История болезни полисегментарная двусторонняя пневмония
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН0»
Паспортная часть
Дата заболевания: 29.10.13
Дата поступления в стационар: 3.11.13
Ф. И. О.: __________
Возраст: 01.07.1993, 20 лет
Место жительства: _______________
Место учебы: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ, правосторонняя пневмония.
Клинический диагноз от 04.11.13: внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония, ДН0
Жалобы
На кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру.
Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным с 29.10.2013 г., когда впервые почувствовал недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. Также пациент отмечает регулярные переохлаждения накануне.
Утром 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С. За медицинской помощью не обращался. 03.11.2013 г. состояние пациента ухудшилось: нарастала слабость, головная боль, чувство ломоты во всем теле, обильное потоотделение, температура тела была 39,8 0С. В 14:00 03.11.2013 г. была вызвана бригада СНМП, которой был доставлен для госпитализации в 5-ое отделение ВОИКБ с диагнозом «ОРВИ. Правосторонняя пневмония».
Эпидемиологический анамнез
Пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии. Отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента). Также отмечает постоянные переохлаждения.
Анамнез жизни
Родился в срок. Рос и развивался нормально.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, ветряную оспу в 17 лет, дискинезия желчевыводящих путей.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек нет.
Условия жизни удовлетворительные: временно проживает в студенческом общежитии.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Травмы, операции отрицает.
Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,7ºС. Сознание ясное. Положение активное.
Конституциональный тип – нормостенический. Рост 181, вес 80 кг. ИМТ=24 (норма). Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи сохранен. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено.
Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации щитовидной железы пальпируется мягкоэластичный перешеек 1,0 см, безболезненный.
Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы. Одышки нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 62 удара в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 115/70 мм. рт. ст..
Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
Частота сердечных сокращений 62 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен.
Живот округлой формы, симметричный, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. Перистальтика удовлетворительная.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного (на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 29.10.2013 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: внегоспитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования и лечения
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Посев мокроты на микрофлору.
5. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз
6. Анализ крови на RW
7. Кровь на β-лакталазную активность.
План лечения
1. Режим палатный IIБ
2. Лечебное питание: стол Б.
3. Этиотропная терапия :
Sol. Cefotaximi 1,0* 3 раз в день внутривенно.
Tab. Sumamedi 0,5 1 раз в день внутривенно капельно медленно в разведении 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
4. Патогенетическая терапия:
. Инфузионная терапия: внутривенно капельно 0,9% р-р NaCl 400,0 ml
5% р-р глюкозы 400,0 ml
• 5.Симптоматическая терапия:
• Литическая смесь при повышении температуры выше 390С и при болях (Sol. Analgini 50% 2 ml;
• Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml;
• Sol. Dimedroli in ampullis 1% 1 ml.) внутримышечно
6 Tab. Ambroksoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
7. При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5
8. Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования
Общеклинический анализ крови от 6.11.13
Эритроциты 4,9 * 1012 /л
гемоглобин 161 г/л
ЦП – 0,98
лейкоциты 10,1 * 109 /л
эозинофилы 2%
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 70 %
лимфоциты 7 %
моноциты 9 %
СОЭ 24 мм/час
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Повышение СОЭ.
Общий анализ мочи от 4.11.13
цвет соломенно-желтый
прозрачность полная
реакция кислая
удельный вес 1018
белок 0,059 г/л
глюкоза отр
плоский эпителий 2-3 в поле зрения
лейкоциты 4-7 в поле зрения
эритроциты 4-6 в поле зрения
Заключение: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия
Рентгенография органов грудной клетки от 4.11.13
На фоне усиленного легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон S9 справа, S9,10,6 слева определяются участки воспалительной инфильтрации. Тень средостения не смещена. Корни легких тяжисты, синусы свободны.
Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз от 6.11.13
Заключение: не обнаружен.
Кровь на β-лакталазную активность от 6.11.13
Заключение: парагрипп 60%
Анализ крови на RW от 6.11.13
Заключение: отрицательный
Динамическое наблюдение за больным
Дата 11.11.
Время 10.30
T0С 36,7
ЧСС 62 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 62 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Дата 12.11.2013 г.
Время 10.00
T-ра тела 36,50С
АД 110/70 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен, бодр. Аппетит, ночной сон не нарушены.
