История болезни по реанимации пневмония
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить – в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни – против вирусного гепатита В. На 7 день – против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец – Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
– передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
– средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
– задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
– спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
– макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
– вибрационный массаж, постуральный дренаж.
– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник
Îáùåå ïðåäñòàâëåíèå î ñèìïòîìàõ çàáîëåâàíèÿ äîëåâîé ïíåâìîíèåé. Çàêëþ÷åíèå ìåäèöèíñêîãî îñìîòðà. Íàçíà÷åíèå îñíîâíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áîëåçíè. Îáîñíîâàíèå ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè îäíîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌ. Í.È. ÏÈÐÎÃÎÂÀ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Èíòåðí:
Õàáàçîâ Íèêîëàé Âàëåðüåâè÷
Ìîñêâà, 2013 ãîä
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
1. Ô. È. Î. ïàöèåíòà.
2. Ïîë: ìóæñêîé.
3. Âîçðàñò: 86 ëåò (29.09.1926).
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà.
5. Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð.
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 03.04.2013 11:00.
7. Äàòà êóðàöèè: 17.04.2013 10:30.
Æàëîáû.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ïî ïðè÷èíå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ðå÷åâîãî àïïàðàòà. Äàííûå ïîëó÷åíû ñî ñëîâ äî÷åðè ïàöèåíòà.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi).
Ïåðåíåñ ÎÍÌÊ â 2008 ãîäó, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, ïðîáûë äâà ìåñÿöà íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.  2009 ãîäó ïåðåíåñ âòîðîå ÎÍÌÊ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèëñÿ ïàðàëè÷ ïðàâîé ïîëîâèíû òåëà. Ñ 2009 ãîäà ïðîõîäèë êóðñû ðåàáèëèòàöèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè.  àïðåëå 2013 ïåðåíåñ ìèêðîèíñóëüò, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÃÊÁ ¹31, â îòäåëåíèå íåâðîëîãèè, âïîñëåäñòâèè áûë ïåðåâåä¸í â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 39°C, ïîÿâëåíèåì êàøëÿ ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, âûðàæåííûì ó÷àùåíèåì äûõàíèÿ (äî 32/ìèí.).
Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis vitae).
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëñÿ â 1926 ãîäó, ïåðâûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîëó÷èë ñðåäíåå îáðàçîâàíèå.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:
Âäîâåö, âåäåò ïîëîâóþ æèçíü ñ 18 ëåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïèòàíèå: ñî ñëîâ äî÷åðè ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî, ðåãóëÿðíî.
Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàë ñ 1943 ãîäà ñëåñàðåì-òðàêòîðèñòîì. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåð.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: ñî ñëîâ äî÷åðè íå èìååò âðåäíûõ ïðèâû÷åê.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè, òðàâìû: àïïåíäýêòîìèÿ â âîçðàñòå 60 ëåò.
Ãåìîòðàíñôóçèè: íå ïðîâîäèëèñü.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíåå âðåìÿ íå ñîñòîÿë. Âûåçäû â ýïèäåìèîëîãè÷åñêè íåáëàãîïîëó÷íûå ðàéîíû çà ïîñëåäíåå âðåìÿ íå áûëî. Òóáåðêóëåçîì, ãåïàòèòîì, ìàëÿðèåé, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë. Ïåðåí¸ñ äåòñêèå èíôåêöèè. Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíåå íå ïðîâîäèëèñü. Ïðèâèâî÷íûé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñî ñëîâ äî÷åðè íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðî÷. îòñóòñòâóþò.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: èíâàëèä I ãð. ñ 2008 ã.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ñî ñëîâ äî÷åðè ïàöèåíòà íå îòÿãîùåíà.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå (Status praesens).
Îáùèé îñìîòð.
Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå.
Ñîçíàíèå ñòóïîð.
Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà ïàññèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: àñòåíè÷åñêîå.
Ðîñò 163,0 ñì., âåñ 53 êã.
Îñàíêà ñóòóëàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè çàïàäàþò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, êëþ÷èöû âûñòóïàþò.
Äîïîëíèòåëüíûé îñìîòð.
Òåìïåðàòóðà òåëà 38,7 Ñ.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû, ïðèäàòêè êîæè (íîãòè, âîëîñû) è âèäèìûå ñëèçèñòûå: öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Íàëè÷èå ïèãìåíòíûõ ïÿòåí, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, íåðîâíîé ôîðìû â ïåðåäíåé îáëàñòè ïëå÷, ëîïàòîê, ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè.
Âûñûïàíèÿ íà êîæå íå îòìå÷àþòñÿ.
Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèé íåò.
Ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò.
Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè íå îòìå÷àåòñÿ.
Âèäèìûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí.
