Эффективность амоксициллина при лечении пневмонии

12.04.2021
0
Главная › Пневмония › Эффективность амоксициллина при лечении пневмонии
Эффективность амоксициллина при лечении пневмонии thumbnail

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелой формой болезни и смертности [3]. За год диагноз «пневмония» в РФ ставится более 17 млн человек. К группе риска следует отнести детей до 5 лет и пожилых людей в возрасте старше 65 лет [4]. Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно пневмония уносит жизни около 1 млн детей в возрасте до пяти лет (в 2015 г. — 920 136 детей, 15% всех от всех случаев смерти детей в мире) [1]. В России заболеваемость ВП ежегодно растет. Так, в 2016 г. заболеваемость внебольничной пневмонией взрослых и детей составила 418,02 на 100 тыс. населения, что на 24% выше, чем в предыдущем 2015 г. (337,1 соответственно) (рис.).

Заболеваемость внебольничной пневмонией взрослых и детей в РФ

Как и в предыдущие годы, в 2016 г. максимальный показатель заболеваемости ВП наблюдался у детей в возрастной группе 1–2 лет (1456,7 на 100 тыс.). Показатель смертности от пневмонии в 2016 г. в РФ составил 4,9 на 100 тыс. населения, а некоторых регионах достигал 18,8–22,1 на 100 тыс. населения (в Республике Алтай, Тюменской, Сахалинской, Кировской, Амурской обл.) [19]. По данным Минздрава РФ, болезни органов дыхания у детей в возрасте 0–17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития. В 2016 г. смертность детей до 17 лет от внебольничной пневмонии составила 0,4 на 100 тыс. населения, при этом за последние 5 лет существенных изменений данного показателя для детей до 17 лет не зарегистрировано [19].

Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут, проявляющееся симптомами системного воспаления (лихорадка, одышка, тахикардия, лейкоцитоз), нарушением самочувствия (отказ от еды, сонливость, не­адекватность поведения), признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке на высоте вдоха) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [3].

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизма, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань — аэрогенный. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности [5].

В соответствии с МКБ-10 и «Клас­сификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» по этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [6, 7]. Заболеваемость бактериальной пневмонией в 2016 г. была в 16,5 раз выше, чем вирусной (112,4 и 6,8 на 100 тыс. населения соответственно).

По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонию. При очаговой форме возникает один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см.

  • Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента.
  • Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент).
  • Лобарная (долевая) пневмония — воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.
  • Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.

По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» [6, 7].

По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок [6, 7].

У детей 3 мес — 5 лет чаще всего ВП вызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований, их доля составляет 70–88% случаев [8, 9]). Из типичных бактерий также определенную роль играет H. influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с существенными трудностями. Диагноз пневмонии необходимо выставить у постели больного, но он считается достоверным только при выявлении на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани и наличии не менее двух из нижеследующих критериев [11]:

1) лихорадка выше 38 °C в течение трех и более суток;
2) кашель с мокротой;
3) физикальные симптомы пневмонии (локальное ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы);
4) лейкоцитоз > 15 &s; 109/л и/или число палочкоядерных нейтрофилов > 10%.

Основные бактерии, вызывающие ВП у детей с учетом возраста

Ключевые критерии для оценки тяжести ВП у детей

Для решения вопроса о госпитализации и определения необходимого объема медицинской помощи необходимо оценить степень тяжести ВП. В табл. 2 представлены ключевые критерии для оценки тяжести ВП у детей в зависимости от возраста, предлагаемые Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) [13].

Факторы риска летального исхода от пневмонии у детей [10]:

  • возраст до 5 лет и мужской пол;
  • неблагоприятный преморбидный фон детей;
  • низкий социально-экономический статус семьи;
  • позднее обращение за медицинской помощью;
  • позднее поступление в стационар.

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с ВП могут эффективно лечиться в домашних условиях. Показаниями для госпитализации являются [11]:

  • возраст до 6 месяцев жизни;
  • тяжелая форма болезни;
  • наличие тяжелых фоновых заболеваний — врожденный порок сердца, хронические болезни легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет;
  • проведение иммуносупрессивной терапии;
  • отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций — социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.);
  • отсутствие ответа на стартовую антибактериальную терапию (АБТ) в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания).

