История болезни внебольничная пневмония сегментарная пневмония
Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñíèæåíèå ñëóõà. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Ëå÷åíèå ñðåäíåãî îòèòà. Àíòèñåïòè÷åñêèå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
ÓÎ «ÃÐÎÄÍÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà, 45 ãðóïïû ËÔ
Ñåìåíþê Êàðîëèíà Äìèòðèåâíà
Çàâ.êàô.:ä.ì.í., ïðîôåññîð Ìàêñèìîâè÷ ÍÀ
Ïðåïîäàâàòåëü:Åðìàê ÑÞ
Ãðîäíî 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. ðåáåíêà: Ð.À.À.
Âîçðàñò: 5 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ óìåðåííûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
11-ãî äåêàáðÿ, âå÷åðîì, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39,5. Äî ýòîãî, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè, íàáëþäàëñÿ ñóõîé êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà, ïð. 12-ãî îáðàòèëèñü ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó. Áûë âûïèñàí Ôëåìîêñèí Ñîëþòàá, ïðèíèìàëñÿ äî 15 äåêàáðÿ – áåç óëó÷øåíèé. Îò àíòèáèîòèêà òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, ïðèíèìàëñÿ Èáóêëèí, ïî 1 òàáëåòêå êàæäûå 5 ÷àñîâ. 16-ãî äåêàáðÿ, êîãäà òåìïåðàòóðà ïåðåñòàëà ñáèâàòüñÿ, áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü.  16:00 äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â äåòñêîå ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðåá¸íîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Ïðè ðîæäåíèè âåñ-3340, ðîñò-53. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûé â 40 íåäåëü. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, ïåðèîäà íîâîðîæä¸ííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ äî 1 ã 1 ìåñ. Ãîëîâó äåðæèò ñ 2 ìåñ, ñèäèò ñ 6 ìåñ, õîäèò ñ 11 ìåñ. Ïåðâûå çóáû â 6 ìåñ. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, ñòàôèëîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
Îáúåêòèâíûå äàííûå
Ìàññà – 21êã. Ðîñò – 116 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ðîñò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ìàññà ñîîòâåòñòâóåò ðîñòó è âîçðàñòó. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå ãàðìîíè÷íîå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå è ýëàñòè÷íûå. Êîæà òåïëàÿ. Ãèïåðåñòåçèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ðîñò âîëîñ ïðàâèëüíûé (áåç èçáûòêà è îáëûñåíèé), â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Âîëîñû ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ïîäáîðîäî÷íûé è ïàõîâûå óçëû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ðàçìåðû – äî 1 ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ðàçâèòèå ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ñðåäíåå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøå÷íàÿ ñèëà äîñòàòî÷íàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.
Êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, áåç äåôîðìàöèé. Ýïèãàñòàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî, ïàòîëîãè÷åñêèõ íåò.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îäíîèìåííûå ñóñòàâû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – íîðìàëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå.
Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ – 102/ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, ê âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
 êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II – ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå – 110/70 ìì ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå – 110/70 ìì ðò. Ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé, ñëèçèñòàÿ ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, Ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà íîðìàëüíàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîÿñíèöó íåò. Ñèïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìîâ òèðåîòîêñèêîçà íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, êëîíóñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö) îòðèöàòåëüíûå.
Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû íå âûÿâëåíî.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå
êàøåëü ñëóõ îòèò àíòèñåïòè÷åñêèé
ÎÀÌ. 17.12.14
Öâåò – Ñâ. æ¸ëòûé
Ìóòíîñòü – ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ – 6,0
Îòíîñ. Ïëîòíîñòü – 1023
Ëåéê. – 1-2
Ýðèòð. – –
Áåëîê- îòð.
Ãëþêîçà – îòð.
Ýïèòåëèé – 1-2
Ñëèçü – îòñóòñòâ.
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
ÎÀÊ. 17.12.14
ÑÎÝ —– 37ìì/÷
Ýðèòðîöèòû —— 5 -10 12/ë
Hb —– 135 ã/ë
Ëåéêîöèòû —–7,2 -10 9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —– 10%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå —- 42%
Ëèìôîöèòû —– 41%
Ìîíîöèòû —– 7%
Òðîìáîöèòû —- 234
Ãåìàòîêðèò —- 42,2
Çàêëþ÷åíèå: Óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ëåéêîöèòîç. Ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Ðåíòãåíîãðàììà. 19.12.14. Ñïðàâà îò 4 ðåáðà äî äèàôðàãìû îïðåäåëÿåòñÿ çàòåìíåíèå.
Çàêëþ÷åíèå: Rg-ïðèçíàêè ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñïðàâà.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Ïîñåâ ìîêðîòû íà ôëîðó + ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïíåâìîíèé ïðîâîäÿò ïðåæäå âñåãî ñ áðîíõèòàìè è áðîíõîëèòàìè. Ïíåâìîíèè íåîáõîäèìî òàêæå äèôôåðåíöèðîâàòü ñ íàðóøåíè÷ìè ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ( èíîðîäíîå òåëî, àñïèðàöèÿ, èíîãäà ëàðèíãîñïàçì, áðîíõîñïàçì, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ãîðòàíè), ïëåâðèòàìè, òóáåðêóëåçîì, ïîðàæåíèÿìè ëåãêèõ ïðè ãåëüìèíòîçàõ, à êðóïîçíóþ ( è âîîáùå íèæíåäîëåâóþ ) – ñ àïïåíäèöèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ, ïåðèòîíèòîì, ìåíèíãèòîì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà, ñíèæåíèå ñëóõà.
Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå íåäåëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5 íà ôîíå âëàæíîãî êàøëÿ è çàëîæåííîñòè íîñà, íå ïîääàþùååñÿ ëå÷åíèþ àíòèáèîòèêîì ñ æàðîïîíèæàþùèì.
Àíàìíåçà æèçíè: àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà.. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå. Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ: ÎÀÊ. 17.12.14 .ÑÎÝ-37ìì/÷, Ëåéêîöèòû -7,2 -10 9/ë, Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 10% , ñåãìåíòîÿäåðíûå-42%
Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.
Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.
Âûñòàâëåí äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.
Îñëîæíåíèÿ: –
Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû íèæå 38 – ïàëàòíûé.
Ñòîë «Á» – ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà, ñîîòâåòñòâóåò íîðìàì ïèòàíèÿ äëÿ ðåáåíêà, íå âûïîëíÿþùåãî áîëüøèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
 ïåðèîä ëèõîðàäêè, à òàêæå ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè íàçíà÷èì ïèòüåâîé ðåæèì 1ë/ñóò. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåì êëþêâåííûé ìîðñ, íàñòîé øèïîâíèêà, ÷àé ñ ëèïîâûì öâåòîì (ìÿòîé), ìèíåðàëüíóþ âîäó.
 âîçðàñòå îò 6 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò ïíåâìîíèÿ îáû÷íî âûçûâàåòñÿ ïíåâìîêîêêàìè – òèïè÷íàÿ, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé , õëàìèäèåé èëè ìèêîïëàçìîé – àòèïè÷íàÿ ôîðìà.Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñóõîé êàøåëü, îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ àìîêñèöèëëèíîì, ìîæåì ïðåäïîëîæèòü àòèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ èëè ïåíèöèëëèíîóñòîé÷èâîãî ïíåâìîêîêêà.  äàííîì ñëó÷àå íàçíà÷àåì àíòèáèîòèêè ïî ñòóïåí÷àòîé ñõåìå: öåôàëîñïîðèíû 3 ïîêîëåíèÿ â/â 3å ñóòîê, çàòåì âíóòðü 8 ñóòîê:
Â/â Cefotaximi 1.0* 2p/ä
Âíóòðü Cefiximi 0.1*2ð/ä
Ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èìååò ùàäÿùèé ýôôåêò íà îðãàíèçì ðåá¸íêà, ïåðåâîä íà ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ äåòüìè.
