История болезни с диагнозом внебольничная пневмония
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èì. ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè».
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹2
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 618 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìåðçëÿêîâ Àðòåì Åâãåíüåâè÷
Êðàñíîÿðñê 2014
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ êàøåëü
Ô.È.Î. áîëüíîãî: ______
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 9.11.2014ã. 11:31
Äàòà êóðàöèè: 12.11-15.11.2014ã
Ïîë: Æåíñêèé
Âîçðàñò: 18 ëåò.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: Ñòóäåíòêà
Äîìàøíèé àäðåñ: ã.Êðàñíîÿðñê, _____
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ .
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè êàøëå, ãëóáîêîì âäîõå, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ êàøåëü è íàñìîðê, òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøàëàñü. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî: ãðóäíîé ñáîð, ñèíåêîä, áàðñó÷èé æèð, àìîêñèöèëëèí – áåç ýôôåêòà. C 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.
Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: Ïèòàåòñÿ 2-3 ðàç â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Ïíåâìîíèÿ îò 2012ã
Îïåðàöèè: îòðèöàåò
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû, òóáåðêóëåç, ãåïàòèòû, ñàõàðíûé äèàáåò, ÿçâåííóþ áîëåçíü, áðîíõèàëüíóþ àñòìó, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Îòðèöàåò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ïðåäìåòû áûòîâîé õèìèè, íà óêóñû ï÷åë, êîìàðîâ, áëîõ, êëîïîâ è äðóãèõ íàñåêîìûõ, ðàñòåíèÿ, ïûëü, äîìàøíèõ æèâîòíûõ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè c 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòåé 0
ANAMNESIS ÂÒÝ
Âûïèñàòü ñïðàâêó ó÷àùåãîñÿ ñ 9.11.14
STATUS PREAZENS
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Ðîñò 165 ñì, âåñ 65êã.
Òåìïåðàòóðà: 38 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå , òåïëûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé, ýëàñòè÷íîñòü óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïðè îñìîòðå êîñòíîé ñèñòåìû äåôîðìàöèé íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå.
Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Ñàòóðàöèÿ Î2- 97 Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, àñèììåòðèè íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè óäîâëåòâàðèòåëüíàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàä.
Ãëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òóïîé ïåðêóòîðíûé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | ||
ñïåðåäè | ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà 1,5 ñì. ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà-ñïðàâà 5ñì., ñëåâà-5,5ñì
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Pulmo dexter | Pulmo sinister |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI Th ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà | ||||
Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | Íà âäîõ | Íà âûä | ñóìì | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3ñì | 3ñì | 6ñì | 3ñì | 3ñì | 6ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì | 4ñì | 2ñì | 2ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:  íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî äûõàíèå îñëàáëåíî, âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå åäèíè÷íûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.
Øóìû â 5 êëàññè÷åñêèõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ -105 óä/ìèí.
ÀÄ- 100/70 ìì.ðò.ñò
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ÷èñòûé âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà. Ãàçû îòõîäÿò ñâîáîäíî, ñòóë 2 ðàçà â äåíü/
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 4-5 ðàç â ñóòêè.
ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Ñèíäðîì èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè – îáúåêòèâíî ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëüíîå óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â îáëàñòè íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, ëîêàëüíîå óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, àóñêóëüòàòàòèâíî îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.11.2014ã.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ.
Ëèõîðàäî÷íûé ñèíäðîì- æàëîáû íà îçíîá, ïîòëèâîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, Îáüåêòèâíî òåìïåðàòóðà òåëà – 38 C
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ëîìîòó â òåëå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Îáüåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ×ÑÑ-105 óä/ìèí.
