История болезни по педиатрии пневмония скачать
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза “нижнедолевая пневмония”, результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз “острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония” и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: Шахова Н. В.
Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.
Больной: Жуйков Иван2,9 лет.
Клиническийдиагноз:
Очаговая пневмония нижней долиправого легкого, внебольничная,неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф.И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
з | з | з | з | з | з | з | з | З | з |
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
– передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
– средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
– задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
– спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Эозинофилы | филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации.
Стол № 5
Медикаментозное лечение
– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
– макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
– вибрационный массаж, постуральный дренаж.
– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник
Историю болезни по педиатрии, по инфекционным болезням скачать бесплатно:
«Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0»
Паспортные сведения
Дата заболевания: 02.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 06.03.2013г.
Ф.И.О.: _____________
Возраст (дата рождения): 5 лет (10.09.2008.)
Проживает: ________________
Место работы, должность: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалобы на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль.
Anamnesis morbi
02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным. Мать вызвала скорую помощь, которая и доставила в ___________.
Эпидемический анамнез
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в квартире с родителями и двумя старшими братьями десяти и двух лет. Условия проживания удовлетворительные. Старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни
Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. На 41-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3450 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 45 лет работает , отец 50 лет работает , материально обеспечены.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки актив-ное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 25 кг, рост 120см. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа скудные слизистые, прозрачные. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки гиперемированны.
Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая острое начало заболевания, синдром общей интоксикации (температура 39,8 °С, слабость, головную боль, резко сниженный аппетит); синдром поражения дыхательной системы (сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты); синдром поражения легочной ткани (справа в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое); эпидемический анамнез (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались). можно предположить диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (СРБ, ионы Натрия, калия,);
4. Ренгенограмма грудной клетки
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови 06.03.2013.
Эритроциты 3,97* 1012/л
Гемоглобин 117 г/л;
Цветной показатель-0,89
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 8,1 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 31%,
Моноциты – 13%.
СОЭ 15 мм/ч;
Заключение: Моноцитоз, соэ ускоренна.
2.Общий анализ мочи . 06.03.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы
3. Биохимический анализ крови 06.03.2013.
СРБ – 15мгл
Заключение: показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе.
4 Рентгенограмма грудной клетки 06.03.2013.
Легкие – справа в нижней доле пневмотизация снижена за счет гипе-ринфельтрации. Легочной рисунок обогащен, корни расширены. Сердце без патологии.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациента (на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль); анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством мокроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную ин-фекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований ( ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 0,75 литра.
3. Медикаментозное лечение
Rp.: Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% – 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Сefotaximi 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,25 мг разводить в физиологическом растворе до 10 мл. вводить вв струйно 3 раза в день в течении 7 дней.
#
Rp.: Sir. Ambroksoli
S. по 15 мг внутрь после еды
Динамическое наблюдение за больным
07.03.2013г. 10:30
Жалобы на повышение температуры тела до 37,3 , натсадный кашель со скудным выделением мокроты, головную болью слабость. Сознание яс-ное. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен.
Кожный покров светло-розовый. Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое.
Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 89 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
____________ , 5 лет (10.09.2008 г.р.), госпитализированна 06.03.20013г. в __________ с диагнозом ОРЗ. Из анамнеза заболевания (02.03.2013. вечером поднялась температура до 39,8 °С, появилась слабость, головная боль. Для снижения температуры мать давала «Нурафен», температура снижалась, но через 4-5 часов снова поднималась до прежних цифр. Утром 03.03.2013 появился сухой удушающий кашель со скудным количеством макроты. Приступа кашля заканчивались рвотой. Рвота не многократная 2-3 раза в день. Температура тела была постоянно высокой, 39,8 °С, жаропонижающее средство не снижало ее. Мать начала давать препарат «Реникол», на фоне которого температура снизилась до 37,5°С. На следующий день рвота участилась до 6-ти раз в день ребенок стал вялым, адинамичным); данных эпидемиологического анамнеза (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались); данных лабораторных исследований (ОАК: моноцитоз, соэ ускорена –это говорит о наличии вирусного компонента возбудителя и незначительной интоксикации, биохимический анализ крови – СРБ показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе, рентгенограмма грудной клетки заключение – правосторонняя нижнедолевая пневмания) можно поставить клинический диагноз – Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получала раствор глюкозы, раствор Рингера , димедрол + анальгин, цефотаксим, сироп амбраксол после чего состояние больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, общее состояние улучшилось. Продолжает болеть.
Рекомендации:
1.Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога.
2. Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
• Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.
Источник