Åñëè ÷åðåç 2-å ñóòîê íå ïðîÿâèòñÿ ýôôåêò (íå ñíèçèòñÿ òåìïåðàòóðà íèæå 38, ó ðåá¸íêà íå ïîÿâèòñÿ àïïåòèò), çàìåíèì öåôàëîñïîðèíû ìàêðîëèäàìè (Äæîçàìèöèí):
Rovamycini 0.75 ìëí ÌÅ *3ð/ä
Âìåñòå ñ àíòèáèîòèêàìè íàçíà÷èì ýóáèîòèê (ëàêòîáàêòåðèè) äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû â êèøå÷íèêå, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ .
Dialacti 2 äîçû*3ð/ä
Æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû íàçíà÷àòü íå íàäî, ò.ê áóäåò íåâîçìîæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ.
Äëÿ óëó÷øåíèÿ îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû , äëÿ îñâîáîæäåíèÿ áðîíõîâ îò èíôèöèðîâàííîãî îòäåëÿåìîãî íàçíà÷èì ìóêîëèòèê â ñèðîïå (àìáðîêñîë) , ò.ê äëÿ ðåá¸íêà ýòà ôîðìà ïîäõîäèò áîëüøå, ÷åì òàáëåòèðîâàííàÿ:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ÷.ë.*3ð/ä ïîñëå åäû, çàïèâàÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè.
 êà÷åñòâå âÿæóùåãî, àíòèñåïòè÷åñêîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ñðåäñòâà íàçíà÷èì ðàñòâîð àíòèñåïòèêà â íîñîâóþ ïîëîñòü.
Protargoli 2% *2êàï 3ð/ä â íîñ
Äëÿ ëå÷åíèÿ ñðåäíåãî îòèòà ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî â íîñ è àíòèñåïòèê â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä:
Oxymetazolini 0.05% 2êàï*3ð/ä â îáà íîñîâûõ õîäà
Acidi borici 0.05% íà òóðóíäå â óõî.
Îêñèìåòàçîëèí ÿâëÿåòñÿ àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðîì, ñóæàåò ñîñóäû, ñíèìàåò îò¸ê ñëèçèñòîé è âîññòàíàâëèâàåò ïðîõîäèìîñòü åâñòàõèåâîé òðóáû, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñâîáîäíîìó âûõîäó ýêññóäàòà èç ïîëîñòè ñðåäíåãî óõà.
Äëÿ óãíåòåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, íàçíà÷èì àíòèãèñòàìèííîå ñðåäñòâî:
Loratadini 0.015 ? òàá.*1ð/ä âíóòðü íåçàâèñèìî îò åäû.
Íàçíà÷èì àýðîòåðàïèþ — ïðîâåòðèâàíèå ïàëàòû 4 ðàçà â äåíü äî òåìïåðàòóðû 18-19°Ñ.
Äëÿ ïîäíÿòèÿ óðîâíÿ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè íàçíà÷èì àíòèîêñèäàíòíûé êîìïëåêñ- Âèò Ñ, Âèò Å.
Íà ðåàáèëèòàöèîííîì ýòàïå íàçíà÷èì ôèçèîïðîöåäóðû: ÓÂ× íà ãðóäíóþ êëåòêó, àýðîèîíîòåðàïèþ, ëôê.
