История болезни по ожогу пищевода

Подвижность нижних краев легких

Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова отрицательные.

Аускультация легких: Дыхание пуэрильное.Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)

Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области:

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет.Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечныйтолчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичнойлинии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическоедрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации,шума трения перикарда не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца.

·  Правая – на 0.5 см латеральнее правой парастернальной линии вIV-ом межреберье;

·  Левая – в V-ом межреберье на 1 см латеральнее левойсреднеключичной линии;

·  Верхняя – во II межреберном промежутке

Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены (за счет интоксикационного синдрома), ритмправильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частотасердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения инаполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту.Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнемосмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсациялучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных,плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле ненаблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Органы пищеварения

Губы бледно-розовые, влажные. Глотка, зев отечные, гиперемированные,стекловидный отек язычка

Исследование живота:

Осмотр. Живот овальной формы,симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота ненаблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и егобоковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других измененийкожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения невидны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Расхождение мышц живота, грыж белой линии невыявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.

·  Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в видегладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, подвижная, безболезненная.

·  Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндрадиаметром 1.5 см, безболезненна, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

·  Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены,диаметром 1.5 см, подвижные, безболезненные.

·  Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндраумеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка,подвижна, безболезненна.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разнойстепени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости необнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота)отрицательный.

При аускультации живота определяется активная перистальтикакишечника.

Пальпация печени. Нижнийкрай печени пальпируется на 1 см ниже уровня реберной дуги: печеньмягко-эластичной консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.

Желчный пузырь при пальпации безболезненнен. Симптомы Кера, Мерфи –Ортнера, Френикус-симптом (Мюсси), Курвуазье, Боаса – отрицательны.

Селезенка пальпируется краем.

При перкуссии (по методу Образцова):

·  верхняя граница – на уровне ІX ребра,

·  нижняя граница – на уровне XІ ребра.

Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствуетнижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой ребернойдуги.

Размеры селезеночной тупости:

·  поперечник – 3 см,

·  длинник – 4 см.

Органы мочевыделения

Визуально припухлость в поясничной области не выявляется. Почкибимануально не пальпируются. В области мочеточниковых точек болезненности невыявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание 4–5 раз в день, свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На переднейповерхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Результаты дополнительных методов исследования

·  Общий анализ крови (11.03.2010)

эритроциты – 3.49*1012 /л

Hb – 90 г./л

лейкоциты – 2.11*109 /л

СОЭ – 7 мм/ч

Палочкоядерные нейтрофилы – 1%

сегментоядерные -73%

эозинофилы – 0%

моноциты – 3%

лимфоциты – 23%

·  Общий анализ мочи (13.03.2010)

цвет соломено-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1013

белок –

глюкоза –

лейкоциты 0–1 в поле зрения

эпителий плоский 0–1 в поле зрения

эритроциты 0–1 в поле зрения

Заключение: все показатели в норме.

·  Анализ кала на яйца глистов (13.03.2010) – не обнаружены.

·  Анализ на яица остриц (13.03.2010) – не обнаружены.

·  Анализ кала на цисты лямблий (13.03.2010) – не выявлены.

Биохимический анализ крови (25.03.2010)

Общий белок 66.6 г./л

Глюкоза 3.99 ммоль/л

ALT/AST 7/31 Е/л

Bi общий 8.2ммоль/л

ГГТП 10.4 Е/л

Мочевина 2.71 ммоль/л

Креатинин 18 ммоль/л

Ca 2.27 ммоль/л

Щелочная фосфотаза 116.4 ммоль/л

Железо/ОЖСС 12.6/50.6 ммоль/л

ЛДГ 433.1 Е/л

РФ/ASL-O отр /5.6

СРБ 0.13 ммоль/л

Эндоскопическое исследование (12.02.2010)

Эндоскопическое исследование (5.03.2010)

Химический ожог пищевода (течение), Перфорация пищевода (н/3) (слизистая пищевода в н/3 в 5–6 смот кардии, по заднее-верхней стенке перфорационное отверстие около 1 см,края зияют)

УЗИ плевральных полостей (10.03.2010):

В плевральных полостях свободная жидкость не визуализируется.

Оперативное вмешательство (05.03.2010):

Правосторонняя торакотомия, ушивание перфорации пищевода,дренирование правой плевральной полости. Наложение гастростомы.

– После обработки операционного поля произведена заднебоковаяправосторонняя торакотомия в 6 межреберье.