АБТ оказывает решающее влияние на прогноз пневмонии [5, 12]. Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и его возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. Принцип выбора АБТ в зависимости от возбудителя ВП представлен в табл. 3.

Выбор антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией

В клинической практике, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая АБТ, с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, токсичности и переносимости антибактериальных препаратов (АБП) для конкретного пациента.

Проведенные доказательные исследования показали, что применение амоксициллина перорально при неосложненной ВП у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет не уступает по эффективности бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [15, 16]. В связи с этим у всех детей с ВП, не имеющих показаний к госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно использование пероральной АБТ.

У детей в возрасте старше 3 мес основным АБП для лечения ВП является амоксициллин (в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H. influenzae [13, 15, 17]. Уровень амоксициллина в тканях (в том числе в легких) значительно выше, чем равных доз феноксиметилпенициллина и ампициллина. Имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность амоксициллина, что важно при назначении детям: в отличие от перорального пенициллина, амоксициллин можно давать ребенку как до еды, так и после нее.

При выборе лекарственной формы следует учитывать, что капсула обладает лучшей биодоступностью по сравнению с амоксициллином в виде таблеток (93% и 70–80% соответственно), что способствует повышению эффективности и снижению риска нежелательных явлений со стороны кишечника.

Амосин® (амоксициллин) — АБП широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий в периоде деления и роста, вызывает лизис бактерий. Через 1–2 часа после приема достигает максимальной концентрации в плазме, мокроте, бронхиальном секрете, плевральной жидкости. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амосин® выпускается в форме капсул по 250 мг, таблеток по 250 и 500 мг и порошка для приготовления суспензии для приема внутрь по 125, 250 и 500 мг. Также появилась новая форма таблеток Амосин® №20 (250 мг) и №20 (500 мг) Форма однодозовых пакетиков облегчает процесс приготовления суспензии и значительно расширяет возможности использования препарата у детей: удобна в применении (не требуется хранить приготовленную суспензию в холодильнике), лучше усваивается, позволяет подобрать оптимальную дозу в зависимости от массы тела и обладает приятным фруктовым вкусом. Форма саше удобна для людей с затрудненным глотанием.

Детям младше 5 лет Амосин® назначают в форме суспензии. Доза для детей в возрасте до 2 лет составляет 20 мг/кг/сут в 3 приема. Детям в возрасте от 2 до 5 лет Амосин® назначают по 125 мг 3 раза/сут; в возрасте от 5 до 10 лет — по 250 мг 3 раза/сут. Взрослым и детям старше 10 лет с массой тела более 40 кг назначают по 500 мг 3 раза/сут Максимальная доза при выраженной манифестации клинических симптомов составляет 0,75–1 г 3 раза/сут.

Чувствительность S. pneumoniae к амокси­­циллину сохраняется на очень высоком уровне — 99,6%, тогда как к пенициллину уровень резистентности превысил критическое значение — 10%, к ципрофлоксацину и цефтибутену — более 6%, к цефиксиму — 5% [14].

При ВП, вызванной типичными бактериями, длительность терапии обычно составляет 7–10 дней, атипичными бактериями — 10–14 дней [13, 15, 17, 18]. АБТ может быть завершена через 3–4 дня после стойкой нормализации температуры тела [18].

20 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 5 до 14 лет находились на амбулаторном лечении в поликлиническом отделении ГБУЗ НСО ДГКБ № 6 г. Новосибирска в 2016–2017 гг., из них мальчиков было 12 (60%) и девочек 8 (40%). Дети обращались за медицинской помощью на 1–5 день от начала пневмонии, в среднем первый визит к врачу состоялся на 2,3 дня от появления клинических симптомов.

Всем детям при объективном осмотре поставлен диагноз «внебольничная пневмония», из них у 18 (90%) выявлена типичная рентгенологическая картина, заключающаяся в очаговом поражении легких, у остальных 2 детей (10%) пневмония оказалась рентген-негативной, диагноз подтвержден данными компьютерной томографии легких.