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì – æàëîáû íà ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÐÀÊ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ÑÐÁ, áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, K, Na, îáùèé õîëåñòåðèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ñèàëîâûå êèñëîòû)
Êðîâü íà RW
ÎÀÌ
R-ãðàôèÿ ÎÃÊ
Àíàëèç ìîêðîòû íà ÊÓÌ, öèòîëîãèþ ,áàê. ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé
Êàë íà ÿ/ãëèñòîâ
ÝÊÃ
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 â/â êàï 1ð/ä (Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 â/â êàï 1 ð/ä ( Ìàêðîëèäû))
Ìóêîëèòèêè (Tab. Bromgexini 0,008 ïî 2 òàá 3 ð/ä)
Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ( Sol.Plasmoliti 500.0 â/â êàï 2 ð/ä)
ÍÏÂÑ( Sol Ketopropheni 2,0 â/ì ïðè ïîäüåìå òåìïåðàòóðû òåëà âûøå 38,5 C)
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÐÀÊ îò 10.11.14ã
Ãåìîãëîáèí- 119 ã/ë
Ýðèòðîöèòû- 2,76 ã/ë
Ëåéêîöèòû- 15,19 ã/ë
Òðîìáîöèòû- 262 ã/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå -7 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå- 70.5%
Ëèìôîöèòû- 17,1%
Ìîíîöèòû-4%
Ýîçèíîôèëû -3%
ÑÎÝ- 38 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.11.14ã
Îáùèé áåëîê-73 ã/ë ( 66-87 )
Ìî÷åâèíà- 2 ììîëü/ë ( 1,70-8,30)
Êðåàòèíèí- 67 ììîëü/ë ( 74-110)
Áèëèðóáèí îáùèé- 18,1 ììîëü/ë ( 1,7-20)
Ãëþêîçà – 4.82 ììîëü/ë ( 4,10-5,90)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 5,0 ììîëü/ë ( 0-5,30)
Na-120 ììîëü/ë (90-150)
Ê-3,8 ììîëü/ë ( 3,3-5,5)
Ca îáùèé- 2,64 ììîëü/ë ( 2,20-2,65)
ÀÑÒ- 14,3 Åä/ë ( 0-36)
ÀËÒ- 11,8 Åä/ë ( 0-45)
CÐÁ- 57,40 ìã/ë (0-5)
Fe- 12,4 ììîëü/ë ( 10,70-32,20)
ÎÆÑÑ- 55,10 ììîëü/ë ( 45.30-77.10)
Ôèáðèíîãåí- 3,8 ã/ë (2-4)
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ÑÐÁ,.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.11.14ã
Öâåò: Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ: 6,0
Áåëîê: îòðèöàòåëíî
Ñàõàð: Îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû: 0-2-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- èçìåíåííûå 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: â çíà÷èòåëüíîì êîëëè÷åñòâå
Óäåëüíûé âåñ: 1021
Áàêòåðèè +
Çàêëþ÷åíèå : Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 10.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 11.11.14ã – îòðèöàòåëüíî
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 9.011.14ã-.:  í/äîëå ñïðàâà ( ïðîåêöèÿ S8) îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãîâûå òåíè áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ. êîðíè ëåãêèõ íå ðàñøèðåíû, ñèíóñû ïëåâðû ñâîáîäíû, äèàôðàãìà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî. Òåíü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 10.11.14- ÊÓÌ îòðèöàòåëüíî, öèòîëîãèÿ: Ñ/ÿ -10-15, ìàêðîôàãè-åä, êëåòêè ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ- 6-8 â ï/ç
ÝÊà îò 10.11.14ã ã- Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ- 85 óä/ìèí
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Âàæíî îòëè÷àòü ïíåâìîíèþ îò òóáåðêóë¸çíîãî èíôèëüòðàòà, ðàêà ë¸ãêîãî, èíôàðêòà ë¸ãêèõ, ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà.
Òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ
Äëÿ òóáåðêóë¸çà õàðàêòåðíî íàëè÷èå î÷àãîâ-îòñåâîâ.
Ìíîãîêðàòíîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïðîìûâíûõ âîä áðîíõîâ ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà.
Íå ìåíåå âàæåí òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà: õàðàêòåðåí äëèòåëüíûé êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè – ñåìåéíûé èëè ïðîôåññèîíàëüíûé.
Ôòèçèàòðè÷åñêàÿ íàñòîðîæåííîñòü âàæíà ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû.
 äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå âàæíî ïðîâîäèòü ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ ïíåâìîíèè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ðèôàìïèöèí, ñòðåïòîìèöèí, êàíàìèöèí, àìèêàöèí, öèêëîñåðèí, ôòîðõèíîëîíû).
Ðàê ë¸ãêîãî
Ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî äîëãîå âðåìÿ îñòà¸òñÿ áåññèìïòîìíûì è íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, íå ñâÿçàííîì ñ ïîäîçðåíèåì íà îïóõîëåâûé ïðîöåññ îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â ïëåâðó ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì.
Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â áðîíõ ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì, ïîÿâëåíèåì ìîêðîòû è êðîâîõàðêàíüåì.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ë¸ãêîãî ëîêàëèçóåòñÿ â ïåðåäíèõ ñåãìåíòàõ âåðõíèõ äîëåé.
 ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ðàêà ë¸ãêîãî âûäåëÿþò òàêèå õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè, êàê “ëó÷èñòîñòü” êîíòóðà, óâåëè÷åíèå òåíè íà äèíàìè÷åñêèõ ñíèìêàõ.
Îïóõîëåâûé ïðîöåññ ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì äà¸ò ìåòàñòàçû
ÒÝËÀ
ÒÝËÀ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ òðîìáîôëåáèòîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà, ïðåáûâàþùèõ äëèòåëüíîå âðåìÿ â ïîñòåëè, ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó ìîëîäûõ æåíùèí ë¸ãî÷íûå òðîìáîýìáîëèè èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ.
Äëÿ èíôàðêòà ë¸ãêîãî õàðàêòåðíà áîëü â ãðóäè, ïðè ïîëèñåãìåíòàðíîì ïîðàæåíèè – îäûøêà è öèàíîç, òàõèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ìîæåò âûÿâèòü îñëàáëåíèå äûõàíèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû.