Ðåêîìåíäóåòñÿ íàáëþäåíèå ó ËÎÐ âðà÷à ïî ïîâîäó ãèïåðòðîôèè àäåíîèäîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0»
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя и отчество пациента:
2. Пол: женский
3. Возраст: 7 лет
4. Домашний адрес:
5. Посещает гимназию №4
6. Сведения о родителях:
Мать:
Отец:
7. Дата поступления в стационар: 20.03.19
8. Дата выписки из стационара: –
9. Кем направлен: Детская поликлиника №2 г.Гродно
10. Состоит на учёте в Детской поликлинике №2 г.Гродно
11. Диагноз направившего учреждения: Пневмония сегментарная справа,тяжёлое течение, ДН0
12. Заключительный клинический диагноз
а) основной: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0
б) осложнения основного заболевания: –
в) сопутствующие заболевания: Назофарингит
13. Исход заболевания: продолжает болеть
14. Дата курирования больного 01.04.2019 – 03.04.2019
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
На момент курации предъявляла жалобы на влажный кашель с отхождением слизистой мокроты, боль в горле, заложенность носа.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки, считает начало болезни приходится на 15.03.2019, изначально жалобы были только на повышение температуры тела до 37,5, через 2 дня температура тела была выше 38,0, поэтому 17.03 начала принимать амоксициллин 250/5 по 5мл 3р.д.
К участковому терапевту обратились только 20.03.19, с жалобами на повышение температуры до 38,8, на сухой кашель, боль в горле, боль в грудной клетке при кашле. Была направлена на общий анализ крови, мочи, R-графию грудной клетки. В тот же день, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, была направлена на госпитализацию в УЗ «ГОДКБ» г.Гродно.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию. Течение беременности, родов, периода новорожденности: без особенностей. При рождении: вес – 3600гр., рост – 52 см., родилась доношенной в 40 недель. На грудном вскармливании находилась до 24 месяцев, после чего перешли на смешанное, преимущественно искусственное вскармливание. Голову держит с 2 месяцев, сидит с 5 месяцев, ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев.
Перенесенные заболевания: простудные.
Наследственность: без особенностей.
Проф.прививки: по возрасту, в соответствии с календарём прививок РБ.
Аллергологический анамнез: пищевая, на красную рыбу.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось.
Условия быта: удовлетворительные.
V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6.
Вес – 24кг. (==25), рост – 125см. (75), что свидетельствует о том, что уровень физического развития выше среднего, дисгармоничное.
Цвет кожи бледно-розовый. Влажность кожи умеренная, тургор кожи сохранён. Гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек. Миндалины не гипертрофированы, без налета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц и их тонус в норме, мышцы безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны, позвоночник без патологических искривлений. Суставы не изменены.
VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
1. Статический: над- и подключичные ямки умеренно выражены, расположение ключиц правильное, рёбра направлены умеренно косо вниз, межрёберные промежутки соответствуют норме, грудная клетка симметрична, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол ~ 90, нормостеник.
2. Динамический: в дыхании участвуют обе половины грудной клетки, тип дыхания – смешанный, число дыхательных актов в минуту – 20, глубина дыхания, ритм – правильные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос затруднено. Одышка отсутствует.
При топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа.
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны. Голосовое дрожание симметрично, одинаково проводится над всей поверхностью легких.
VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Деформация грудной клетки отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок не определяются.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 95 уд. в мин.,
АД 115/75 мм.рт.мт.
Тоны сердца чистые, ритмичные, шумов нет.
Пальпаторно определяется пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей. Пульс симметричный, ритмичный.
VIII. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта бледно розовая, чистая, зев гиперемирован, язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при поверхностной пальпации – мягкий, ненапряжённый, безболезненный. Все отделы кишечника доступны для глубокой пальпации, патологических изменений нет. Перистальтика в норме. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезёнка – не пальпируются. Стул регулярный, ежедневный, цвет и консистенция обычная, патологических примесей нет.
IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При визуальном осмотре видимых изменений в поясничной области не выявлено. При пальпации поясничная область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное. Диурез достаточный.
X. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек щитовидной железы в виде мягкого, эластического, безболезненного валика. Смещается при глотании. Симптомы Грефе, Штельвагена, Мебиуса, Кохера отсутствуют.
XI. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние пациента удовлетворительное, поведение спокойное,настроение хорошее. Сознание ясное, речь внятная. В пространстве, месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Относится к заболеванию спокойно. Тактильная, болевая, температурная, глубокая чувствительность сохранены.
Зрение, слух и обоняние не нарушены.
XII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (20.03.2019)
Эритроциты – 4,2*1012/л
Гемоглобин – 129 г/л
Лейкоциты – 7,4*109/л
MCV – 82,2 фл
MCH – 28,7 п
MCHC – 349 г/дл
СОЭ – 35 мм/ч
Тромбоциты – 203*109/л
Палочкоядерные – 5%
Сегметоядерные – 61%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 27%
Эозинофиллы – 1%
3,5-5,2*1012/л
130-160 г/л
6-7*109/л
80-95 фл
27-31п
320-360 г/дл
4-15 мм/ч
180-320*109/л
1-6%
47-72%
2-8%
22-37%
0,5-5%
Заключение: ускоренная СОЭ.
Общий анализ мочи (20.03.2019)
Физические свойства:
Цвет – соломенно-желтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относительная плотность – 1020
Химические свойства:
Белок – 0,02г/л
Глюкоза – нет
соломенно-желтый
прозрачная
5-7
1010-1030
нет
нет
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты – 0-1-2
До 10
Заключение: показатели в пределах нормы.
УЗИ плевральных полостей (21.03.2019)
В плевральной полости справа визуализируется свободная жидкость, толщина полоски -9 мм, слева не визуализируется.
заключение: УЗ-признаки наличия свободной жидкости в плевральной полости справа.
УЗИ плевральных полостей (27.03.2019)
В плевральных полостях с обеих сторон свободная жидкость не визуализируется.
Заключение: патологии не выявлено
ЭКГ (21.03.2019)
ЧСС 112-118 уд/мин, нормальное положение ЭО, вольтаж в норме, угол Альфа=+60
Укорочение интервала PQ
PQ= 0,10
QRS= 0,07
QT= 0,28
ОСМОТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА (22.03.2019)
Заключение: острый назофарингит.
XIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз при пневмонии проводится с:
– острым обструктивным бронхитом
– облитерирующим бронхиолитом
– ларинготрахеитом
– коклюшем
XIV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАЗНОЗА
На основании:
1) Жалоб на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
2) Анамнеза заболевания: прогрессирующий тип течения;
3) Данных объективного осмотра: дыхание через нос затруднено; гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек; При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа;
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны;
4) Лабораторных методов исследования: увеличение СОЭ в общем анализе крови;
5) Инструментальных методов исследования: УЗИ-плевральных полостей с заключением: наличие свободной жидкости в плевральной полости.
6) Заключения осмотра отоларинголога: острый назофарингит;
Был выставлен диагноз: J18.9 Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0.
XV. ЛЕЧЕНИЕ
1)Режим: палатный.
2)Стол: Б. Обильное питьё 3 л/сут. (теплая кипяченая вода, чай, морсы).
3) Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:
Цефотаксим 1,0г 2 раза в день, внутримышечно, на протяжении 10 дней (в качестве этиотропного лечения бактериальной инфекции)
Дезинтоксикационная терапия:
o Раствор NaCl 0,9% 200мл. внутривенно, 1 раз в день, на протяжении 10 дней (для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием на фоне повышенной температуры тела)
Муколитическая терапия:
Амброксол ½ таблетки (15мг) 3 раза в день, внутрь, на протяжении 10 дней (с целью облегчения отхождения мокроты)
Жаропонижающая терапия:
Ибуфен 15мл. внутрь, 3 раза в день (что соответствует 900 мг ибупрофена в сутки), при температуре >38,5 (НПВС, с целью снижения температуры тела)
Антисептическая терапия:
o Раствор протаргола 2% по 2 капли, 2 раза в день закапывать в носовые ходы; промывать горло 3 раза в день после еды на протяжении 10 дней (суживает кровеносные сосуды, снижает отёк, бактериологическое средство)
Физиотерапия:
Ингаляции с физиологическим раствором 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Электрофорез с димексидом на правой стороне грудной клетки 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Лечебный массаж грудной клетки;
ЛФК.
Источник