История болезни по педиатрии острая очаговая пневмония

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

Ф.И.О. больного:

Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).

Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).

Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Родители связывают данное заболевание 
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел 
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.

5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

а. Сведения о родителях и родственниках:

1. К моменту рождения ребенка 
возраст матери составил 31 год, 
отца – 34 года.

2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции  отрицают. Вредных
привычек нет.

3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.

4. Мертворожденных детей в семье
не было.

б. Сведения о ребенке:

5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.

6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.

7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.

8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.

9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.

10. Физиологическая желтуха отсутствовала.

11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.

12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес.,  ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.

13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.

14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.

15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.

16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.

6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1.Материальные условия удовлетворительные.

2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.

3. Ребенок не посещает детское учреждение.

7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)

Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.

Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.

Оценка физического 
развития по центильным таблицам: рост – 75 центилей, вес – 25 центилей, окружность грудной клетки – 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.

КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.

Кожа на ощупь теплая.

СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой – 6 мм, над остью подвздошной кости – 7 мм, над трицепсом – 9 мм, над бицепсом – 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок – 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями. 

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее 
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.

Голосовое дрожание усилено с обеих 
сторон.

Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.

Топографическая
перкуссия легких.

1. верхняя граница 
легких: спереди (справа и слева) 
на 3 см выше середины ключицы 
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка
CVII.

2. ширина полей 
Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.

3. Нижние границы легких:

Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий – 25 в минуту.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. 

При осмотре 
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок  пальпируется 
в  V  межреберье  на 1 см кнаружи 
от левой среднеключичной линии,  локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.

Границы относительной 
сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой 
окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца
7,5см.

Границы абсолютной сердечной 
тупости:

Правая – по левому краю грудины.

Левая – по левой среднеключичной линии.

Верхняя – 2-й межреберный 
промежуток.

Поперечный размер сердца
2см.

При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.

Частота пульса
– 118  ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый  на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована,  налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной 
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.

Данные поверхностной 
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.

Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области 
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.

Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого 
верхнего квадранта – толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам – тело поджелудочной железы), 
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги – хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине – желчный пузырь), Оппенховского – безболезненны.

Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом – болезненность при надавливании 
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Печень  выходит 
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:

– по linea medioclavicularis d – 7 см

– по linea na anterior – 6 см

– по левой реберной дуге – 5 см.

Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:

– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 4 см,

– длинник (по X ребру) – 6 см.

Стул регулярный, примерно
1 раз в  день, оформленный, коричневого 
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту. 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.

ЗРЕНИЕ не нарушено.

СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.

Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют 
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

• жалоб при поступлении в стационар: повышение температуры тела до 390С, появление незначительного кашля, заложенность носа;
• анамнеза болезни: острое начало с резким подъемом температуры тела до 38,50С;
• эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка с ОРИ;
• результатов объективного исследования: незначительная гиперемия задней стенки глотки, небольшое увеличение небных миндалин, жесткое дыхание, наличие среднекалиберных свистящих хрипов.

предварительный клинический 
диагноз:   внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.

Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;

3.медикаментозные средства:

а) этиотропная терапия 

Rp.:. Ceftriaxoni  0,5 
D.T.D. № 15 
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки

Sol. Sulfacylum-natrium 20%

D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.

б) патогенетическая терапия 

 Муколитические средства для разжижения
мокроты:

Rp.:Ambroxoli0,03 
D.T.D.№20 in tab. 
S. По пол таблетки 3 раза
в день

Антигистаиминные препараты:

Rh.: Loratadini 0,01

      D.t.d. №20 in tab.

      S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день

Витаминотерапия:

Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01

      D.t.d. №20 in tab.

      S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день

Антипиретики:

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2 

D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5

Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.

Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.

Массаж грудной клетки.

Электрофорез магния
на область грудной клетки.

10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Общий анализ крови от
17.03.12 г.:

эритроциты – 4,19 х 1012/л

гемоглобин – 126 г/л

ЦП – 0,81 

Гематокрит – 34,6

Тромбоциты – 207 х 109/л

лейкоциты – 21,1 х 109/л

палочкоядерные – 2%

сегментоядерные – 74%

лимфоциты – 21%

моноциты – 3%

СОЭ – 25 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови от 23.03.12 г.:

эритроциты – 4,77 х 1012/л

гемоглобин – 134 г/л

ЦП – 0,83

Гематокрит – 36,0

Тромбоциты – 330 х 109/л

лейкоциты – 7,7 х 109/л

эозинофилы – 1%

палочкоядерные – 4%

сегментоядерные – 51%

лимфоциты – 38%

моноциты – 6%

СОЭ – 19 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика

Общий анализ крови от
28.03.12 г.:

эритроциты – 5,04 х 1012/л

гемоглобин – 145 г/л

ЦП – 0,84

Гематокрит – 37,9

История болезни – терапия (острая очаговая пневмония)

Этот файл взят из коллекции Med https://www.doktor.ru/med https://med.home.ml.org

: med@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – : med@mail.admiral.ru

В Med для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 57 лет

Место работы: завод “Аврора”

Профессия: электромонтер

Место жительства:

Дата поступления: 2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.

После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе “Аврора” электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.

Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний – отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать – в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи – отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания –
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.

Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост – 175 см, вес – 75
кг, конституциональный тип – нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа – мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+——————————————————————–+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+————————–¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+——————————————————————–+

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+———————–+——————–¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ – ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края – 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки – ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9
см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин – 109 г/л

Лейкоциты – 9,0 х 10 /л палочкоядерные – 9% сегментоядерные – 64% эозинофилы – 1% лимфоциты – 20% моноциты – 5%

СОЭ – 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар – 5,0 ммоль/литр

АЛТ – 0,46 ммоль/литр

АСТ – 0,6 ммоль/литр

Билирубин общий – 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция – кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 – 1 – 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания – дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы