Экссудативный плеврит как осложнение пневмонии
Экссудативный плеврит (код по МКБ10 – R09.1) – поражение плевры воспалительного характера с образованием выпота в её полости. В большинстве случаев экссудативный плеврит вторичен. Заболевание является осложнением различных патологических процессов в области лёгких, диафрагмы, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и органов средостения. Для лечения пациентов с экссудативным плевритом в Юсуповской больнице созданы все условия:
- Комфортные палаты, оснащённые притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами, что позволяет создать оптимальный температурный режим в любое время года;
- Диагностика заболевания с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и современных лабораторных исследований;
- Применение в комплексной терапии плеврита антибактериальных препаратов последнего поколения, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов.
Тяжёлые случаи экссудативного плеврита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие пульмонологи коллегиально вырабатывают схему ведения тяжёлого больного. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям каждого пациента.
Причины и механизмы развития экссудативного плеврита
Причиной воспалительного процесса в плевре часто служит инфекция. Возбудители инфекционных заболеваний или проникают из лёгких, или поступают через кровеносную, либо лимфатическую системы. Микроорганизмы могут заноситься в плевральную полость при проникающих ранениях грудной клетки.
Экссудативный плеврит вызывают следующие возбудители:
- Стафилококки;
- Пневмококки;
- Микобактерии туберкулёза;
- Бледная трепонема;
- Легионелла;
- Кишечная палочка;
- Грибы;
- Вирусы.
Чаще всего экссудативные плевриты развиваются как осложнения острых пневмоний, абсцессов и гангрены лёгких или как проявление туберкулёза. Патологический процесс может локализоваться с одной или обеих сторон. Правосторонний экссудативный плеврит характеризуется образований выпота в плевральной полости правой половины грудной клетки.
Независимо от причины заболевания в патогенезе (механизме развития) экссудативных плевритов выделяют 3 три стадии, которые постепенно переходят одна в другую:
- Первая стадия называется экссудативной. В ответ на воспаление плевры в плевральной полости быстро накапливается стерильный экссудат. Плевральная жидкость характеризуется низким числом лейкоцитов. Увеличивается проницаемость кровеносных капилляров, происходит расширение лимфатических капилляров, возникает отёк. Через 48-72 часа наступает тромбоз капилляров, их проницаемость уменьшается;
- При отсутствии лечения, направленного на ликвидацию причины воспаления развивается фибринозная стадия заболевания. Уже в первой стадии на плевре откладывается фибрин в виде островков или сетчатой пленки. Во второй стадии они превращаются в сплошной слой фибрина. Всасывающий аппарат плевры блокируется. Наряду с участками анатомических и функциональных нарушений сохраняются отделы неизменённой плевры. Во второй стадии происходит осумкование выпота и образование плевральных спаек, нитей и тяжей. Плевральная жидкость содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. При неблагоприятном течении заболевания развивается гнойный плеврит с появлением в плевральном содержимом бактерий и детрита (продукта распада тканей);
- В третьей стадии экссудативного плеврита происходит организация выпота. Количество жидкого содержимого постепенно уменьшается. Образующиеся фибробласты выходят в экссудат. Из фибриновой плёнки на париетальной и висцеральной плевре образуется плотная соединительная ткань – плевральная шварта. Формируются множественные сращения между листками плевры.
Экссудативный плеврит может служить одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (ревматизма, системной красной волчанки), возникать вследствие тромбоэмболии и тромбоза легочных артерий, при травмах и операциях на грудной клетке. Причиной экссудативного плеврита могут быть новообразования плевры, блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, венозных и лимфатических и сосудов, прорастание опухоли из прилежащих органов. К развитию экссудативного плеврита предполагают следующие факторы: переутомление, малоподвижный образ жизни и неполноценное питание.
Симптомы и диагностика экссудативного плеврита
Клинические симптомы экссудативного плеврита появляются медленно и постепенно. Если экссудативному плевриту предшествовал сухой плеврит, пациенты предъявляют жалобы на сильные боли в грудной области, который усиливаются при глубоком дыхании. Постепенно появляется тяжесть в грудной клетке, возникает сухой кашель и одышка. Температура тела медленно повышается до высоких цифр. Появляется потливость, общая слабость, снижается аппетит.
Иногда экссудативный плеврит начинается с невыносимой боли в грудной области и высокой температуры. Пациенты вынуждены лежать на болезненной стороне. При внешнем осмотре пульмонолог отмечает следующие симптомы:
- Синюшный цвет кожных покровов;
- Набухшие шейные вены;
- Увеличение частоты дыхания;
- резкое увеличение объёма грудной клетки на стороне поражения;
- Приглаженность или выпирание межрёберных промежутков.
При осмотре видно снижение экскурсии нижнего края грудной клетки во время вдоха на стороне поражения. Редким патогномоничным признаком экссудативного плеврита является симптом Винтриха – утолщение складки кожи в области грудной клетке на стороне патологического процесса. Голосовое дрожание над областью локализации плеврального выпота резко ослаблено. При перкуссии (выстукивании) над местом скопления жидкости отмечается тупой бедренный звук. Если процесс имеет левосторонний характер, определяется исчезновение пространства Траубе (участка левой подреберной области, над которым в норме определяется при перкуссии тимпанический звук) и сдвиг границ сердечной тупости в здоровую сторону. При выслушивании лёгких пациента везикулярное дыхание не определяется. Иногда над зоной поражения можно выслушать бронхиальное дыхание. Над верхней границей выпота иногда слышен шум трения плевральных листков. Редко после обратного развития экссудативного плеврита у пациентов остаются спайки листков плевры. Их появление может повлечь за собой развитие осумкованного плеврита. Он очень плохо поддаётся обратному развитию.
Пульмонолог Юсуповской больницы ставит диагноз на основании жалоб пациента, клинических проявлений заболевания и данных дополнительных методов исследования:
- Клинического анализа крови (отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, фрагментация ядер лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, нормохромная или гипохромная анемия);
- Клинического анализа мочи (во время острой фазы заболевания в моче появляется белок);
- Биохимического исследования крови (определяется нарушение соотношения протеинов, снижение содержания альбуминов, повышение показателей острой фазы и цитолитических ферментов).
Врачи выполняют плевральную пункцию, аспирируют экссудат и отправляют на лабораторное исследование. Рентгенологическое исследование лёгких позволяет выявить жидкость в плевральной полости при количестве выпота от трёхсот миллилитров. Компьютерную томографию лёгких выполняют с целью выявления осумкованных плевритов. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие экссудата. Выполняется в различных положениях тела (сидя, стоя, лёжа).
Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения экссудативного плеврита, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Во время процедуры врач имеет возможность не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы, осуществить прицельную биопсию. Как свидетельствуют данных статистического анализа, у 20% пациентов, страдающих экссудативными плевритами, посредством обычных исследований не удаётся диагностировать причину развития заболевания.
Лечение экссудативного плеврита
При выявлении выпота в плевральной полости и установлении его причины пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение экссудативного плеврита. Пациентов госпитализируют в клинику терапии. При инфекционно-аллергических экссудативных плевритах назначают антибактериальные препарата. Если плеврит развился по другой причине, проводят целенаправленную химиотерапию. Антибиотики и химиопрепараты вводят внутримышечно и внутривенно, при наличии показаний –внутриплеврально.
Выполняют плевральную пункцию и эвакуацию экссудата из плевральной полости. При необходимости плевральную полость промывают антисептическими растворами. С целью десенсибилизации организма врачи назначают антигистаминные средства, препараты кальция. Проводят противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами при плевритах ревматического и туберкулёзного происхождения. Если исключена эмпиема плевры назначают глюкокортикоиды.
Неспецифическую и специфическую устойчивость организма в отношении инфекции, особенно при гнойном плеврите, повышают путём введения иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, гипериммунной плазмы. Симптоматическая терапия включает согревающие компрессы, горчичники. При боли проводят иммобилизацию больной половины грудной клетки, выполнив тугое бинтование. По показаниям назначают противокашлевые препараты. Если у пациента, страдающего экссудативным плевритом, имеет место недостаточность кровообращения, проводят терапию кардиотоническими средствами. Для восполнения потери белка вводят плазмозамещающие растворы. Назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В для парентерального введения.