При ревизии: по правой поверхности пищевода под диафрагмойпоявляется перфорационное отверстие 1.0*0.2 см. Ушивание двухрядными швамив косом направлении, герметично. Плевральная полость промыта физ. растворм.Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Операционная рана ушитапослойно, наглухо.

– После трехкратной обработки операционного поля произведен разрез4 см в левом подреберьи, вскрыта брюшная полость, в рану выведен желудок,в бессосудистой зоне наложено 3 кисетных шва. Желудок вскрыт. В негоустановлена трубка №21. Кисета фиксирована вокруг трубки. Ушивание раныпослойно. химическийпищевод ожог торакотомия

Этиология и патогенез заболевания

Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химическихвеществ Эпидемиология

Изобщего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70–75% приходитсяна детей в возрасте до 10 лет, 25–30% составляют взрослые. Частота химическихожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особеннораннего возраста) все брать в рот, с другой стороны – небрежностью взрослых прихранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожогивозникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. Увзрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25%от общего числа пострадавших.

Этиология и патогенез

Чащеожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись),концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксуснаяэссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым растворомйода (йодная настойка), сулемой.

Помимопищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; измененияобнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, чтопри приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются впищеводе, а при приеме едкой щелочи – в желудке (так как слизистая оболочкажелудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражениязависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистаяоболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.

Глубокиенекрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованиюпищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.

Классификация

Выделяют3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностныеслои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражениераспространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдаетсяпоражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки иокружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общиеявления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно IIIстепени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения впищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев – хроническоеизъязвление стенки пищевода.

Приожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й – острый(до 1–1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениямислизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й –подострый (1 1/2 –3 нед), период грануляции и постепенного восстановлениявозможности принимать жидкость и пищу; 3-й – хронический, период рубцевания,нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.

Примерная формулировка диагноза:

1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степенитяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период.

2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степенитяжести, острый период.

Клиническая картина, предварительный диагноз

Предварительныйдиагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояниябольного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо сего слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек,бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надписьна флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкоевещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).

Первыйи наиболее яркие симптомы – сильное жжение и боль в полости рта, глотки, загрудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатываниемедкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.

Втяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1–2 днейсмерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отекагортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочкислизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно.Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводныекровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или другихосложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).

Вслучаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотаниезатруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым.При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10–20 днейпостепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу,однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, черезнесколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищеводабольной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.

Притяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации,шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого,плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения,перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальныесвищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода являетсяразвитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций иукорочения.

Дифференциальный диагноз

Окончательныйдиагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения ивозникшие осложнения.

Рентгенологическоеисследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добитьсястабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при среднейтяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можноотметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В болеепоздние периоды информативность рентгенологического исследования значительновыше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений идеформаций пищевода.

Эзофагоскопияв первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцеванияи эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайнеосторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения,проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры(они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером;несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркациитрахеи).

Принципы лечения, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз

Неотложнаятерапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введениеобезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда,обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промыванияжелудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудокпромывают разведенным раствором уксусной кислоты (3–6%) или растительныммаслом, при отравлениях кислотами – слабым (2%) раствором натриягидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введениязонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты илигидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г-2стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительноговведения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) иатропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта иглотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 чпосле отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводятгемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и леченияинфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектрадействия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин идр.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначаютпрепараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характерапринятого яда и особенностей клинической картины применяют средства,нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, призначительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию ит.д.

Введениежидкости внутрь в первые 1 –3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этотзапрет продолжается до 5–7 дней, затем дробными порциями в небольшихколичествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона.Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питаниябольного через 7–10 дней накладывают гастростому.

Послестихания острых воспалительных явлений при ожогах 2–3-й степени с целью раннейпрофилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, котороепродолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить,прибегают к оперативному лечению – созданию искусственного пищевода. Присвоевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90%случаев.
Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном храненииедких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществамидолжна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

Планлечения больного

Медикаментозные и физиотерапевтические назначения

Вода вгастростому

Смесь вгастростому

гипертоническая клизма 3 р/д

1) Sol. Glucosae 20% – 200.0

Sol. Kalii chloridi 4% – 15.0.

MgSO4 25%-2.0

-3 р/д. в/в

2) дофамин 8.6

3) липофундин 10%-200.0

4) аминовен 10%-220.0

5) квамател 5 мг на 500.0 физ. р-ра

6) прозерин 0.2 в/м*3 р/д

7) перфалган 15.0 в/в

8) Тиенам 150мг *4 р/д в/в