и ее общий анализ – это покажет какого она характера- гнойного или слизистого, наличие специфических включений, микроорганизмов. При экссудативном плеврите может проводится пункция плевральной полости. Она не только устраняет жидкость, но и является диагностической процедурой, т.к. выпот направляют на анализ. В нем могут обнаруживаться атипичные клетки, признаки воспаления, а также инфекционный или иной возбудитель плеврита. Помимо вышеуказанных специфических методов обследования выполняют анализ мочи, анализ крови (общий и биохимический), при небходимости – УЗИ внутренних органов.
В процессе лечения плеврального воспаления врачи преследуют две основные цели: стабилизировать общее состояние больного и нормализировать дыхательную функцию. И только после этого устраняют причину, спровоцировавшую плеврит. В большинстве случаев воспаление лечится медикаментозно. В тяжелых случаях с обширным поражением возможно проведение оперативного вмешательства с целью удаления очага инфекции и некротизированных тканей.
Поскольку болезнь обычно имеет инфекционное происхождение, она лечится с применением широкого ряда антибиотиков. Но терапевтическая схема составляется сугубо индивидуально, и может включать в себя и другие препараты – с противовоспалительным и десенсибилизирующим воздействием.
Антибиотик подбирается эмпирическим путем, т.е.назначают наиболее часто помогающий. Лечение включает комбинацию 1-2 представителей из нескольких групп сильнейших широкого спектра. Дозировка и курсовая длительность приема медикаментов зависит от стадии, формы и тяжести заболевания.
Также может быть назначено хирургическое вмешательство – пункция и дренаж содержимого плевральной полости.
Чем раньше больной обратится за мед.помощью, тем больше шансов обойтись консервативными етодами лечения. Чем дльше идет процесс, тем он обширнее, это увеличивает риски осложнений – эмпиемы, спаек, пневмторакса.
Опасность вполне предсказуемая, а осложнения типичны:
- ткани плевральных лепестков рубцуются и утолщаются;
- возникает плевральная эмпиема;
- сосуды склерозируются;
- в тканях легких начинаются спаечные процессы; зарастают просветы между долями легких;
- сдавливание плевры становится причиной острой или хронической дыхательной недостаточности;
- пневмоторакс.
Плеврит весьма опасен, но не как воспалительное заболевание, а именно необратимыми осложнениями, деформирующими ткани.
Согласно статистическим данным, плевриты распространены с одинаковой частотой как среди женщин, так и среди мужчин. Спрогнозировать исход заболевания достаточно тяжело, поскольку в его основе всегда лежит множество разноплановых причин.
Чем быстрее плеврит будет диагностирован, тем больше у пациента шансов на благополучный исход, поэтому при появлении первых симптомов нужно незамедлительно обратиться к пульмонологу. В целом же, плевральное воспаление расценивается как неблагоприятный признак и указывает на необходимость интенсивной терапии.
Данная статья проверена действующим квалифицированным врачом Виктория Дружикина и может считаться достоверным источником информации для пользователей сайта.
Список литературы
1. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/standarty-meditsinskoy-pomoshchi/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoshchi-/bolezni-organov-dykhaniya-j00-j99/1592.pdf
Оцените, насколько была полезна статья
Проголосовало 4 человека,
средняя оценка 3.3
Остались вопросы?
Задайте вопрос врачу и получите консультацию терапевта, консультацию пульмонолога, консультацию рентгенолога, консультацию фтизиатра в режиме онлайн по волнующей Вас проблеме в бесплатном или платном режиме.
На нашем сайте СпросиВрача работают и ждут Ваших вопросов более 2000 опытных врачей, которые ежедневно помогают пользователям решить их проблемы со здоровьем. Будьте здоровы!
Источник