В остром периоде заболевания пульмонологи предписывают пациентам постельный режим, в дальнейшем режим подбирают индивидуально. Диета содержит достаточное количество белка, витаминов. Ограничивается потребление соли и воды.
В лечении экссудативного плеврита в Юсуповской больнице принимают участие пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры, травматологи, кардиологи, ревматологи, онкологи. Реабилитологи рано применяют при экссудативном плеврите средства физической реабилитации, что значительно повышает эффективность комплексного лечения пациентов, способствует уменьшению инвалидизации и увеличению физической работоспособности. Лечебную гимнастику вводят в общий комплекс лечения пациента тогда, когда спайки только начинают развиваться. Показаниями для начала занятий лечебной гимнастикой считают затихание острого воспалительного процесса и начало периода выздоровления. Процедуры начинают проводить при наличии следующих клинических признаков стихания воспалительного процесса и начала организации экссудата:
- Снижения температуры;
- Уменьшения объёма экссудата;
- Появления шума трения плевры.
Повышение у пациента скорости оседания эритроцитов не является противопоказанием для начала занятий лечебной физкультурой. Если происходит обострение воспалительного процесса (повышается температура, увеличивается количество экссудата) лечебную гимнастику временно прекращают до стихания обострения.
Противопоказанием для начала занятий лечебной гимнастикой не является наличие у пациента болей при вдохе и движении в поражённой стороне грудной клетки. Ощущения сильной боли на занятиях лечебной гимнастикой не должно быть. После первых сеансов лечебной гимнастики пациенты отмечают некоторое усиление болей. В дальнейшем они быстро уменьшаются и исчезают вследствие рассасывания и растяжения спаек.
Под влиянием своевременного применения лечебной гимнастики у пациентов происходит быстрое рассасывание и исчезновение экссудата. При лечении пациентов, страдающих экссудативным плевритом с замедленным рассасыванием экссудата и с осумкованным плевритом, производят откачивание плевральной жидкости. Введение в общий комплекс лечения лечебной гимнастики приводит к быстрому уменьшению и исчезновению у больных экссудата, в результате чего исчезает необходимость в его откачивании.
Своевременная адекватная терапия экссудативного плеврита предотвращает переход заболевания в хроническую стадию и развитие инвалидности. При подозрении на плеврит немедленно звоните по телефону и записывайтесь на приём к пульмонологу. Специалисты контакт центра предложат удобное вам время консультации специалиста.
Источник
Экссудативный плеврит – это заболевание, при котором имеет место поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с образованием и накоплением в плевральной полости выпота. Экссудативный плеврит в МКБ 10 входит в рубрику «другие болезни плевры» и имеет код J90-J94. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов, страдающих экссудативным плевритом:
- Палаты с европейским уровнем комфортности, оснащённые кондиционерами, что позволяет создать оптимальный температурный режим в любое время года;
- Современная аппаратура ведущих мировых производителей;
- Использование для лечения новейших лекарственных средств, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов.
Экссудативный плеврит в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), но чаще является следствием других легочных или внелегочных патологических процессов (вторичный плеврит). Скопление экссудата в плевральной полости отягощает течение основного заболевания, поэтому лечением пациентов в Юсуповской больнице занимаются пульмонологи, кардиологи, эндокринологи и другие узкие специалисты.
Причины экссудативного плеврита
Экссудативные плевриты по своей природе бывают инфекционными и асептическими. Большая часть инфекционных экссудативных плевритов – это осложнение патологических легочных процессов. В 80% случаев жидкость в плевральной полости выявляют у пациентов с туберкулезом лёгких. Экссудативные плевриты реактивного характера наблюдаются при пневмониях, абсцессах лёгких, бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит является следующей стадией сухого плеврита.