Âîëîñû: ïî æåíñêîìó òèïó.
Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Çåâ: ðîçîâûé, áåç ïðèïóõëîñòè, ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Ñêëåðû: öâåò áåëûé.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
– Ðàçâèòèå ñëàáîå;
– Îòåêè îòñóòñòâóþò;
– Áîëåçíåííîñòü ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïðè ïàëüïàöèè, êðåïèòàöèÿ, î÷àãîâûå óïëîòíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ;
– Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:: ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå íå ïàëüïèðóþòñÿ;
– Ìûøöû ðàçâèòû ñëàáî, ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Óïëîòíåíèé, áîëåçíåííîñòè ìûøö ïðè ïàëüïàöèè è àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ;
– Äåôîðìàöèÿ ñêåëåòà: íàëè÷èå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà â øåéíîì è ãðóäíîì îòäåëå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, èçìåíåíèå ïàëüöå â âèäå «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, íå îòå÷íû, íå ãèïåðåìèðîâàíû, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, àêòèâíûõ ñíèæåí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Æàëîáû.
Ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, îäûøêà â ïîêîå, áîëü â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Îñìîòð.
Íîñ: ôîðìà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò.
Ãîðòàíü: äåôîðìàöèé è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò. Ãîëîñ òèõèé, ÷èñòûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ñèììåòðè÷íà, ôîðìà àñòåíè÷åñêàÿ.
Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ – ãðóäíîé.
Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íåñèììåòðè÷íû, ïðàâàÿ ïîëîâèíà îòñòà¸ò â àêòå äûõàíèÿ.
Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò. Äûõàíèå ÷àñòîå(30/ìèí.), ïîâåðõíîñòíîå.
Ïàëüïàöèÿ.
Áîëåçíåííûå îùóùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ – ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ:
Ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå îïðåäåëÿåòñÿ â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: íåò.
Áðîíõîôîíèÿ: îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð.
Øåÿ: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû è ñîííûå àðòåðèè ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû.
 îáëàñòè ñåðäöà âèäèìûå ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ: ñëàáàÿ, îãðàíè÷åííàÿ.
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïåðêóññèÿ.
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà.
Ãðàíèöû:
– ïðàâàÿ – ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû;
– ëåâàÿ – íà 1,5 ñì. îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
– âåðõíÿÿ – III ìåæðåáåðüå.
Àóñêóëüòàöèÿ.
Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 120 óä/ìèí.:
1 òî÷êà: I òîí íå èçìåíåí;
2 òî÷êà: II òîí íå èçìåíåí;
3 òî÷êà: II òîí íå èçìåíåí;
4 òî÷êà: I òîí íå èçìåíåí;
5 òî÷êà: I, II òîíû íå èçìåíåíû.
Äîïîëíèòåëüíûå òîíû, øóìû: íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ.
120 óä/ìèí., ðèòì ïðàâèëüíûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ ïîëíûé, òâåðäûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû.
Èññëåäîâàíèå âåí.
Âåíû øåè, òóëîâèùà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû.
Ïèùåâàðåíèå.
Äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Àïïåòèò íîðìàëüíûé.
Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, êàë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð.
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê íîðìàëüíîé îêðàñêè, âëàæíûé. Íàëåòà, òðåùèí, ÿçâ íåò. Ñîñòîÿíèå çóáîâ: ñàíèðîâàíû. Çàïàõà èçî ðòà íåò.
Äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî îêðàøåíû íîðìàëüíî. Íàëåòà, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà, êèøå÷íèêà íåò. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå âûðàæåíû.
Ïåðêóññèÿ.
Òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàöèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ, íå èçìåíåíà.
Ïàëüïàöèÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ.
Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíîñòü êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò îêîëî 2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò.
Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âîñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå â âèäå óìåðåííî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2.5 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, êîòîðûé áåçáîëåçíåí è óð÷èò.
Íèñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå â âèäå óìåðåííî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 3 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, êîòîðûé áåçáîëåçíåí è óð÷èò.
Îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé.
Äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Æåëòóøíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Îñìîòð. Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî. Îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
– Âåðõíÿÿ ãðàíèöà – íà óðîâíå ðåáðà ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
– Íèæíÿÿ ãðàíèöà – íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
– Íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;
– Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå ëåâîé ëèíèè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 õ 8 õ 7 ñì.
Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ.
Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíûå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Áîëåé è ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî – îòðèöàòåëüíûé.
Status localis.
Íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå èìååòñÿ ëèíåéíûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 20õ1 ñì., òðîôè÷åñêèé, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ è èíôèëüòðàöèè. Ãðàíèöû ðóáöà ÷¸òêèå, êîíòóð ðîâíûé.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë.
Êîë-âî ýðèòðîöèòîâ – 4,87õ10^12/ë.