В комплекс лечебных мероприятий включили антибактериальную терапию препаратом Амосин®, муколитические средства, физиолечение и лечебную гимнастику. Амосин® применялся в качестве монотерапии в возрастной дозе с частотой применения 3 раза в день согласно отечественным рекомендациям в течение 7–10 дней. Средняя продолжительность приема препарата Амосин® составила 8,3 дня. При этом стабилизация клинического состояния (эффективная терапия) была достигнута у 90% детей, получавших Амосин®. У них наступил регресс клинических симптомов, рентгенологический контроль при острой очаговой пневмонии детям не проводится, так как при положительной клинической динамике обычно спустя 2–3 недели наступает полное рассасывание инфильтрата. Отмены препарата Амосин® в связи с развитием нежелательных явлений не было.

Таким образом, клиническая эффективность медикаментозной терапии, включающей прием препарата Амосин®, была оценена как выздоровление у большинства детей с диагнозом «внебольничная пневмония». Вышеизложенное позволяет рекомендовать Амосин® (амоксициллин) для использования в амбулаторной педиатрической практике в качестве препарата выбора при острой очаговой пневмонии.

Литература

  1. Бюллетени ВОЗ И ЮНИСЕФ. Электронный ресурс: https://www.who.int/centre/factsheets/fs331/ru/.
  2. Вовк Е. И., Верткин А. Л. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе // Лечащий Врач. 2008. № 8. С. 63–65.
  3. Мустафин Т. И., Кудояров Р. Р. Актуальные вопросы внебольничной пневмонии // Медицинский вестник Башкортостана, 2014. № 5. С. 39–41.
  4. World health istics 2015. World Health Organization 2015. 164 с.
  5. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации, М., 2015. 64 с.
  6. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Российское респираторное общество, 2009. 18 с.
  7. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. // Педиатрия. 2010; 89 (4): 6–15.
  8. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema/Pediatric respiratory medicine/Ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc., 2008: 501–553.
  9. Таточенко В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.
  10. Мизерницкий Ю. Л., Сорокина Е. В., Ермакова И. Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 3: 4–8.
  11. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. 64 с.
  12. Punpanich W., Groome M., Muhe L. et al. Systematic review on the etiology and antibiotic treatment of pneumonia in human immunodefi ciency virusinfected children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2011. Vol. 30. № 10. Р. 192–202.
  13. Esposito S., Patria M. F., Tagliabue C. et al. CAP in children/European respiratory monograph 63: -acquired pneumonia/Ред. J. Chalmers, M. Pletz, S. Aliberti. 2014. Р. 130–139.
  14. Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 128 с.
  15. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of acquired pneumonia in children: up 2011 // Thorax. 2011. Vol. 66, Suppl. 2–23.
  16. Das R. R., Singh M. Treatment of severe -acquired pneumonia with oral amoxicillin in under-fi ve children in developing country: a systematic review // PLoS One. 2013. Vol. 25. № 6. e66232.
  17. Bradley J. S., Byington C. L., Shah S. S. et al. The management of -acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53. № 7. e25–76.
  18. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Тюрин И. Е., Рачина С. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М., 2010. 106 с.
  19. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. 220 с.

В. В. Проворова1, кандидат медицинских наук
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор
В. Г. Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Патурина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: provorova.ydif@mail.ru

Источник

Внебольничная пневмония – широко распространенная инфекция, занимающая важное место в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. Основным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, который обусловливает примерно 15-35% случаев заболевания. В подавляющем большинстве случаев лечение внебольничной пневмонии начинается эмпирически. Его успех в значительной степени определяется правильностью выбора антибиотика. Основным критериям этого выбора соответствует амоксициллин/клавуланат. Наряду с широким спектром антибактериального действия, включающим распространенных грамположительных и грамотрицательных возбудителей внебольничной пневмонии, он активен в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией бета-лактамаз, некоторых анаэробов, а по активности в отношении пневмококка превосходит бензилпенициллин и ампициллин. Приводятся результаты контролируемых клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность и безопасность применения амоксициллина/клавуланата для лечения внебольничной пневмонии. Отмечается, что при инфекциях нижних дыхательных путей амоксициллин/клавуланат является более экономически выгодным препаратом, чем эритромицин, цефуроксим, ампициллин и цефаклор.

Внебольничная пневмония является широко распространенной инфекцией, занимающей важное место в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. Заболеваемость пневмонией в Европе составляет 2-15 случаев на 1000 человек в год [1]. В пожилом возрасте она повышается до 25-44/1000, а у резидентов домов престарелых достигает 68-114/1000 [2]. В США внебольничная пневмония ежегодно поражает 4 млн. человек и является причиной более 1 млн. госпитализаций [3]. С ней связаны и значительные экономические расходы общества. Например, в США затраты на ее лечение составляют около $10 млрд. в год [4].

В России среднестатистические показатели заболеваемости пневмонией равны 10-15/1000 [5]. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4/1000 [6].

Пневмонии (включая внебольничные) занимают 6 место среди всех причин летальности [1]. Смертность от пневмонии продолжает повсеместно расти. Так, в США в период с 1979 по 1994 гг. она увеличилась на 59% [7]. В значительной степени это обусловлено повышением доли пожилых людей в структуре населения. Однако смертность, скорректированная по возрасту, также возросла на 22 %, что свидетельствует о роли других факторов в изменении эпидемиологии пневмонии [7].

В качестве этиологических факторов внебольничной пневмонии могут выступать разнообразные микроорганизмы (табл.). Основным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, который обусловливает примерно 15-35% случаев заболевания. По данным мета-анализа 122 публикаций с 1966 по 1995 гг., на долю пневмококковых пневмоний, приходится около 2/3 всех летальных исходов внебольничной пневмонии [8]. К числу частых возбудителей относятся также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae. Вместе со S. pneumoniae они вызывают более 60% случаев заболевания [9]. Более редкими этиологическими факторами являются хламидии, стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии и легионеллы [4,9]. В определенных ситуациях и у определенного контингента больных внебольничная пневмония может быть вызвана и другими микроорганизмами, например, анаэробами или вирусами [10]. Так, анаэробы (Bacteroiodas, Prevotella и Fusobacterium) часто обнаруживаются у детей с сопутствующими заболеваниями органов дыхания – хроническими тонзиллитами и синуситами, встречаются у лиц пожилого возраста [11,12]. Примерно у 50% пациентов этиологию внебольничной пневмонии установить не удается даже при интенсивных исследованиях. Причиной этого является отсутствие теста, способного идентифицировать все потенциальные возбудители, ограничения каждого из тестов в отдельности и возможность смешанной инфекции, например, сочетания типичных и атипичных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.), встречающегося в 10–40% случаев [13].

В подавляющем большинстве случаев лечение начинается эмпирически. Его успех в значительной степени определяется правильностью выбора антибиотика. Одно из главных требований, предъявляемых к антимикробному средству для стартовой терапии, является достаточная широта спектра действия, охватывающая распространенных возбудителей заболевания. Другие важные критерии отбора антибиотика включают: эффективность и безопасность, доказанные в адекватных клинических исследованиях; благоприятные фармакокинетические свойства; удобный режим применения, обеспечивающий соблюдение назначенного лечения; затратную эффективность. С учетом последнего критерия, при тяжелых и среднетяжелых формах пневмонии важным фактором становится наличие у препарата лекарственных форм для парентерального и энтерального введения, позволяющее осуществлять ступенчатую терапию. Во многих странах, в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности S. pneumoniae, к этим критериям добавляется высокая активность в отношении пневмококков.

В России проблема устойчивости S. pneumoniae к пенициллинам пока не стоит. По данным исследования ПеГАС-1, умеренно резистентные штаммы составили 7% [15].

Одним из наиболее удовлетворяющих вышеперечисленным критериям антибактериальных средств является амоксициллин/клавуланат. Наряду с широким спектром антибактериального действия, включающим распространенных грамположительных и грамотрицательных возбудителей внебольничной пневмонии, он активен в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией бета-лактамаз (Klebsiella spp., стафилококки, M. catarrhalis, Haemophilus spp. и E. coli), анаэробов, а по активности в отношении пневмококка превосходит бензилпенициллин и ампициллин.

Амоксициллин/клавуланат обладает высокой биодоступностью (90%) при приеме внутрь, создает высокие концентрации в легких и плевральной жидкости, быстро проникает в мокроту и накапливается в слизистой оболочке бронхов, причем содержание обоих компонентов препарата значительно превышает концентрации, необходимые для подавления роста большинства патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции дыхательных путей, включая продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis [20]. К достоинствам амоксициллина/клавуланата относится и наличие лекарственных форм для приема внутрь и внутривенного введения, что позволяет с успехом использовать его для ступенчатой терапии, сокращая, таким образом, сроки пребывания больного в стационаре и финансовые расходы на его лечение.

Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью. Побочные явления, по данным клинических испытаний, развиваются редко (8-14%), выражены слабо и, как правило, не требуют прекращения лечения. При приеме внутрь они проявляются, преимущественно, желудочно-кишечными расстройствами. Их частота значительно снижается при приеме препарата вместе с пищей. Аллергические реакции (эритема, крапивница) очень редки.

Высокая активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки и стафилококков, наряду с хорошей переносимостью, послужили основанием для включения амоксициллина/клавуланата, в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита у взрослых и детей. В клинических исследованиях его используют в качестве стандартного препарата сравнения при определении эффективности новых антибиотиков у пациентов с бронхолегочными заболеваниями. В настоящее время амоксициллин/клавуланат рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей [22] и как один из наиболее активных антибиотиков в отношении S. pneumoniae, включая штаммы со сниженной чувствительностью к пенициллинам [23].

Экспертные комитеты, занимающиеся проблемами менеджмента внебольничной пневмонии в условиях развития пневмококковой «эпидемии», рекомендуют амоксициллин/клавуланат в качестве препарата первого ряда взрослым и детям [24,25]. Основанием для этого являются, во-первых, результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о сохранении активности препарата в отношении S. pneumoniae с разной степенью чувствительности к пенициллину [26]. По данным крупного коллаборативного международного исследования (The Alexander Project) среди большого числа изученных антибиотиков только амоксициллин/клавуланат и цефтриаксон создавали концентрации в сыворотке крови и тканях, необходимые для ингибирования 90% возбудителей с умеренной и высокой резистентностью к пенициллину [27]. Во-вторых, показано, что активность амоксициллина/клавуланата в отношении резистентных штаммов S. pneumoniae можно увеличить путем повышения дозы препарата [28]. В-третьих, результаты рандомизированных клинических исследований, свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавуланат эффективен примерно у 90% пациентов с пневмококковой пневмонией, в т.ч. вызванной пенициллино- и цефалоспориноустойчивыми штаммами микроорганизма [29]. В-четвертых, данные больших исследований, посвященных изучению антибиотикорезистентности, также свидетельствуют о том, что уровень устойчивости S. pneumoniae к амоксициллину/клавуланату значительно ниже, чем к другим антибиотикам. Так, в исследовании, проведенном в Испании – стране, являющейся родиной пенициллинорезистентных клонов S. pneumoniae [30], где уровень антибиотикорезистентности наиболее высок [31], устойчивость к амоксициллину/клавуланату составила 3,68%, в то время как к пенициллину – 32,11%, азитромицину – 24,41%, цефподоксиму – 32,44%, цефуроксиму – 34,11% и цефаклору – 69,9% [32]. Аналогичные результаты были получены и в национальном многоцентровом проспективном исследовании в Португалии, в котором был изучен 1071 штамм S. pneumoniae, выделенный у больных с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей [33]. Амоксициллин/клавуланат проявлял наибольшую активность in vitro среди изученных антибиотиков в отношении S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis.

