История по педиатрии двусторонняя пневмония
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).
Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).
Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родители связывают данное заболевание
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а. Сведения о родителях и родственниках:
1. К моменту рождения ребенка
возраст матери составил 31 год,
отца – 34 года.
2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции отрицают. Вредных
привычек нет.
3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.
4. Мертворожденных детей в семье
не было.
б. Сведения о ребенке:
5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.
6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.
7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.
8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.
9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.
10. Физиологическая желтуха отсутствовала.
11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.
12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.
13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.
14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.
15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.
16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.
6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1.Материальные условия удовлетворительные.
2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.
3. Ребенок не посещает детское учреждение.
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)
Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.
Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.
Оценка физического
развития по центильным таблицам: рост – 75 центилей, вес – 25 центилей, окружность грудной клетки – 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.
КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.
Кожа на ощупь теплая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой – 6 мм, над остью подвздошной кости – 7 мм, над трицепсом – 9 мм, над бицепсом – 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок – 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.
Голосовое дрожание усилено с обеих
сторон.
Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.
Топографическая
перкуссия легких.
1. верхняя граница
легких: спереди (справа и слева)
на 3 см выше середины ключицы
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка
CVII.
2. ширина полей
Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое | левое легкое | |
Среднеключичная линия | 6 ребро | – |
средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий – 25 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии, локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.
Границы относительной
сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии.
Левая – 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.
Верхняя – II ребро по левой
окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца
7,5см.
Границы абсолютной сердечной
тупости:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – по левой среднеключичной линии.
Верхняя – 2-й межреберный
промежуток.
Поперечный размер сердца
2см.
При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.
Частота пульса
– 118 ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована, налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.
Данные поверхностной
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.
Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.
Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого
верхнего квадранта – толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам – тело поджелудочной железы),
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги – хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине – желчный пузырь), Оппенховского – безболезненны.
Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом – болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Печень выходит
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 7 см
– по linea mediana anterior – 6 см
– по левой реберной дуге – 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 4 см,
– длинник (по X ребру) – 6 см.
Стул регулярный, примерно
1 раз в день, оформленный, коричневого
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.
ЗРЕНИЕ не нарушено.
СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.
Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб при поступлении в стационар: повышение
температуры тела до 390С, появление
незначительного кашля, заложенность
носа; - анамнеза болезни: острое начало с резким
подъемом температуры тела до 38,50С; - эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка
с ОРИ; - результатов объективного исследования: незначительная
гиперемия задней стенки глотки, небольшое
увеличение небных миндалин, жесткое дыхание,
наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
предварительный клинический
диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.
Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;
3.медикаментозные средства:
а) этиотропная терапия
Rp.:. Ceftriaxoni 0,5
D.T.D. № 15
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки
Sol. Sulfacylum-natrium 20%
D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.
б) патогенетическая терапия
Муколитические средства для разжижения
мокроты:
Rp.:Ambroxoli0,03
D.T.D.№20 in tab.
S. По пол таблетки 3 раза
в день
Антигистаиминные препараты:
Rh.: Loratadini 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день
Антипиретики:
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2
D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5
Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.
Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.
Массаж грудной клетки.
Электрофорез магния
на область грудной клетки.
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови от
17.03.12 г.:
эритроциты – 4,19 х 1012/л
гемоглобин – 126 г/л
ЦП – 0,81
Гематокрит – 34,6
Тромбоциты – 207 х 109/л
лейкоциты – 21,1 х 109/л
палочкоядерные – 2%
сегментоядерные – 74%
лимфоциты – 21%
моноциты – 3%
СОЭ – 25 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 23.03.12 г.:
эритроциты – 4,77 х 1012/л
гемоглобин – 134 г/л
ЦП – 0,83
Гематокрит – 36,0
Тромбоциты – 330 х 109/л
лейкоциты – 7,7 х 109/л
эозинофилы – 1%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 51%
лимфоциты – 38%
моноциты – 6%
СОЭ – 19 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика
Общий анализ крови от
28.03.12 г.:
эритроциты – 5,04 х 1012/л
гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,84
Гематокрит – 37,9
Источник
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза “нижнедолевая пневмония”, результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз “острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония” и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням скачать бесплатно:
«Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0»
Паспортные сведения
Дата заболевания: 02.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 06.03.2013г.
Ф.И.О.: _____________
Возраст (дата рождения): 5 лет (10.09.2008.)
Проживает: ________________
Место работы, должность: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалобы на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль.
Anamnesis morbi
02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным. Мать вызвала скорую помощь, которая и доставила в ___________.
Эпидемический анамнез
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в квартире с родителями и двумя старшими братьями десяти и двух лет. Условия проживания удовлетворительные. Старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни
Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. На 41-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3450 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 45 лет работает , отец 50 лет работает , материально обеспечены.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки актив-ное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 25 кг, рост 120см. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа скудные слизистые, прозрачные. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки гиперемированны.
Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая острое начало заболевания, синдром общей интоксикации (температура 39,8 °С, слабость, головную боль, резко сниженный аппетит); синдром поражения дыхательной системы (сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты); синдром поражения легочной ткани (справа в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое); эпидемический анамнез (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались). можно предположить диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (СРБ, ионы Натрия, калия,);
4. Ренгенограмма грудной клетки
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови 06.03.2013.
Эритроциты 3,97* 1012/л
Гемоглобин 117 г/л;
Цветной показатель-0,89
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 8,1 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 31%,
Моноциты – 13%.
СОЭ 15 мм/ч;
Заключение: Моноцитоз, соэ ускоренна.
2.Общий анализ мочи . 06.03.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы
3. Биохимический анализ крови 06.03.2013.
СРБ – 15мгл
Заключение: показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе.
4 Рентгенограмма грудной клетки 06.03.2013.
Легкие – справа в нижней доле пневмотизация снижена за счет гипе-ринфельтрации. Легочной рисунок обогащен, корни расширены. Сердце без патологии.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациента (на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль); анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством мокроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную ин-фекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований ( ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 0,75 литра.
3. Медикаментозное лечение
Rp.: Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% – 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Сefotaximi 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,25 мг разводить в физиологическом растворе до 10 мл. вводить вв струйно 3 раза в день в течении 7 дней.
#
Rp.: Sir. Ambroksoli
S. по 15 мг внутрь после еды
Динамическое наблюдение за больным
07.03.2013г. 10:30
Жалобы на повышение температуры тела до 37,3 , натсадный кашель со скудным выделением мокроты, головную болью слабость. Сознание яс-ное. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен.
Кожный покров светло-розовый. Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое.
Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 89 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
____________ , 5 лет (10.09.2008 г.р.), госпитализированна 06.03.20013г. в __________ с диагнозом ОРЗ. Из анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований (ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получала раствор глюкозы, раствор Рингера , димедрол + анальгин, цефотаксим, сироп амбраксол после чего состояние больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, общее состояние улучшилось. Продолжает болеть.
Рекомендации:
1.Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога.
2. Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
• Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.
Источник