Инфекционные экссудативные плевриты вызывают следующие возбудители:
- Специфические бактериальные (микобактерии туберкулёза);
- Неспецифические бактериальные (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцелла);
- Риккетсии;
- Вирусы;
- Грибки;
- Паразиты (эхинококк);
- Простейшие (амёбы);
- Микоплазма.
Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты в плевральную полость могут отягощать течение экзогенного аллергического альвеолита, лекарственной аллергии, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита. Экссудативные плевриты – частые спутники диффузных заболеваний соединительной ткани – ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии.
Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают следующие травмы:
- Закрытое повреждение грудной клетки;
- Перелом рёбер;
- Спонтанный пневмоторакс;
- Ранение грудного лимфатического протока;
- Электрические ожоги.
Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевого происхождения, которые развиваются при злокачественных новообразованиях лёгкого, плевы, метастатических опухолях из яичников, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки. Причиной застойного экссудативного плеврита может быть сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии. У пациентов, страдающих гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом с нефротическим синдромом, микседемой, циррозом печени также развивается экссудативный плеврит. Ферментогенный экссудативный плеврит является осложнением панкреатита. Причинами геморрагического плеврита могут служить геморрагический диатез, авитаминозы, заболевания крови.
Механизмы развития экссудативного плеврита
Независимо от причины в развитии экссудативного плеврита выделяют 3 стадии, которые постепенно переходят одна в другую. Первая, экссудативная стадия, характеризуется быстрым накоплением стерильного выпота в плевральной полости в ответ на воспаление плевры. Плевральная жидкость содержит низкое число лейкоцитов. В плевре увеличивается проницаемость кровеносных капилляров, происходит расширение лимфатических капилляров, отёк. Спустя 2-3 суток наступает тромбоз капилляров и их проницаемость уменьшается.
При отсутствии лечения, направленного на устранение причины патологического процесса, развивается вторая, фибринозная стадия заболевания. Фибрин, отложившийся на плевре в виде сетчатой плёнки или островков в первой стадии, во второй стадии образует сплошной слой. Наступает анатомическая и функциональная блокада всасывающего аппарата плевры.
Наряду с изменёнными участками могут сохраняться отделы неизменённой плевры. Происходят осумкование выпота, образование плевральных спаек, нитей и тяжей. В плевральной жидкости содержатся большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. При неблагоприятном течении развивается гнойный плеврит. В плевральном содержимом появляются бактерии и детрит.
В последней стадии патологического процесса происходит организация выпота. Постепенно уменьшается количество жидкого содержимого. Плёнка фибрина на париетальной и висцеральной плевре организуется в плевральную шварту – плотную соединительную ткань. Формируется много плевральных сращений.
Симптомы и диагностика экссудативного плеврита
Пульмонологи Юсуповской больницы проводят диагностику экссудативного плеврита в 2 этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление причины выпота. В дебюте плеврита пациентов беспокоят боли в грудной клетке при дыхании, которые исчезают при накоплении выпота. Также имеют место следующие симптомы экссудативного плеврита:
- Сухой непродуктивный кашель;
- Рефлекторный кашель, в связи с воспалением париетальной плевры;
- Одышка
- Признаки интоксикации (повышение температуры тела, слабость, озноб, снижение работоспособности).
При объективном обследовании пациентов врачи при экссудативном плеврите выявляют синдром выпота в плевральную полость:
- Некоторое расширение поражённой половины грудной клетки, больная половина более неподатливая;
- Сглаженность межрёберных промежутков;
- Пастозность кожи и наличие более массивной складки над зоной выпота.
Голосовое дрожание и бронхофония при пальпации грудной клетки отсутствуют или ослаблены. Определяется притупление перкуторного тона с дугообразной верхней границей. С помощью перкуссии можно определить наличие экссудата, если объём жидкости превышает 300-500 мл. Во время аускультации выслушивается ослабленное дыхание над зоной притупления, а при больших выпотах – вообще не определяется. Выше зоны притупления выслушивается бронхиальное дыхание. У верхней границы притупления определяется крепитация или шум трения плевры.
На рентгенограмме в вертикальном положении свободный выпот обнаруживается в виде затенения со скошенной внутрь и книзу и верхней границей. В прямой проекции обычно можно выявить не менее 250 мл жидкости в плевральной полости. В боковой проекции при наличии выпота появляется однородная тень с границей, имеющей форму мениска.
Органы средостения при массивном плевральном выпоте у пациентов с левосторонним экссудативном плевритом вправо, правосторонним – влево.
Пульмонологи Юсуповской больницы применяют следующие дополнительные методы исследования при экссудативном плеврите:
- Ультразвуковую диагностику – определяется даже менее 10мл жидкости в плевральной полости;
- Компьютерную томографию – применяется при необходимости проведения дифференциального диагноза между плевральной спайкой и периферическим новообразованием лёгкого;
- Перфузионную сцинтиграфию лёгких – при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
К инвазивным методам исследования при подозрении на наличие экссудативного плеврита относится плевральная пункция. Процедура входит в обязательный диагностический минимум при синдроме выпота в плевральную полость. Степень нарушения дыхательной функции определяют с помощью спирографии, пневмотахометрии.
Лечение экссудативного плеврита
Пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение экссудативного плеврита. Для устранения бактериальной причины заболевания проводят терапию антибиотиками. Ревматические экссудативные плевриты лечат глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами. При туберкулезных плевритах пациентов консультирует фтизиатр и проводит специфическую терапию противотуберкулёзными препаратами.
Симптоматическая терапия проводится анальгетиками, мочегонными, сердечно-сосудистыми средствами. Противовоспалительное и обезболивающее действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, вольтарен, индометацин). В качестве десенсибилизирующих средств применяют 10% раствор кальция хлорида, лоратадин, цетиризин).
Если объём плеврального выпота не превышает 10мл, необходимость в выполнении пункции плевральной полости отсутствует. При экссудативном плеврите с большим количеством выпота выполняют его эвакуацию путём проведения плевральной пункции или дренирования. Удаление плевральной жидкости преследует 2 цели: предотвращение развитие эмпиемы (нагноения плевры) и устранение физиологических расстройств, которые возникают вследствие сдавления жизненно важных органов.
Плевральную жидкость эвакуируют в том случае, когда большой объём экссудата вызывает одышку, смещение сердца или граница тупости спереди доходит до II ребра. При наличии этих показаний плевральную пункцию выполняют даже в раннем периоде заболевания. В других случаях пульмонологи Юсуповской больницы экссудат удаляют из плевральной полости в фазе стабилизации или обратного развития, поскольку ранняя эвакуация экссудата способствует нарастанию отрицательного давления в плевральной полости и накоплению жидкости.
Во избежание сердечно-сосудистых осложнений вследствие резкого расправления лёгкого и обратного смещения средостения одномоментно эвакуируют не более 1-1,5 л экссудата. При гнойных плевритах плевральную полость промывают антисептическими растворами, вводят внутриплеврально антибиотики, глюкокортикостероиды, ферменты.
С целью повышения общей реактивности организма проводят иммуномодулирующую терапию следующими препаратами:
- Декарисом;
- Т-активином;
- Тималином;
- Диуцифоном;
- Катергеном.
С целью стимуляции иммунной системы и дезинтоксикации в Юсуповской больнице проводят плазмаферез. При экссудативном плеврите проводят дезинтоксикационную терапию и коррекцию нарушений белкового обмена. С целью дезинтоксикации пациентам назначают внутривенные капельные вливания 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера. Для коррекции белкового дефицита проводят переливания 10% раствора альбумина, нативной и свежезамороженной плазмы.
В ранней стадии экссудативного плеврита пациентам делают полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с кальция хлоридом. После рассасывания выпота специалисты клиники реабилитации отпускают следующие физиотерапевтические процедуры:
- Электрофорез с гепарином;
- Парафинотерапию;
- Дециметровые волны.
Для того чтобы получит консультацию пульмонолога и пройти курс адекватной терапии, звоните по номеру телефона контакт центра Юсуповской больницы. Запись на приём проводится круглосуточно в любой день недели.
Источник