Êîë-âî ëåéêîöèòîâ – 18õ10^9/ë.
Ëåéêîöèòàðíàÿ ñèòóàöèÿ.
Ìèåëîöèòû – îòñ.
Ìåòàìèåëîöèòû – îòñ.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 37%.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 40%.
Ýîçèíîôèëû – 1,7%.
Áàçîôèëû – 0,2%.
Ëèìôîöèòû – 10%.
Ìîíîöèòû – 11,3%.
Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè – îòñ.
Ãåìàòîêðèò – 40%.
Òðîìáîöèòû – 234,0 õ 10^12/ë.
ÑÎÝ – 45 ìì/÷.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1012.
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü – ñëåãêà ìóòíàÿ.
Ðåàêöèÿ – ñëàáîùåëî÷íàÿ.
Áåëîê – îòñ.
Ñàõàð – îòñ.
Êåòîíîâûå òåëà – îòñ.
Óðîáèëèíîâûå òåëà – îòñ.
Áèëèðóáèí – îòñ.
Àììèàê – îòñ.
Ïîðôîáèëèíîãåí – 1ìã/ë.
Ãåìîãëîáèí – îòñ.
Ëåéêîöèòû 10 â ïîëå çðåíèÿ.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé – íåçíà÷èòåëüíîå êîë-âî.
Ïåðåõîäíûé ýïèòåëèé – íåçíà÷èòåëüíîå êîë-âî.
Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé – îòñ.
Áàêòåðèè – îòñ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé áåëîê – 68,6 ã/ë.
Ìî÷åâèíà ñûâ. – 8,6 ìÌ/ë.
Êðåàòèíèí – 78,00 ìêÌ/ë.
Ãëþêîçà – 4,8 ìÌ/ë.
Áèëèðóáèí îáù – 17,9 ìêÌ/ë.
Áèëèðóáèí ïðÿìîé – 8,2 ìêÌ/ë.
Áèëèðóáèí íåïðÿìîé – 9,7 ìêÌ/ë.
ÀÑÒ – 18,00 åä/ë.
ÀËÒ – 11,00 åä/ë.
Ñàõàð êðîâè.
Ãëþêîçà öåëüíîé êàïèëëÿðíîé êðîâè – 5,2 ììîëü/ë.
Ãðóïïà êðîâè è Ðåçóñ ôàêòîð – A(II) âòîðàÿ + ïîëîæèòåëüíàÿ.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbSÀg, HCV.
Àíòèòåë ê ÂÈ× – íå îáíàðóæåíî.
Àíòèòåë ê HbSag – íå îáíàðóæåíî.
Àíòèòåë ê HCV – íå îáíàðóæåíî.
Ðåàêöèÿ RW – îòðèöàòåëüíàÿ.
Àêòèâíîñòü ïðîòðîìáèíà ïî Êâèêó – 77%.
ÌÍÎ – 1,18.
Ôèáðèíîãåí 5,87 ã/ë.
Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
 íèæíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî îòìå÷àåòñÿ ãîìîãåííàÿ çàòåìíåíèå ñ ÷¸òêèìè ãðàíèöàìè. Êîðåíü ïðàâîãî ë¸ãêîãî ðàñøèðåí, íå ñòðóêòóðåí.
ÝÊÃ.
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé.
×ÑÑ 120.
PQ 0.12 (N äî 0.18).
QRS 0,08 (0.9).
QRST 0,30.
Ìåäèöèíñêîå çàêëþ÷åíèå: Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ. Áåç ïàòîëîãèè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âíóòðèáîëüíè÷íàÿ àñïèðàöèîííàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ.
Äèàãíîç «äîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ» áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ:
1. Ñèìïòîìû è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ – ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, äèôôóçíûé öèàíîç, îòñòàâàíèå ïîðàæ¸ííîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå; çàáîëåâàíèå ïíåâìîíèÿ ìåäèöèíñêèé
2. Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ – óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ ïðè ïàëüïàöèè, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè, ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå â ïîðàæ¸ííîé äîëå;
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ – ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáëàñòè äîëè;
4. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ – ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è óñêîðåíèå ÑÎÝ â îáùåì àíàëèçå êðîâè, ìîêðîòà «ðæàâîãî» öâåòà, ñîäåðæàùàÿ ôèáðèí è áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ â îáùåì àíàëèçå ìîêðîòû.
Äëÿ äèàãíîñòèêè ïíåâìîíèè òàêæå âîçìîæíî ïðèìåíåíèå òàêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ êàê êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ, áðîíõîñêîïèÿ, ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ è èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîãî ñîäåðæèìîãî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âíóòðèáîëüíè÷íàÿ àñïèðàöèîííàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî.
Îñëîæíåíèÿ: Íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник