История по педиатрии острая левосторонняя пневмония

Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония
слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа №414.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения – 06.10.90г. Пол –
женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления – 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами
заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по
среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной
пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС,бромгексин.Состояние купировалось
только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел вмокрый,состояние сопровождалось общей
слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной
терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же
терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта
состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия,былакратковременная потеря сознания. Была
направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, ,
бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через
три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков
сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не
предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны;
здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации
курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету
ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой
степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей
аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и
психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг,
равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели
беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во
время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период
– 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г.,
рост – 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена
сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка»
сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки
с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца.
Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11
месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников
не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002
года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной
своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы,
перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых
и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма – глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.

Жилищно – бытовые условия семьи.

Членов семьи – 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной
комнате.

Режим
дня соблюдает. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра – 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние
удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и
эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым
налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно
выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен
равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет
незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа –
отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания – смешанный. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П – 1/3. Вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в
области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается
притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое
легкое

среднеключичная линия VI ребро –

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII
ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов
нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер
по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в
пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки
4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца,
сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6
межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
верхняя – III ребро; правая – 0,5 см от правого края грудины; левая
– на 1 см кнутри от срединно – ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия
до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту,
хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно – розовая, чистая, влажная.
Язык чистый, влажный. Десна бледно – розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 – постоянные зубы

°² – молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов – 20, молочных – 6.

Кариозных зубов нет.

Зев – незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота – живот симметричный, пупок втянут,
участвует в акте дыхания. При пальпации – мягкий, безболезненный. Печень
-безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна,
5*5 см . Стул – самостоятельный, регулярный,
оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности
и покраснения – нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно – желтая,
прозрачная.

1.
Острая боль в области 6-го,
7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком
дыхании,

2.
Болезненность в проекции
болевого очага,

3.
Сухой, мучительный кашель,

4.
Проливной пот,

5.
Мышечная слабость,

6.
Подъем температуры до 39.0 °С,

7.
Язык покрыт белым налетом,

8.
Зев, миндалины гиперемированные,
умеренно выстоят за края дужек.

9.
Поверхностное, ослабленное
дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции
патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по
подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки
астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в
организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют
ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление
указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной
ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное
дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель
указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая
внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109:
базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%,
моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, прозрачная слизь в большом
кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109:
0-5-3-43-44-5

Лабораторные
данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие
воспаления (СОЭ).

ЭКГ:
Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов
реполяризации.

Рентгенограмма
(24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции
видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого
легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная.
Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма
(4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение
интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба
на яйцеглист положительный.

Данные
анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования
раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста.
Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение
резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря
сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило
показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая
внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета – стол
15,

3. Цефепим 0.5
г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин
400 мл/день,

5. Пирантел 400
мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т
/3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение
педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении
двух лет).

2. Закаливание,
ЛФК.

3. Весной и осенью
– антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. А.В.Мазурин,
И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева
«Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский,
В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и объективное состояние больного

Режим, диета, назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р – 80 уд. в 1 мин.

Д – 20 в 1 минуту

АД – 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р – 78 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р – 72 уд. в 1 мин.

Д – 18 в 1 минуту

АД – 90/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев – чистый.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе

Источник

Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.

Подобные документы

Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза “нижнедолевая пневмония”, результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз “острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония” и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к подобным работам

Источник

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ âíåãîñïèòàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè, à òàêæå ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Ó÷ðåæäåíèå îáðàçîâàíèÿ

“Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò”

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: äîöåíò, ê.ì.í. Çàðÿíêèíà À. È.

Èñòîðèÿ áîëåçíè:

âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà ãðóïïû Ë-434

Êîëåäåíêî Íàòàëüÿ Àíàòîëüåâíà

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êðàâ÷óê Æàííà Ïàâëîâíà

Ãîìåëü 2013

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ðåá¸íêà: —

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 4 ãîäà 1 ìåñÿö

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ãîìåëü, óë. ×å÷åðñêàÿ

Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, êîòîðîå ïîñåùàåò ðåá¸íîê (äåòñêèé ñàä, øêîëà): äåòñêèé ñàä ¹137

Ô.È.Î., ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü è ìåñòî ðàáîòû ðîäèòåëåé: ìàòü, ÃÓ “ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×” – ôåëüäøåð-ëàáîðàíò, â äåêðåòíîì îòïóñêå, ÊÓÏ “Ãîìåëüîáëñòðîéêîìïëåêò”, ýëåêòðîñâàðùèê.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ ðåá¸íêà â ñòàöèîíàð: 7.03.2013

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì äåòñêîé ïîëèêëèíèêè ¹5

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî îòäåëåíèÿ: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, ÄÍ 0

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013)

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûçäîðîâëåíèå

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ îòöà): íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà êàøåëü, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì îòäåëÿåìîé ìîêðîòû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, íåäåðæàíèå ìî÷è â íî÷íîå âðåìÿ.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ îòöà áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò. Ìàìà ñ ðåá¸íêîì îáðàùàëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹5 ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÈ. Ðåáåíîê ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: àðïåòîë, ëàçîíâàë, êåòîòèôåí, èíãàëÿöèè ñ ñåïòîìåðèíîì. 6.03.2013 áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè â ÃÓ “ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×”, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà ÄÍ 0, îòêóäà áûëè íàïðàâëåíû íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÃÎÄÊÁ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî

Ðîäèëàñü ïåðâàÿ ïî ñ÷¸òó îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3150ã, ðîñò 52ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè ìàññà òåëà 10 êã, ðîñò 81ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè ñðàçó. Ïåðèîä íîâîðîæä¸ííîñòè ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà èñ÷åçëà ê âîñüìîìó äíþ, ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà øåñòûå ñóòêè, ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèëà áåç îñëîæíåíèé. Íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè íàõîäèëàñü äî 7 ìåñÿöåâ. Ïîðÿäîê ââåäåíèÿ ïðèêîðìîâ ñîîòâåòñòâîâàë âîçðàñòó. Àïïåòèò ó ðåá¸íêà õîðîøèé.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà íà 1-ì ãîäó æèçíè: óëûáàòüñÿ ñòàëà â 2 ìåñÿöà; ãóëèòü, óçíàâàòü ìàòü – â 3 ìåñÿöà; ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè – â 6 ìåñÿöåâ, ñëîâà – â 10 ìåñÿöåâ; äåðæèò ãîëîâó ñ 3-õ ìåñÿöåâ. Ïîâîðà÷èâàòüñÿ ñòàëà ñî ñïèíû íà æèâîò ñ 6-òè ìåñÿöåâ, ñèäåòü õîðîøî – ñ 6 ìåñÿöåâ, ïîëçàòü – ñ 7 ìåñÿöåâ, õîäèòü áåç ïîääåðæêè – ñ 12 ìåñÿöåâ. Íà ìîìåíò îñìîòðà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Âðåìÿ è ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ çóáîâ: ñ 6-òè ìåñÿöåâ 2 âíóòðåííèõ íèæíèõ, 2 âíóòðåííèõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ íèæíèõ ðåçöà ê 1-ìó ãîäó, ïîòîì ïåðåäíèå ìàëûå êîðåííûå. Íà ìîìåíò îñìîòðà – 20 ìîëî÷íûõ çóáîâ.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ïíåâìîíèÿ â 2 ãîäà, ÎÐÇ îäèí ðàç â ãîä.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðîâåäåíû ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê.

Ïîâåäåíèå ðåá¸íêà â äîìå è êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ:

À) æèëèùíûå óñëîâèÿ – îòäåëüíàÿ 2-êîìíàòíàÿ áëàãîóñòðîåííàÿ êâàðòèðà.

Á) õàðàêòåðèñòèêà æèëèùà – ñâåòëîå, òåïëîå, ñóõîå.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó çàáîëåâàíèÿ è æèçíè: ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, çàáîëåâàíèå îñòðîå, ïåðåîõëàæäåíèå (ñî ñëîâ îòöà) ìîãëî ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñõåìà ðîäîñëîâíîé

1. Áàáóøêà ïðîáàíäà ïî ëèíèè îòöà áîëåëà ïíåâìîíèåé.

2. Ïðîáàíä áîëååò ïíåâìîíèåé.

Çàêëþ÷åíèå: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå ðåá¸íêà ïðè îñìîòðå ñïîêîéíîå, ðåá¸íîê êîíòàêòåí ïðè îñìîòðå.

Äëèíà òåëà 112 ñì, ìàññà òåëà 17 êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû – 52ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå öåíòèëüíûì ìåòîäîì: äëèíà òåëà – îò 97ãî öåíòèëÿ – “î÷åíü âûñîêèé” óðîâåíü, ìàññà òåëà – îò 25-ãî ïî 75-ãî öåíòèëÿ – “ñðåäíèé” óðîâåíü. Çàêëþ÷åíèå: ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ðåçêî äèñãàðìîíè÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, èçìåíåíèÿ âîëîñ è íîãòåé îòñóòñòâóþò, âûñûïàíèé, øåëóøåíèÿ, ïèãìåíòíûõ ïÿòåí íåò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ äîñòàòî÷íàÿ, òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè íà ïëå÷å – 1ñì., ïîä ëîïàòêîé – 1ñì, íà æèâîòå – 1ñì; ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå, óïðóãîå ñîïðîòèâëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, îò¸êîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, â êîëè÷åñòâå 1-2 â êàæäîé ãðóïïå, 0,2 íà 0,3 ñì, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, âåðåòåíîîáðàçíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ è ìåæäó ñîáîé.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ; ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: ãèïåðåìèÿ, îò¸÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ÷åðåï ñèììåòðè÷íûé, áîëüøîé è ìàëûé ðîäíè÷êè çàêðûòû; ïîçâîíî÷íèê ïðàâèëüíîé ôîðìû; ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû ñèììåòðè÷íàÿ; êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíûå; ñâîä ñòîïû ñôîðìèðîâàëñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû; ñóñòàâû ïîäâèæíû, îáúåì äâèæåíèé íîðìàëüíûé, äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, íîñîâûå õîäû ïðîõîäèìû, ðàçäóâàíèå êðûëüåâ íîñà ñèììåòðè÷íîå; ãîëîñ ÷èñòûé; äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå; ÷èñëî äûõàíèé â 1 ìèíóòó – 24; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íå ïðîâîäèòñÿ; ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè – ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåâîãî ëåãêîãî; òîïîãðàôè÷åñêóþ ïåðêóññèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ïðîáó Øòàíãå-Ãåí÷à.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû íåò; ïóëüñîâûå âîëíû ïðîùóïûâàþòñÿ îò÷åòëèâî, íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâû è îäíîâðåìåííû, ðèòìè÷íû, ÷àñòîòà 120 â ìèíóòó, ñðåäíèé ïî íàïðÿæåíèþ, íàïîëíåíèþ, âåëè÷èíå è ôîðìå, áåç äåôèöèòà, ñòåíêà àðòåðèè ýëàñòè÷íà; îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè(ñåðäå÷íîãî ãîðáà) íå âûÿâëåíî; ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà çîíû áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíû, ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàçëèòîé, âûñîêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ; ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà – íà 1 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ ãðàíèöà – â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ ãðàíèöà – 2-å ìåæðåáåðüå; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: âåðõíÿÿ-3 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ – ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû, ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ – 4ñì.; àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå- 105/65 ìì ðò. ñò.; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ôóíêöèîíàëüíóþ ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé ïî Ìàñëîâó-Øàëêîâó.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè

Ïîëîñòü ðòà: ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ãèïåðåìèÿ, æåëòóøíîñòü, ïèãìåíòàöèÿ, ïÿòíà Ôèëàòîâà, èçúÿçâëåíèÿ, ìîëî÷íèöà, êðîâîèçëèÿíèÿ íå âûÿâëåíû; äåñíû íå èçìåíåíû (ãèïåðåìèè, ðàçðûõëåííîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè, îòå÷íîñòè íåò);20 ìîëî÷íûõ çóáîâ; ÿçûê ñèììåòðè÷íûé, íå îáëîæåí, âëàæíûé, èçúÿâëåíèé, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íåò; íåáíûå äóæêè áëåäíî-ðîçîâûå, íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíû, íàëåòîâ íåò; ìèíäàëèíû ðûõëûå, ãíîéíûõ ïðîáîê, íàëåòîâ íåò; çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, ÿçâ, ðóáöîâ, íàëåòîâ íåò;

æèâîò: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò; ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò; æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä êèøå÷íèêîì è æåëóäêîì, çîíû ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà îòñóòñòâóþò; ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèå ìûøö, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ, ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ïî påçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ; ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïîÿñíèöû, áîêîâûõ è ïàõîâûõ îáëàñòåé æèâîòà èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî; ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí, ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5 ðàç â äåíü, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ; íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ïîâåäåíèå äîìà è â êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü è èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, äåðìîãðàôèçì áåëûé ñòîéêèé, ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò åñòü; ðàâíîâåñèå, âêóñ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå íå íàðóøåíû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, èõ îöåíêà. Îñìîòð óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,49õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 114 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,76; ëåéêîöèòû 33,9õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 60,5%, ýîçèíîôèëû 0,5%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 25%, ìîíîöèòû 8,5%; òðîìáîöèòû 560õ109 /ë; ÑÎÝ 32 ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,55 õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 117 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,77; ëåéêîöèòû 20,6 õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ýîçèíîôèëû 1%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 30%, ìîíîöèòû 7,5%; òðîìáîöèòû 450 õ109 /ë; ÑÎÝ 28 ìì/÷.

2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(11.03.2013): ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ êèñëàÿ; óäåëüíûé âåñ 1024; áåëîê, ñàõàð, êåòîíîâûå òåëà, óðîáèëèí îòñóòñòâóþò; ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): ïðàâîå ëåãêîå áåç îñîáåííîñòåé, â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî.

Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

âíåãîñïèòàëüíûé ïíåâìîíèÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ëå÷åíèå

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå àïïåòèòà), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëîì ëåâîãî ëåãêîãî; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè, êîðíè ðàñøèðåíû, ñèíóñû ñâîáîäíûå, ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî. Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ) âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0.

Äíåâíèêè

11.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.4 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 24 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 108 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

12.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.2 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 22 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 107 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

13.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà ðåäêèé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.5 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 23 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 110 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Ïîñåâ ìîêðîòû

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Äèåòà Ä.

Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.

3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Tab. “Augmentin 125 mg” N.30

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Âèòàìèíîòåðàïèÿ:

Rp.: Dr. “Revit” N.50

S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû

4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:

-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7

-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7

-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Êðàâöîâà Àðèíà Âèêòîðîâíà 22.01.2009 ã.ð. (4 ãîäà 1 ìåñÿö) ïîñòóïèëà â ïåäèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹3 ÃÎÄÊÁ 7.03.2013 ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Áûëè ïðîèçâåäåíû ñëåäóþùèå àíàëèçû:

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, ?

История по педиатрии острая левосторонняя пневмония

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Подобные документы

Когда вы болели в последний раз?

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.