Жалобы на кашель, возникающий ближе к вечеру с небольшим количеством вязкой мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы смуглого цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. ЧД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 65 уд. в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
• Фитоингаляции 1 раз в день;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 29.10.2013 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле. 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С), данных эпидемиологического анамнеза (пациент относится к коррегированному контингенту – проживает в общежитии, отмечает, что за несколько дней до появления у него первых симптомов, заболело двое соседей, один из них пневмонией (со слов пациента), также отмечает постоянные переохлаждения), данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы), лабораторных данных (Общий анализ крови от 06.11.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево); данных бактериоскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулёза от 06.11.2013 г. №531 отр. ;данных рентгенографического исследования органов грудной клетки от 04.11.2013 г.
На фоне обогащенного легочного рисунка в проекциях с обеих сторон (S9) справа и (S9, S10, S6) слева определяются участки воспалительной инфильтрации. Корни тяжисты, синусы свободны. Тень средостения не смещена. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
можно поставить клинический диагноз: Внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0.
Рекомендовано повторить:
1. ОАК.
2. Rtg грудной клетки.
3. исследование мочи по Нечипоренко.
Эпикриз
Пациент ___________, 20 лет, считает себя больным с 29.10.2013 г., когда впервые почувствовал недомогание, слабость, головную боль, чувство першения в горле. Утром 01.11.2013 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб. При измерении температура тела была 39,6 0С.
Объективно: отмечается усиление проведения голосового дрожания в нижних отделах грудной клетки по задней поверхности с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах отмечается притупление перкуторного звука с обеих сторон по задней поверхности, больше слева. При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности единичные сухие хрипы, больше слева. Бронхофония усилена в нижних отделах обоих легких
Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациенту были проведены следующие обследования:
Общий анализ крови от 06.11.2013 г. Заключение: ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
Общий анализ мочи от 06.11.2013 г. Заключение: небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия;
Анализ крови на β-лактамазную активность от 06.11.2013 г. №1263. 60% устойчивость;
Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза от 06.11.2013 г. №531 отр;
Рентгенография органов грудной клетки от 04.11.2013 г. прямая проекция №734, боковая проекция (левый бок) №741. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония.
Исходя из жалоб, анамнеза настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с регулярными переохлаждениями накануне. Со слов пациента, за несколько дней до появления у него первых симптомов болезни , заболели двое его соседей по комнате в общежитии, один из них пневмонией, данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен клинический диагноз (04.11.2013 г.): внегоспитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0.
Назначено лечение:
1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
3. Антибиотикотерапия:
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно в разведении на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 10 дней;
Summamedi 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в разведении 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида №5.
4. Патогенетическая терапия:
Sol. NaCl 0,9% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3;
Sol. Glucosae 5% 400,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки №3.
5. Симптоматическая:
При повышении температуры выше 38,5 0С
Tab. Paracetamoli 0.5 внутрь;
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно при повышении температуры выше 38,5 0С и при болях;
Tab. Ambroksoli 0,3 х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
6. Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
За время лечения состояние пациента улучшилось. Лечение продолжается.
Прогноз для жизни и труда благоприятный
Источник
Заболевание началось в четверг 28.08.14, остро, с такими симптомами как: рвота, тошнота, появление субфебрильной температуры. С развитием заболевания появились симптомы: слабость, одышка, увеличение температуры до фебрильной. Самостоятельное лечение не проводила. Обратилась в стационар в связи с частой рвотой и повышением температуры до фебрильных значений (41°).
3.Перенесенные заболевания
а) детские инфекции: ветрянка
б) инфекции взрослого возраста: дизентерия
в) простудные заболевания: ангина, грипп задолго до настоящего заболевания, с настоящим заболеванием не связывает
г) венерические заболевания: не переносила
д) туберкулезом не болела
е) психическими и нервными расстройствами не страдает
ж) эндокринных, аллергических и обменных заболеваний не имеет
з) травм и хирургических заболеваний не было
4.История жизни
Родилась в Архангельске, в нормальной семье, вторым по счету ребенком. Развивалась одновременно со сверстниками, начала учиться в 6 лет с нормальной успеваемостью, получила высшее образование. Инвалидности не имеет. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.
Привычные интоксикации: отрицает
Семейная жизнь: не замужем, детей нет.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Половую жизнь начала в 17 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность: предрасположенность к онкозаболеваниям, так как дед умер от рака 12-перстной кишки.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Перенесла дезентерию. Туберкулез, гепатит, тифы, малярию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела. За последние 2 года за пределы Архангельска и Архангельской обасти не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной на момент поступления – тяжелое, положение больной вынужденное – лежа на спине. Сознание ясное, настроение подавленное, телосложение нормостеническое. Температура тела на момент поступления – 38,6°. Кожные покровы бледного оттенка с высыпаниями по типу герпетических в области губ, кожа влажная, эластичная, тургор в норме. Волосы густые, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Толщина подкожно – жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
Органы дыхания
Насморк, кашель – отсутствует, голос звучный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная, грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких
Линия ПравоеЛевоеl. parasternslisВерхний край 6-го ребра——l. medioclavicularisНижний край 6-го ребра——l. axillaris anterior7 ребро7 реброl. axillaris media8 реброВерхний край 9-го ребраl. axillaris posterior9 реброНижний край 9-го ребраl. sсapularis10 ребро10 реброl. paravertebralis на уровне остистого позвонкаотростка 11 грудного
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Хрипов нет.
Органы кровообращения
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный горб не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. “Пляска каротид” отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, тоны ясные, частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, форма и величина пульса не изменены. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье – на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок распологается – в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра 130/50.
Органы пищеварения
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система и органы чувств
Рост 163см, размеры и соотношение частей тела в норме. Жировая клетчатка откладывается по женскому типу. На коже полосы и растяжения отсутсвуют. Выражение лица спокойное, изменение глаз не наблюдается. Слух, зрение, обоняние, вкус, глазные рефлексы в норме. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отсутствуют.
Нервная система
Настроение нормальное, сон со сновидениями, нарушений сна нет. Головокружения при резком подъеме с кровати. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватною. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония
Лабораторные данные:
ОАК
датыэр.х 10¹²/лHb г/лMCHНСТлейк.х 10^9тр.х 10^9/лэс%л%м%СОЭ мм/час01.093,8710025,80,31211,1176—–11.094,0911427,90,3544,268916825656
ОАМ
датаУд.весЛ.в п/зАцет.Бел. г/лСах. ммоль/лКет.Уробил.Бил.Эп.пл.Бакт.Эр.в п/з04.091025-отр.отр.норм.отр.норм.отр.отр.отр.отр.
Яйца гельминтов от 05.09: отриц.
Исследование мокроты от 04.09: серая, слиз-гн, вязкая, лейк. -2-5 в поле зрения, эп.пл-1-3 в поле зрения, альвеол. кл -ед. в поле зрения.
Посев мокроты от 04.09: Escher. coli 10^10от 04.09: отр.
Биохимия крови
Показатель/Дата01.0902.0904.0911.0904.09Общ. белок г/л56,7055,6056,03Альбумины36,25Креатинин мкмоль/л101,077,60а1-глобулины г/лМочевина ммоль/л5,734,62а1-глобулины %7,51Глюкоза ммоль/л8,784,81а2-глобулины %15,82Бил. общ. мколь/л17,706,07В-глобулины %16,61Бил. прям. мкмоль/л11,70g-глобулины г/лНатрий ммоль/л135,0133,0g-глобулины %23,81Калий ммоль/л3,30Кальций ммоль/л1,251,29Железо ммоль/л6,82Амилаза ед.33,4072,0АСТ ед/л26,3035,80АЛТ ед/л14,9020,10ЛДГ-П ед/л236,85МНО1,201,30Фибриноген г/л12,2311,93Тромбиновое время сек15,015,90Д-димеры мкг/л3,05АТ 340,0АЧТВ сек51,946,10СРБ мг/мл60,364,80
Газы крови от 01.09: рН 7.465, рСО2 23,8, РО2 69,7, СНСО3 16,8, SВЕ.с 6,2, ctHb 111, sО2 96.5%, FCOHb 1.8%, FHHb 3.4%, FO2Hb 94.1%, FMetHb 0.7%, Na+136, cK+3.3, cLac 1.1
Газы крови от 02.09: рН 7.395, рСО2 24.9, РО2 81.4, СНСО3 17.6, SВЕ.с 6,3, ctHb 101, sО2 97.8%, FCOHb 1.5%, FHHb 2.2%, FO2Hb 95.8%, FMetHb 0.5%, Na+138, cK+3.3, cLac 1.1
Данные инструментальных исследований:
ЭКГ от 02.09:
Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Нормальное положение электрической оси. Изменения в миокарде.
Рентгено(скопия-графия) ОГК от 02.09:
Правое легочное поле практически полностью затемнено за счет пневмонической инфильтрации на фоне которой прослеживается просвет бронхов. В нижне-латеральном отделе левого легкого определяется единичный дисковидный ателектаз и небольшая инфильтрация вокруг него. справа корень легкого неструктурный. Синусы свободные. Диафрагма подвижная. Сердце не расширено, аорта уплотнена.
Заключение: правосторонняя субтотальная пневмония. Левостороння нижнедолевая пневмония.
КТ грудной клетки от 02.09:
На серии компьютерных томограмм – вся верхняя доля легкого представлена зоной однородной консолидации легочной ткани с тонкими видимыми просветами бронхов. В нижних долях определяются неправильной формы разнокалиберные зоны повышенной плотности легочной ткани (от матового стекла до консолидации), в наиболее крупных видны просветы бронхов. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок не изменен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционно-возрастных параметров. Диафрагма обычно расположена, куполы ее ровные, четкие. Синусы дифференцируются. Клетчатка и лимфоузлы средостения не изменены. Костно-деструктивных изменений в зоне исследования не выявлено. Печень увеличена, плотность диффузно снижена до 46ЕХ.
Рентгено(скопия-графия) ОГК от 12.09:
Картина с положительной динамикой: пневматизация правого легочного поля улучшилась, сохраняется неоднородное затемнение правого легочного поля, более интенсивное на верхушке легкого, инфильтрация слева не определяется. Синусы свободные. Корень правого легкого широкий, инфильтрирован. Сердце расширено в поперечнике, аорта уплотнена.
V. ДИФФЕРНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной ведущим и наиболее специфичным синдромом является синдром уплотнения легочной ткани (легочного инфильтрата), а также присутствует гипертермический синдром и синдром дыхательной недостаточности.
Заболевания, сходные по этим синдромам: очаговая пневмония, острый бронхит, бронхогенный рак легких, очаговый туберкулез легких.
Заболевания данной больной развилось стремительно, с внезапного начала лихорадки и появления внелегочного симптома – рвоты. Бронхит развивается постепенно, как правило либо сразу после ОРЗ, либо вместе с ним. Сначала больной чувствует общее недомогание, затем появляется насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная температура. Так что это заболевание можно исключить, тк заболевание больной развилось стремительно, насморка и головных болей не наблюдалось.
Сравнительная таблица по очаговой пневмонии, бронхогенному раку легких и очаговому туберкулезу
Признаки Очаговая пневмонияБронхогенный рак легкихОчаговый туберкулез легких Особенности анамнезаПеренесенный острый или хронический бронхитДлительное курениеНаличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезомКашельЧастый кашель с мокротой.Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокротыНезначительный, с небольшим количеством мокротыРентгенологическая картинаОчаговые изменения разлитой величины и интенсивностиПолость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкойНаличие полости с признаками диссеминации очаговХарактер мокротыВ первую стадию ржавая мокрота.Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки Чаще слизистая; микобактерии туберкулезаКровьЛейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭНередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭЧасто лимфоцитоз
Учитывая:
Наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, температуру.
Данные анамнеза жизни:
не курила, контакта с туберкулезными больными не имела, туберкулезом не болела.
Данные анамнеза заболевания:
внезапное появление температуры и рвоты.
Данные объективного осмотра:
перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. На представленной рентгенограмме грудной клетки от 02.09:почти полное затемнение правого легкого за счет инфильтрации, единичный дисковидный ателектаз в нижнее-латеральном отделе левого легкого и наличие инфильтрации вокруг него.
Данные инструментального исследования:
На представленной рентгенограмме грудной клетки от 02.09:почти полное затемнение правого легкого за счет инфильтрации, единичный дисковидный ателектаз в нижнее-латеральном отделе левого легкого и наличие инфильтрации вокруг него. Справа корень неструктурный. Синусы своодны.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови от 01.09- 100 г/л
Лейкоциты – 11,1*10 9/л- 3,87*10 12/л
СОЭ – 56 мм/ч
Можно сделать вывод, о том, что больная вероятнее всего болеет внебольничной двусторонней пневмонией тяжелого течения.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелое течение неуточненной этиологии.
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность второй степени.
Сопутствующие заболевания: Herpes labialis. Хроническая железодефецитная анемия легкой степени.
Причины заражения внебольничной пневмонией:
аспирация секрета ротоглотки. Этот механизм является основным путем инфицирования нижних отделов респираторного тракта. У относительно здорового человека в обычных условиях ротоглотка колонизирована чаще всего Streptococcus pneumoniae, в то время как нижние отделы респираторного тракта остаются стерильными благодаря ряду защитных механизмов организма и дыхательной системы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность макрофагов, секреторный иммуноглобулин). При нарушении систем защиты (например, при вирусной инфекции, поражающей дыхательную систему или при массивном размножении Streptococcus pneumoniae) происходит инфицирование нижних отделов респираторного тракта.;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Встречается значительно реже и в основном этот механизм инфицирования играет важную роль при заражении такими атипичными возбудителями как Legionella spp. и C. pneumoniae;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
Источник