История болезни по инфекции орви пневмония
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi). Èñòîðèÿ æèçíè, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå. Èíòîêñèêàöèîííûé è êàòàðàëüíûé ñèíäðîì. Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ – øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûå çàáîëåâàíèÿ, ÷òî õàðàêòåðèçóþòñÿ îáùåé èíòîêñèêàöèåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: Áàëàáàåâíà Àêñóëó Àñìàãèåâíà
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 28 ëåò
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.09.2011 ã. 14:50
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ëå÷ ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
à) ÎÐÂÈ ñð ñò òÿæåñòè
á) ñîïóòñòâóþùèé: íå íàáëþäàëîñü
â) îñëîæíåíèÿ îñíîâîíîãî çàáîëåâàíèÿ: óãðîçà âûêèäûøà
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäÿâëÿëà æàëîáû íà ñóõîé, íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü, áîëè â îáëîñòè æèâîòà ïðè êàøëå, îäûøêó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ, ÷óâñòâî áåñïîêîéñòâà, ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Èñòîðèÿíàñòîÿùåãîçàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)
Áîëååò ñ 21 ñåíòÿáðÿ, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ çàëîæîííîñòè íîñà, ñóõîãî íå ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû äî 37,50Ñ è ÷óâñòâà áåñïîêîéñòâà.
Èñòîðèÿæèçíè (anamnesisvitae)
Áîëüíàÿ ðîñëà è ðàçâèâàëàñü çäîðîâûì ðåáåíêîì.  äåòñòâå áîëåëà ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ðàáîòàëà â ïðîøëîì âðà÷îì, áðîñèëà ýòó äåÿòåëüíîñòü. Íà äàííûé ìîìåíò ðàáîòàåò äèðåêòîðîì ÒÎÎ. Çàìóæåì, ïåðâàÿ áåðåìåííîñòü, ðàíåå àáîðòîâ íå äåëàëà. Íåïåðåíîñèìîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì îòìå÷àåò à èìåííî íà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Àëëåðãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè íà âèòàìèí Â12. Ðàíåå ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåùàþùèõ æèäêîñòåé íå ïðîèçâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèè îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ìàòåðèàëüíî – áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê è ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íåò.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ( statuspraesens )
Îáùèé îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñòåïåíü òÿæåñòè îáóñëîâëåíà ëèõîðàäî÷íûì ñèíäðîìîì. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, õîäèò ñàìà, âûðàæåíèå ëèöà ñòðàäàëü÷åñêîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëà ñëîæåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,7 Ñ0.
Öâåò êîæè îáû÷íîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ, âûñûïàíèÿ íà êîæíûõ ïîêðîâàõ íå îòìå÷àåòñÿ, ðóáöû íå îáíàðóæåíû, ðàñ÷åñû, øåëóøåíèÿ è ïðîëåæíåé íåò, òóðãîð êîæè â íîðìå, âîëîñû è íîãòè â íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêè îòñóòñòâóþò.
Öâåò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óìåðåííîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèè, ýðîçèè è âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îáùåå ðàçâèòèå ìûøöû õîðîøåå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò, òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòè. Äåôîðìàöèè, âèäèìîé ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è íàãðóçêå ïî îñè îòñóòñòâóþò. Äëèíà êîíå÷íîñòåé è îêðóæíîñòè èõ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ îäèíàêîâû, èçìåíåíèå ïðè õîäüáå íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû ïî êîíôèãóðàöèè îáû÷íûå, íå äåôîðìèðîâàííûå. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, äâèæåíèè íåò. Íå õðóñòèò. Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ è òåìïåðàòóðû íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïðè îñìîòðå øåè âèäèìîé ïóëüñàöèè âåí è àðòåðèé íåò, âåíîçíûé ïóëüñ íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèå è âèäèìûõ ïóëüñàöèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íà óðîâíå 5-6 ìåæðåáåðüå (íå ðàçëèòîé).
Ïåðêóññèÿ ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ – êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,
Ëåâàÿ – 1ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Âåðõíÿÿ – òðåòüå ðåáðî ïî ëåâîé îêîëî ãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà – 12ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5ñì, êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ. ×ÑÑ – 80 â ìèí., äîïîëíèòåëüíûå òîíû, øóìû è øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ, ÷àñòîòà 80 óä.â ìèí., õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/75. Âåíû íå ïóëüñèðóþò, íà ãëàç, íå ðàñøèðåíû, íà îùóïü áåçáîëåçíåííû.  ÿðåìíîé âåíå øóìîâ íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îäûøêè, óäóøüÿ, êðîâîõàðêàíüÿ íåò. Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, âåëè÷èíà ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà – 90 , ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî, ñèììåòðè÷íà. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ – 16.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Ãðàíèöû ëåãêèõ:
Âåðõíÿÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
Âûñ. ñòîÿíèÿ ñïåð. | 3 ñì | 3 ñì |
âûñ. ñòîÿíèÿ ñçàäè | VIIøåéíûé | VII øåéíûé |
øèð. ïîë. Êðåíèãà | 5ñì | 5ñì |
Íèæíÿÿ | Ñïðàâà | ñëåâà |
ïî îêîëîãðóäèííîé | 6 ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé | 6 ðåáðî | íå îïðåäåëÿåòñÿ |
ïî ïåðåäíå ïîäìûøå÷íîé | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
ïî ñðåäíå ïîäìûøå÷íîé | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
ïî çàäíå ïîäìûøå÷íîé | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ïî ëîïàòî÷íîé | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé | 11 ðåáðî | 11 ðåáðî |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, 1 ðàç â ñóòêè. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò. Çåâ, ìèíäàëèíû ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíû. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9ñì.,
ïî ïåðåäíå-ñðåäèííîé ëèíèè – 8ñì.,
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7ñì.
Ñåëåçåíêà áåçáîëåçíåííà, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèè. Àóñêóëüòàòèâíî: øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Ïðè îñìîòðå, íàëè÷èå ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèå êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. îòåêè îòñóòñòâóþò. Âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â ïðîåêöèÿõ ïî÷åê îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà:
Èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì: ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 Ñ0, îùóùåíèå ëîìàíèÿ ïî âñåìó òåëó.
Êàòàðàëüíûé ñèíäðîì: ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòûõ íîñà è çåâà, ñóõîé êàøåëü, ïåðøåíèå â ãîðëå, çàëîæåííîñòü íîñà, îñèïëîñòü ãîëîñà.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèé, ÷òî çàáîëåëà îñòðî, ïîÿâèëèñü âûøå ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Èç îáúåêòèâíûõ äàííûõ çàëîæåííîñòü íîñà, ïåðøåíèå â ãîðëå, ñóõîé êàøåëü, ïîêðàñíåíèå íîñîãëîòêè è ãîðëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38ñ0. àóñêóëüòàòèâíî-âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ ñåðäöà. ×ÑÑ 90 óä â ìèí. ÀÄ 110/75. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîñòè. Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ÎÐÂÈ ñð ñò òÿæåñòè, áåðåìåííîñ òü12-14 íåäåëü
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Êàë íà êîïðîëîãèþ.
Êàë íà äèç. ãðóïïó (ÝÏÊÏ)
Ìàçîê èç çåâà è íîñà íà B.d.
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè.
Êîíñóëüòàöèÿ âðà÷à àêóøåð-ãèíåêîëîãà.
Êîíñóëüòàöèÿ èíôåêöèîíèñòà
Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì ïîëóïîñòåëüíûé
2. Ïðîâåòðèâàíèå ïîìåùåíèÿ
3. Îáèëüíîå ïèòüå (÷àé ñ ìåäîì, ìàëèíîé, ëèìîíîì)
4. Ïîëèâèòàìèíû ñ ìèêðîýëåìåíòàìè (àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, ïðåíàòàë)
5. Èíãàëÿöèÿ è ïîëîñêàíèå íîñîãëîòêè, ãîðëà àíòèñåïòè÷åñêèì ðàñòâîðîì (ðîìàøêà, øàëôåé, ôóðàöèëëèí è ò.ä)
6. Èíòåðôåðîí â íîñ
7. Ìèêñòóðà îò êàøëÿ 2 ñò ëîæêè 3 ðàçà â äåíü
8. Ñìàçûâàíèå âîêðóã íîñà îêñàëèíîâîé ìàçüþ
9. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé àíòèáèîòèêè, àìîêñîöèêëèí 500ìã 2 ðàçà â äåíü.
10. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ãëþêîçà 5%-400ìë + àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%-8ìë + ðèáîêñèí 20ìë âíóòðèâåííî ¹ 5.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèì ñ ãðèïïîì. Ó÷èòûâàÿ íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ è êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñëàáûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì, çàáîëåâàíèå ñâÿçàííîé ñ ïðîñòóäîé è îáúåêòèâíûõ äàííûõ ó ïàöèåíòêè âûñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÂÈ ñð ñò òÿæåñòè, òàê êàê ïðè ãðèïïå çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé, ñ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé, èìååò ýïèäåìè÷åñêèé õàðàêòåð, êîòîðûé ó íàøåé ïàöèåíòêè îòñóòñòâóåò.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ
ÎÐÂÈ — ýòî øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûå çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ îáùåé èíòîêñèêàöèåéè ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Îòíîñÿòñÿ ê àíòðîïîíîçàì ñ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è. ×àùå áîëåþò äåòè. Âñòðå÷àþòñÿ â âèäå ñïîðàäè÷åñêèõ ñëó÷àåâ è ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê.
Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç ÎÐÂÈ âîçíèêàþò â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà (îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä), ìîãóò íîñèòü õàðàêòåð ýïèäåìèè, îñîáåííî â áîëüøèõ êîëëåêòèâàõ. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ âèðóñíî-áàêòåðèàëüíûå àññîöèàöèè, áàêòåðèè, ãðèáû, ïðîñòåéøèå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èñòî÷íèê èíôåêöèè — áîëüíîé ÷åëîâåê, ïóòü ïåðåäà÷è — âîçäóøíî-êàïåëüíûé. Ïîâûøàþò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ âäûõàíèå õîëîäíîãî âîçäóõà, èììóííûå, îáìåííûå íàðóøåíèÿ â îðãàíèçìå, íåáëàãîïðèÿòíûå ïðîôåññèîíàëüíûå ôàêòîðû, êóðåíèå, àëêîãîëèçì, íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå. Ñóùåñòâóåò êîíñòèòóöèîííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì. ÎÐÂÈ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû áîëüøèì êîëè÷åñòâîì (ñâûøå 200) ðàçëè÷íûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ àãåíòîâ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ:
1) âèðóñû ãðèïïà ðàçëè÷íûõ àíòèãåííûõ òèïîâ è âàðèàíòîâ; ïîðàæàþò ýïèòåëèé êàê âåðõíèõ, òàê è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ðàçâèòèåì áðîíõèòà, òðàõåèòà, áðîíõèîëèòà, ñèíäðîìà îáñòðóêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé;
2) âèðóñû ïàðàãðèïïà — 4 òèïà — ïîðàæàþò ãîðòàíü;
3) àäåíîâèðóñû — 32 òèïà; ïîðàæàþò ýïèòåëèé êàê âåðõíèõ, òàê è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåéñ ðàçâèòèåì ðèíîôàðèíãèòîâ, áðîíõèòà, áðîíõèîëèòà, ñèíäðîìà îáñòðóêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êîíúþíêòèâèòû è êåðàòèòû;
4) ðåîâèðóñû — 3 òèïà, ïèêîðíàâèðóñû; ïîðàæàþò ýïèòåëèé íîñîâîé ïîëîñòè;
5) ðèíîâèðóñû — ñâûøå 100 òèïîâ; ðîòàâèðóñû; âûçûâàþò ðèíèòû;
6) êîðîíàâèðóñû — 4 òèïà;
7) ðåñïèðàòîðíî-ñèíöèòèàëüíûé âèðóñ; ïîðàæàåò ýïèòåëèé êàê âåðõíèõ, òàê è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ðàçâèòèåì áðîíõèòà, áðîíõèîëèòà, ñèíäðîìà îáñòðóêöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé;
8) ýíòåðîâèðóñû — îêîëî 70 òèïîâ; âûçûâàþò ïðèçíàêè ýïèäåìè÷åñêîé ìèàëãèè, ãåðïàíãèíû, ýêçàíòåìû.
9) âèðóñ ïðîñòîãî ãåðïåñà;
10) ìèêîïëàçìû;
11) ñòðåïòîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè è äðóãèå áàêòåðèàëüíûå àãåíòû.
Âîðîòà èíôåêöèè — ðàçëè÷íûå îòäåëû ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà, ãäå è âîçíèêàþò âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ.
Ñèìïòîìû Êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ãðèïïà è ÎÐÂÈ ñîñòàâëÿþò:
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñïîðàäè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ÎÐÇ òðóäíà, ïîýòîìó â ðàáîòå ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à ýòèîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà çàáîëåâàíèÿ ÷àñòî îñòàåòñÿ íåðàñêðûòîé. Âî âðåìÿ ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü ýòèîëîãèþ áîëåçíè.
Ïîäòâåðæäåíèåì äèàãíîçà ñëóæèò íàðàñòàíèå òèòðà ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë â ïàðíûõ ñûâîðîòêàõ. Ïåðâàÿ ñûâîðîòêà áåðåòñÿ äî 6-ãî äíÿ áîëåçíè, âòîðàÿ — ÷åðåç 10-14 äíåé. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì òèòðîâ â 4 ðàçà è áîëåå. Èñïîëüçóþò ÐÑÊ è ÐÒÃÀ. Áûñòðûì ìåòîäîì ðàñøèôðîâêè ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå âîçáóäèòåëåé ïðè ïîìîùè èììóíîôëþîðåñöåíòíîãî ìåòîäà. Ïðè ñõîäñòâå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ îñòàâëÿþò ïîñëå ñåáÿ ëèøü òèïîñïåöèôè÷åñêèé èììóíèòåò.  ñâÿçè ñ ýòèì îäèí è òîò æå ÷åëîâåê ìîæåò ïåðåíîñèòü ÎÐÂÈ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàç. Îñîáåííî ýòî íàáëþäàåòñÿ â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ.
Íàçíà÷àåòñÿ êîìïëåêñ ïîëèâèòàìèíîâ. Äëÿ óìåíüøåíèÿ êàøëÿ èñïîëüçóþò ïàðîâûå èíãàëÿöèè, îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà.
Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áîëåçíè ìîæíî ââîäèòü íîðìàëüíûé ÷åëîâå÷åñêèé èììóíîãëîáóëèí, (ãàììà-ãëîáóëèí) ïî 6 ìë â/ì. Ïðè ðàçâèòèè ñèíäðîìà ëîæíîãî êðóïà ó äåòåé ðåêîìåíäóåòñÿ óâëàæíåíèå âîçäóõà â ïîìåùåíèè (ðàçâåøàòü ìîêðûå ïîëîòåíöà, ïîñòàâèòü ïîñóäó ñ ãîðÿ÷åé âîäîé), íàêëàäûâàíèå òåïëûõ èëè ãîðÿ÷èõ êîìïðåññîâ íà øåþ è ïð.
Ïðîãíîç Áëàãîïðèÿòíûé. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü íåòðóäîñïîñîáíîñòè 5-7 äíåé.
Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ ïðåäóñìàòðèâàåò: ýêñïîçèöèîííóþ ïðîôèëàêòèêó, íàçíà÷åíèå èììóíîìîäóëèðóþùèõ ñðåäñòâ.
Ïðîãíîç Íàðÿäó ñ ëåãêèìè è ñðåäíåòÿæåëûìè ôîðìàìè ÎÐÂÈ, ó ÷àñòè áîëüíûõ âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ, âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà. Ïî äàííûì ÂÎÇ, åæåãîäíî ïðè âñïûøêàõ çàáîëåâàåìîñòè ÎÐÂÈ â ìèðå çàáîëåâàåò 3-5 ìëí. ëþäåé è 250-500 òûñÿ÷ çàáîëåâàíèé çàêàí÷èâàþòñÿ ëåòàëüíî.
 ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ ïàòîëîãèåé îðãàíîâ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû â ïåðèîäýïèäåìèè ñìåðòíîñòü â 50-100 ðàç âûøå, ÷åì â ãðóïïå çäîðîâûõ ëþäåé.
Ëèõîðàäêà — Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè — Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà íà ðàçíûõ åãî óðîâíÿõ.
Äèàãíîç Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, íàðóøàåòñÿ ñëàáîñòüþ, ëîìîòîé â òåëå, ïîòëèâîñòüþ.  êðîâè ïîâûøàåòñÿ ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ïðè âèðóñíîé èíôåêöèè íàáëþäàåòñÿ ëåéêîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ, ýîçèíîôèëèÿ, ìîíîöèòîç.
Ëå÷åíèå Îñòàåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé äëÿ ñïåöèàëèñòîâ, ïðè ýòîì íåìàëî áîëüíûõ ëå÷àòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ áåçðåöåïòóðíûìè ïðåïàðàòàìè. Ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ÎÐÂÈ äîëæíû ïðåäóñìàòðèâàòü âëèÿíèå íà ðàçíûå çâåíüÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ïîçâîëÿòü âëèÿòü íå òîëüêî íà âîçáóäèòåëÿ èíôåêöèè, íî è ìîäåëèðîâàòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, èíäóöèðîâàòü èììóííûå ðåàêöèè.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ÎÐÂÈ âêëþ÷àåò:
Ïîñòåëüíûé ðåæèì âî âðåìÿ ëèõîðàäêè;
Îáèëüíîå ïèòüå;
Æàðîïîíèæàþùèå ñðåäñòâà ïðè ïîâûøåííîé òåìïåðàòóðå;
Àíòèáèîòèêè ÒÎËÜÊÎ ïðè ïðèñîåäèíåíèè áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè;
Àíòèãèñòàìèííûå, èììóíîìîäóëèðóþùèå ïðåïàðàòû ïî ïîêàçàíèÿì;
Îñîáûå óêàçàíèÿ Áîëüøå ÷åì â 70% ñëó÷àåâ áîëüíûì ÎÐÂÈ, îñîáåííî äåòÿì íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè. Ýòî ïðîèñõîäèò áåç ïðåäâàðèòåëüíûõ àíàëèçîâ, èäåíòèôèöèðóþùèõ âîçáóäèòåëÿ, áåç äèôôåðåíöèàöèè ìåæäó âèðóñíîé è áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèåé. Àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ â íåïðàâèëüíîé äîçèðîâêå, ïî íå ïðàâèëüíîé ñõåìå ïðèåìà, ÷òî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ðåçèñòåíòíûõ ê äàííîìó àíòèáèîòèêó âîçáóäèòåëåé, áîðîòüñÿ ñ êîòîðûìè â äàëüíåéøåì ñòàíîâèòñÿ òðóäíîé çàäà÷åé. Íàçíà÷åíèå ñèñòåìíûõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ïðîâîäèòñÿ áåç ïðèêðûòèÿ ÆÊÒ, ÷òî îáîðà÷èâàåòñÿ â ïîñëåäñòâèå äëèòåëüíûì ëå÷åíèåì íàðóøåíèé ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà.
Äíåâíèê
22.09.11
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 . ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü. Îáúåêòèâíî : Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïàöèàíòêà àêòèâíàÿ, íà âîïðîñû îòâå÷àåò õîðîøî. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ñëåãêà ïðèãëóøåííûé ×ÑÑ – 88 ` ,×Ä – 18.. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîñòè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåí .
Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
23.09.11.
Æàëîáû íà êàøåëü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ñîõðàíÿþòñÿ .
Îáùåå ñîñòîÿíèå áåç óõóäøåíèé. Ïî îðãàíàì äàííûå áåç èçìåíåíèé.
25.09.11
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, êàøåëü áåñïîêîèò ìåíüøå. Ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Îáúåêòèâíî: çåâ ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàí, òåìïåðàòóðà íîðìàëèçîâàëàñü.  ëåãêèõ áåç êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå ×ÑÑ 80, ÀÄ 100/70. Æèâîò áåç îñîáåííîñòåé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Îòåêîâ íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Источник