По мнению международных и российских экспертов, ингибиторозащищенные аминопенициллины, к которым относится амоксициллин/клавуланат, наилучшим образом подходят для эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, требующей по тяжести состояния госпитализации пациента [14]. Поскольку они не активны в отношении возбудителей атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, легионеллы), при подозрении на последние ингибиторозащищенные аминопенициллины рекомендуется комбинировать с макролидами.

Амоксициллину/клавуланату отведено значительное место в недавно разработанных Всероссийским научным обществом пульмонологов практических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых [34]. Пероральный препарат рассматривается в качестве средства выбора при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии как у пациентов с нетяжелой пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний, так и старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Госпитализированным больным с внебольничной пневмонией рекомендовано внутривенное введение препарата или ступенчатая терапия (внутривенное введение с последующим переходом на прием внутрь при стабилизации состояния). При стабильном состоянии пациента с нетяжелым течением пневмонии допустимо сразу назначать амоксициллин/клавуланат внутрь. При пневмонии тяжелого течения в качестве режима выбора рекомендуется комбинация внутривенного амоксициллина/клавуланата с внутривенным макролидом.

Амоксициллин/клавуланат относится к препаратам выбора для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей в особых клинических ситуациях, в т.ч. у пациентов злоупотребляющих алкоголем, сахарным диабетом, деструкцией и абсцедированием, потенциальными возбудителями которых являются Enterobacteriaceae, S. aureus, K. pneumoniae и анаэробы [22]. Его также рекомендуют больным с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, этиологическими факторами которой являются H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis, а также с пневмонией, развившейся на фоне гриппа и других вирусных инфекций. Результаты недавно проведенного исследования четко продемонстрировали рациональность применения амоксициллина/клавуланата для лечения анаэробных инфекций и связанных с ними осложнений, таких как абсцесс легких и некротизирующая пневмония [35]. Амоксициллин/клавуланат относится и к препаратам выбора для лечения пневмонии у лиц, проживающих в организованных коллективах (домах престарелых, интернатах и т.д.) [36].

По риску применения при беременности амоксициллин/клавуланат относится к категории FDA В, т.е. при изучении у животных не выявлено риска неблагоприятного действия препарата на плод [37]. Сообщения о токсическом действии амоксициллина/клавуланата на плод человека отсутствуют. Таким образом, он не противопоказан для лечения внебольничных пневмоний у беременных.

Фармакоэкономические данные, основанные на результатах рандомизированных двойных слепых исследований, в которых участвовало, в общей сложности, более 2000 пациентов, свидетельствуют, что при инфекциях нижних дыхательных путей амоксициллин/клавуланат является более экономически выгодным препаратом, чем эритромицин, цефуроксим, ампициллин и цефаклор [38].

Таким образом, несмотря на меняющуюся эпидемиологическую ситуацию, амоксициллин/клавуланат продолжает оставаться одним из наиболее эффективных средств для лечения внебольничной пневмонии у разных категорий больных.

  1. Ewig S. -acquired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis. Eur Respir J 1997;3:13-35.
  2. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. In: Pneumologie. Ed. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D. Flammarion, Paris. 1997, p. 232-47.
  3. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of -acquired pneumonia for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
  4. Lave, JR, Lin CJ, Fine MJ, et al. The cost of treating patients with -acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999;20:189-97.
  5. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. – М.: РМ-Вести, 1998. – 28 с.
  6. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – 54 с.
  7. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of -acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
  8. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with -acquired pneumonia. JAMA 1996;275:134-41.
  9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Инфекции нижних дыхательных путей. В книге: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» (под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова). – М., 2002. – С. 219-25.
  10. Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathogens in adult patients admitted with -acquired pneumonia: a one-year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996;51:179-84.
  11. Запрудов А.М. Аугментин в педиатрической практике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. – № 2. – С. 55-60.
  12. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии // РМЖ. – 1999. – № 16.
  13. Guidelines for management of adult -acquired lower respiratory tract infections. European Study on -acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee. Eur Resp J 1998;14:986-91.
  14. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония // Медицина для всех. – 2000. – № 2.
  15. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. В книге: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» (под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова). – М., 2002. – С. 32-39.
  16. Thornsberry C, Brown SD, Yee C, et al. Increasing penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in the U.S. Effect on susceptibility to oral cephalosporins. Infect Med 1993;93:15-24.
  17. Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, et al. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United es, 1997-98. Emerg Infect Dis 1999;5:757-65.
  18. Marton A. Pneumococcal antimicrobial resistances.The problem in Hungary. Clin Infect Dis 1992;15:106-11.
  19. Baquero F, Martinez-Beltran J, Loza E. A review of antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae in Europe. J Antimicrob Chemother 1991;28(suppl. C):31-8.
  20. Cooper CE, Slocombe B, White AR. Effect of low concentrations of clavulanic acid on the in vitro activity of amoxycillin against b-lactamase producing Branhamella catarrhalis and Haemophilus influenzae. J Antimicrob Chemother 1990;26:371-80.
  21. Berg P, Hahn EG. Hepatotoxic reactions induced by beta-lactamase inhibitors. Eur J Med Res 2001;6:535-42.
  22. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П.. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium Medicum. – 2000. – № 1.
  23. Berry V, Woodnutt G. Efficacy of High-Dose Amoxicillin-Clavulanate against Experimental Respiratory Tract Infections Caused by Strains of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:35-40.
  24. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of -acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000;160:1399-408.
  25. McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:924-8.
  26. Gomez-Lus ML, Garcia Y, Valero E, et al. [Pharmacodynamic basis for the use of amoxicillin-clavulanic acid in respiratory infections due to Streptococcus pneumoniae: In vitro studies in an experimental model]. Rev Esp Quimioter 2000;13:306-13.
  27. Felmingham D, Gruneberg RN. A multicentre collaborative study of the antimicrobial susceptibility of -acquired, lower respiratory tract pathogens 1992-1993: the Alexander Project. J Antimicrob Chemother 1996;38(suppl. A):1-57.
  28. Lister PD, Pong A, Chartrand SA, Sanders CC. Rationale behind high-dose amoxicillin therapy for acute otitis due to penicillin-nonsusceptible pneumococci: support from in vitro pharmacodynamic studies. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1926-32.
  29. Roson B, Carratala J, Tubau F, et al. Usefulness of betalactam therapy for -acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: a randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microb Drug Resist 2001;7:85-96.
  30. Fenoll A, Jado I, Vicioso D, et al. Evolution of Streptococcus pneumoniae serotypes and antibiotic resistance in Spain: up (1990 to 1996). J Clin Microbiol 1998;36:3447-54.
  31. Baquero F, Garcia-Rodriguez JA, Garcia de Loma J, et al. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates from patients with respiratory tract infections in Spain: results of a 1-year (1996-1997) multicenter surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:357-9.
  32. Calvo A, Amores R, Valero E, et al; Grupo de Estudio de Actividad de Cefpodoxima. [Activity of different antimicrobial agents against penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae]. Rev Esp Quimioter 2001;14:345-50.
  33. Melo-Cristino J, Fernandes ML, Serrano N; Grupo de Estudo Portugues de Bacterias Patogenicas Respiratorias. [Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis from acquired respiratory infections in 2000]. Acta Med Port 2001;14:459-68.
  34. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Всероссийское научное общество пульмонологов. Внебольничная пневмония у взрослых. Диагностика, лечение, профилактика. Проект практических рекомендаций. Москва, 2002.
  35. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Dorca J, et al. Efficacy and Safety of Sequential Amoxicillin-Clavulanate in the Treatment of Anaerobic Lung Infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003 22:185-7.
  36. Muder RR. Pneumonia in residents of long-term care facilities: epidemiology, etiology, management, and prevention. Am J Med 1998;105:319-30.
  37. Briggs CG, Freeman RK, Yaffe SJ, editors. Drugs in preg
Предыдущая статья
Вспышка пневмонии в детском саду
Следующая статья
Может ли быть температура после отита
© Блог Лилии Тойлендорф