Ïðè ïîðàæåíèè îäíîãî ñåãìåíòà íà ðåíòãåíîãðàììàõ âûÿâëÿþò ãîìîãåííóþ òåíü òðåóãîëüíîé ôîðìû, îáðàùåííóþ îñíîâàíèåì ê âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à âåðõóøêîé – ê âîðîòàì ë¸ãêèõ. Èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå ïåðôóçèîííîãî ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ, ïðè êîòîðîì îáíàðóæèâàþò èøåìè÷åñêèå “õîëîäíûå” çîíû â ë¸ãêèõ.
Íà ÝÊÃ ïîÿâëÿåòñÿ êàðòèíà îñòðîé èëè ïîäîñòðîé ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà.
Ýîçèíîôèëüíûé èíôèëüòðàò
Äëÿ ýîçèíîôèëüíîãî èíôèëüòðàòà õàðàêòåðíà “ëåòó÷åñòü” èçìåíåíèé íà ðåíòãåíîãðàììàõ: èñ÷åçíîâåíèå è ïîÿâëåíèå èíôèëüòðàöèè ñ íåïîñòîÿííîé ëîêàëèçàöèåé.
Òèïè÷íû ýîçèíîôèëèÿ êðîâè è/èëè ìîêðîòû
Íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íàëè÷èå ãëèñòíûõ èíâàçèé.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
12.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38C óìåðåííóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, ìíîæåñòâåííûå èíñïèðàòîðíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-18, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 76 óä/ìèí, PS- 76 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 37 Ñ | Ñòîë ¹15 Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Òåðìîìåòðèÿ Òåðàïèÿ ñîãëàñíî ïëàíó |
13.11.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, êàøåëü, ñîõðàíåíèå áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, èíñïèðàòîðíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-17, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ | Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ Òåðìîèåòðèÿ |
15.11.14ã Ñîñòîÿíèå áîëüíîé áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Áîëüíàÿ â ñîçíàíèè àäåêâàòíà. Æàëóåòñÿ íà, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ñïðàâà. Îáüåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, â íèæíåé äîëå ñïðàâà îñëàáëåíî, åäèíè÷íûå âëàæíûå èíñïèðàòîðíûå õðèïû, ïåðêóòîðíî ïðèòóïëåíèå çâóêà. ×ÄÄ-16, ÀÄ 10070, ×ÑÑ- 80 óä/ìèí, PS- 80 óäìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå.. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Äèóðåç ìåëêèìè ïîðöèÿìè. Îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 Ñ Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ- íà ôîíå òåðàïèè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå êàøëÿ, èíòåíñèâíîñòè áîëåé, èíòîêñèêàöèè, õðèïîâ | 1.Òåðàïèÿ ïëàíîâàÿ 2.Òåðìîìåòðèÿ |
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ ______ 18 ëåò ñ 9.11.14ã íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÊÃÁÓǹ1 ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñ êîíöà îêòÿáðÿ ñòàëà îòìå÷àòü ñóõîé êàøåëü, ñ 09.11.14- òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 37,7 C, çàòåì ìàêñèìàëüíî äî 38,7Ñ, âûçâàëà ÑÌÏ, äîñòàâëåíà â ÏÎ ÊÊÁ¹1. Ïðè îáñëåäîâàíèè íà R-ãðàôèè ÎÃÊ: Ïðèçíàêè î÷àãîâîé ïíåâìîíèÿ â í/äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.  àíàëèçàõ êðîâè: ëåéêîöèòîç 15,19. ÑÐÁ-57,4 ìã/ë Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè ïðîâîäèòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ Öåôòðèàêñîíîì è Ñóìàìåäîì, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ, ìóêîëèòè÷åñêàÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé â âèäå êóïèðîâàíèÿ ëèõîðàäî÷íîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà, óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè êàøëÿ, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå àóñêóëüòàòèâíî îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè õðèïîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 40 ëåò
Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____
Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð
Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå – õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) – áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.
 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
4. Êðîâü íà RW.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.
2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.
3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹ 20
Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 – 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.
5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 – 4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 – 160 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 – 1,05
ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 – 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 – 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 – 72 %
Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 – 5 %
Áàçîôèëû 1,6 %. 0 – 1 %
Ëèìôîöèòû 27%. 19 – 37 %
Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %
Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë
Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Öâåò Ƹëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà
Óäåëüíûé âåñ 1030 ^
Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ
Áåëîê 0,184 ^
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)
Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ãëþêîçà Íåò
Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò
Öèëèíäðû Íåò
Îñàäîê Íåò
Áàêòåðèè Íåò
4. Êðîâü íà RW.
RW – îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ – óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ – ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè – î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû – âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae
Äíåâíèê
19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml â/â êàïåëüíî – Îòìåíèòü
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник