История болезни пневмония выписной эпикриз
[34,8 ] , – . , : : : , S10, , -1 : : : 2008 : . .. : : : : , , . , 5. 39,5, , , , , . Anamnesis morbi 2 , , , , , , . , . 40. . , , , 37,5, , , , 39,5, , , . , , 3. ANAMNESIS VITAE : 23.06. 1973. . . : , , . : , , . : . . : , 2 . – . . , . : . : . : : , . : 21 , 5-6, . I II III : I1 . I2 . I3 , . I4 , . II5 . II6 . 7 , , -1 : . STATUS PRAESENS COMMUNIS , , , , , , , 173, 70. 39,5, . , , . , . , . , , . , , . , 0,50,5 , , , , , . , , , , , , , , . , . , 60, , – . . . , , , , , , , , , , , , , , , , , – , , , , ( , , ) , , , – , , , –, , – , , , , , : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 , , , , , , , , . , – , , , . – : : , . : – 35, -27, -25. . . . (-, -, , ) , . : – . – . : -, , , , , : . : ( , , , ) , . . : , . . . . . . 18 , . 4 . : , . . . : . . : () () 4 4 6 6 : 5/ – 6/ – 7/ 7 / 8/ 8 / 9/ 9 / 10/ 10 / 11 11 : () () 3 – 4 6 3 4 : , , . , , . . : . . . II IV . : , , – . . : 5 2 , , S=1,5 . : ( ) . 70 , , , , , , , , , . : 4 1 4 2 2 . 2 . III IV 17 . 14 . 6. : : , , , . 70 . . , , . ( , ) . ( , -, -, ) . 130/80. . . 140/90. . . : , . . . . 78. : . . . – . . , , , ~ 4, , , . , , 4 , , . , , . , , . 3 . – , . , , , . . . , – . . . . . 987. , , . 4 6. (). . . , , . . . . . . . : . , 4 , 5 . 39,5, , , , . . : , . , . . , . , . , , . , . 39,5, , , , , . -1, . , ( 4 ), 5 . , , : 14 , , . , .. , . .. , . . , , , . . 39,5, . -1 . , ( 4 ), 5 . : – 1 : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , . Rp: Indometacini 0,15 D. t. d. 15 in tabulettis S: 0,15 3 , 5 , . , . , , . : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : Rp: Tabulettas Ambrocsolum 30ml D. S. 1 3 7 . , . – (), . , , , . . . 6. : 10 . – . . : , , : Rp: Amoxycillini 1000000 D. t. d. 60 in ampulis S: 100000 2 0,5% , / 6 10 . , , , . . : Rp: Sol Glucosi D. t. d. 5 S: / 1 5 . , , : Rp: Acidi ascorbinici D. t. d. 10 in tabulettis S: 1 3 , 5. – . . . . . : 10 . – . : Rp: Tab. Bromhexini 0008-20 D. S: 1 4 5 . . – . . , , , , , , . , , – , , , , , , , , . , , , . . – , 48-96 , , . 96 . , , , , . – , , , , . , . , , . , . , , . : : (, ), (, 48 ). : , ( 4 ). : , , , . : . . . . , , , , , . . , , . . , , . . , : – ; ; , ( ) , ; (, , ) , , ; Ig , , -. , . , , , . , , , . . , , , , , , . ( 01.09.08) 4,41012/ 10,3109/ b 158 / 21 / / / – 2 – 1 58 32 8 ( 01.09.08) : – : 1021 1-2 / 3-4 / +++ ( 01.09.08) 5,3/ ( 01.09.08) 79( 53-122 /) 11,0 11,0 – 68 – 68 4,0/ ,70 , . RI > RII >RIII – . ( 01.09.08): . S10 , . : S10 . ( 01.09.08) . , 5 . . ( ) : . , , . -. . : . , . . , , . . , , . , . , . , . : , , , . . , , – , . . , , – . , . . : , , . : – . – . . , . , , : , S10, , -1. -( , , ) . – . . – . – , , . – . – . . . – . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , , , , , , . : 10,3109/, -17, 5,3/. 01.09.08(: . 3 , ). 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : , , . 01.09.08. ( . , 5 . ). . . 01.09. 2008 , , . , 5. 39,5, , , , , . : , =16 , 6, , , , . : 8,3109/, -17, 7,3/, ( 190 , /, . 1019, 10,0, , ). 01.09.08(: . 3 , ). ). . , , , . : 1 , , , – , 1 3 . : , . 12.09.08 . 03.09.08. , , . 38,5 . , , . , 4 , . , . : , , , , , , . 5 2 , , S=1,5. , , , =140/90 . , , = 70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . : ( ), ( ), ( ), ( ), ( ). 04.09.08. , , . 38,3 . . : , , , . , , . =130/90 . , , = 72 . , , , . , 15. : 1000000 6 /, 50% -2,0 + 1% -1,0 2 /, 5% -400 / 1 . 05.09.08. . 38,0 . : , , , , . 125/80 . . . =68 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 1,0 / 2 3 , 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 08.09.08 , , 36,8 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =70 . , , , . , . 15. : 1000000 6 /, 0,5 / 2 , 5% -400 / 1 . . 09.09.08. , , . 36,7. : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. : 1000000 2 /, 0,5 / 2 . 10.09.08. , . 36,8 . : =18, , , , . 120/80 . . . =65 . , , , . , . 15. , , 11.09.08. , , . 36,6 . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 12.09.08. , , 36,8 . , , . : , =18, , , , . 120/80 . . . =73 . , , , . , . 15. , , 1. (, 1986) 2. .. ( 2002) 3. .. ( 2003) 4. ( 1999) 5. . 6. . .. , .. . 7. .. , .. , .. . 1. 2005. [34,8 ] |
Источник
. . . .
. ,
, , , , .
https://www.allbest.ru/
1. , , : ***
2. : 54 , : .
3. : .
4. : “***”.
5. : .
6. : .
7. : . ***
8. : 2.04.12.
9. :
10. : 9.04.12
11. :
12. .
( )
: , , .
: , , , ().
: .
:
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
:
1. , , , , , . .
2. , , , , , , , .
(anamnesismorbi)
14 . , , .
3 – , . – . .
2 39 0, , . , 200 . . .
, , , . .
. , – .
, – .
(anamnesisvitae)
, 6 – , . . . . 7 . 8 , – . “-” . , . . , . .
1984 , . , , .
2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .
, , . , , .
, . . . , .
2 , , ( 3 ). . .
.
, , .
1961 , 74 . . , . , , , , .
.
.
.
: , , , – .
.
.
2- .
2 .
.
.
.
1979 .
1. :
2. :
3. :
4. :
5. :
1. : -.
2. () .
3. .
4. .
5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .
6. , – .
7. : , .
8. .
9. : , .
1. -.
2. .
–
1. – .
2. : .
3. : = 23, 51.
1. .
2. .
3. .
1. , – .
2. – .
3. ” ” – .
4. , : .
1. .
2. , – .
3. , .
4. .
5. , .
, , , , , , , , , , . , , .
1. . , , .
2. , .
3. , .
4. . .
5. : .
6. . , , . – .
7. (, ) . , , .
8. .
9. .
10. .
11. .
12. .
1. .
2. .
1. .
2. .
3. : .
4. – : .
5. : 1,5 .
6. .
7. .
8. .
9. : , .
10. : 17.
11. 85 , 90 87 .
12. .
13. – , – .
1. : – , – .
2. :
– – 4
– 4 .
– 2 VII .
– 2 VII .
: – 6 , – 5 .
–
V | – | |
– | VI | – |
VII | VII | |
VIII | VIII | |
IX | IX | |
X | X | |
XI | XI |
– :
– , : .
1. : – , . “”, , – ( 1/3 ), , , .
2. : – .
3. : – , .
1. : , .
2. . , V , – 1,5 , .
– – .
– – .
– – .
– – .
III | IV |
IV , 1,5 | IV , |
V , 1,5 – |
– 6 .
.
– III , 1,5 .
– 14 , – 14,5 .
– 13 , – 13,5 .
1. :
2. : I , , , , II , II , II .
II , , I , , I .
3. : .
1. . : , , , – .
2. : , , , , , , , – .
3. : , , , , , , .
4. : , , , ( , -) – .
5. – , .
6. .
7. .
1. : .
2. : .
3. : 115 .
4. .
5. .
6. .
7. () .
8. .
9. .
10. : .
11. – .
12. :
:
– 2 ,
– 2 ,
.
–
1. :
– 5 .
– 4 .
.
1,5 .
.
2. – .
–
: :
– 9 ;
– 11 ;
– ;
– linea costoarticularis
sinistra.
: 7.
: 12.
.
1. .
2. : .
3. : .
1. : , . .
2. : .
3. .
Hb | 131 | 130-160 120-140 | / |
4,11 | 4,0-5,0 3,9-4,7 | 1012/ | |
0,96 | 0,85-1,05 | ||
Hb 1 | 39 % | 30-35 | |
6,5 | 4,0-9,0 | 109/ | |
5 | 1-6 0,040-0,300 | %, / | |
74 | 47-72 2,000-5,500 | %, / | |
18 | 19-37 1,200-3,000 | %, / | |
3 | 3-11 0,090-0,600 | %, / | |
50 | 2-10 2-15 | / |
: – 50 /.
64,6 | 65-85 | / | |
30,9 | 35-50 | / | |
7,9 | 2,5-8,3 | / | |
99,9 | 61-115 | / | |
3,97 | 3,5-5,3 | / | |
140,4 | 134-150 | / | |
37,5 | 97-108 | / | |
4,0 | 5,7 | / | |
0,75 | 0,68 | /(*) | |
0,60 | 0,45 | /(*) | |
2425,3 | 278-830 | /(*) | |
– | 300,0 | 6 | / |
:
– 30,9 /, – 37,5 /, – 0,75 /(*), – 0,60 /(*), – 2425,3 /(*), – 300,0 /.
: .
: 1010
: 5
– .
– .
– .
: 2-3 ,
1-2 .
: .
:
: Hbs BS sar – .
: – – .
:6.04.2012
, 89 /, . – , , .
06.04.2012.
. . . .
10.04.12: , – 06.04.12 . .
: .
06.04.2012.
4 – . 160 . , . 11, 5 .
8030 . , . . .
. : 24 , 13 , 26 . , . .
. 11766 , .
, , .
, , , . : .
.
: , , .
06.04.12.
, . . , . , . 3-4 . , , , . .
: .
, 4 :
1. .
2. .
3. – .
4. .
1.
:
1. , , .
2. , -.
3. – , .
4. – 38-39 0.
5. , – .
6. , , , .
7. , , , , , . .
8. , , , , , , , .
, :
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
2. .
3. .
, :
1. – 50 /.
2. – 30,9 /.
3. – 37,5 /.
4. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
5. – 2425,3 /(*).
6. – 300,0 /.
7. : 1010. 8. .
9. ( ).
9. ( ).
10. ( ).
, :
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
2.
1) ( –):
:
1. , – .
:
1. – :
– ,
– ,
– ,
– ,
– .
:
1. ( ).
:
(, , ). , , , , ( ).
2) (, ):
:
1. .
2. – .
:
( ). ( ) .
3) (, -):
:
1. – , .
:
1. ( ).
:
– , . :
– : (), , , , .
– : , , , , .
– , .
4) (, –):
:
1. , , .
:
1. 38-390 .
:
1. .
2. – 300,0 /.
:
5) (, –):
:
1. , , , , , . .
:
1. .
2. .
:
1. .
6) (, ):
:
1. , , , , , , , .
7) (, ):
:
1. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).
2. – 2425,3 /(*).
8) (, ):
:
1. 3-4 ( ).
, .
3. –
, . , . .
4.
.
( ):
: , , .
: , , , ().
, .
, .
, .
.
, , . 90 . . : – , – . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) – 100 .
():
– – , – III , , .
: 1,0 2 /, , 250,0 .
– – , .
: 500 2 / .
:
– – , (), .
: 2 3 /.
, – – ( ), .
: 20 20 /.
, , | |||
9.04.12 | 38,8 0 72 / 90/60 . . | : – , , , . , . . , . – , , . . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
12.04.12 | 36,6 0 70 / 90/60 . . | , . , . , 38,8 0. , . . – 4 . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
16.04.12 | 37,2 0 68 / 80/60 . . | : – . – . , . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
23.04.12 | 37,0 0 70 / 90/60 . . | , . . , . – . | 1,0 x 2 / / 500 2 / . 2 2 / . 20 2 / . |
– , , .. .
, . , . .
.
:
– ,
– ,
– .
.
.
H. pilory – .
1) . .. . , 1995 . .
2) . .. , .. . , 2008 . “-“.
3) . .. , .. . , 2010 . .
4) . .., .. , 2006 .
5) , .. , , . , 1997.
Allbest.ru
. . . .
[44,0 K], 16.10.2014
. , . .
[32,6 K], 18.03.2014
, . , , , . .
[10,2 K], 24.10.2010
38,7 , , , , . , . .
[26,5 K], 22.12.2014
. . . – .
[20,1 K], 20.01.2015
. ; ” “. .
[24,6 K], 10.01.2012
, , . , . .
[369,5 K], 18.11.2010
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Университет
Кафедра
факультетской терапии
История
болезни
Ф.И.О
Клинический
диагноз: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
город 2010
Дата поступления: время
12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата
№511
Аллергический статус: Популяция
«А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год
рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место
работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной
больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение
диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
История развития
заболевания (ANAMNESISMORBI)
Со слов больного, заболел
1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость,
тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной
больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная
динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний
экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на
уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESISVITAE)
1) Профессиональный
анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные
условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай,
курит 2месяца
5) Перенесенные
заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический
анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не
отягощена.
Объективное исследование
больного
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Общее состояние.
1.
Общее состояние
больного: средней тяжести.
2.
Сознание: ясное.
3.
Положение
больного: активное
4.
Телосложение: гиперстеническое,
5.
Температура тела:
36.9
6.
Вес 103кг, рост
181см
Система дыхания
Осмотр:
–
Дыхание через
нос: свободный
–
Форма грудной
клетки: гиперстеническая.
–
Грудная клетка:
цилиндрическая.
–
Ширина
межреберных промежутков умеренная.
–
Тип дыхания смешанный.
–
Симметричность
дыхательных движений.
–
Число дыхательных
движений в минуту: 20
–
Ритм правильный
Пальпация:
–
Безболезненная.
–
Грудная клетка
эластична.
–
Голосовое
дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже
угла лопатки
Топографическая
перкуссия.
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
Верхняя граница | |||
1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | |
Нижняя граница | |||
1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной
линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий:
справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий:
4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыхание
жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла
лопатки.
Сердечнососудистая
система
Осмотр: видимая пульсация
артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не
обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок
пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной
линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: – ритмичные
-число сердечных
сокращений – 68 уд/мин
-первый тон нормальной
звучности
-второй тон нормальной
звучности
-дополнительные тоны не
прослушиваются
Артериальный пульс на
лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на
плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная
система
Полость рта:
·
Язык
физиологической окраски, умеренно влажный.
·
Состояние зубов:
зубы санированы.
·
Зев чистый,
миндалины не увеличены.
Живот:
·
Обычной формы
·
Симметричен.
·
Участвует в акте
дыхания
·
Пупок без видимых
повреждений.
·
Мягкий,
безболезненный.
Перкуссия:
·
тимпанический
звук на всем протяжении.
·
свободной
жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот
безболезненный.
Симптом раздражения
брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу
Образцова – Стражеско:
·
Слепая кишка:
безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
·
Поперечная ободочная
кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
·
Червеобразный
отросток: не пальпируется.
·
Подвздошная
кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
·
выслушиваются
слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения
кишечника не прослушивается.
Печень и желчный
пузырь
Поколачивание по правой
реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
·
Печень: нижняя
граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый,
мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по
Курлову:
·
по правой
среднеключичной линии – 9-11 см.
·
по передней
срединной линии – 7-9 см.
·
по левой реберной
дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
·
При пальпации
болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не
обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная
система
Количество мочи за сутки
в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При
нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже
XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб
на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и
пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют
развитию.
Щитовидная железа мягкой
консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование
предварительного диагноза
На основании жалоб,
анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная
правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий
анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные
исследования
Общий анализ крови:
·
Hb = 178г/л
·
Эритроциты = 5,1*1012/л
·
Цветной
показатель=1,0
·
Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
·
Палочкоядерных=3%
·
Сегментоядерные=58%
·
Эозинофилы=4%
·
Моноциты=5%
·
Лимфоциты=30%
·
СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание
больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой
проекциях – справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного
характера
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование
клинического диагноза
На основание жалоб:
одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних
отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад
переохлаждение.
Объективных данных:
Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено.
Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов:
R грудной клетки справа выпот в
латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Выставляется клинический
диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена
экссудативным плевритом.
План лечения
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз в день
-Квинтор 500мг по 1
таблетке 3 раза в день
-Бромгексин 8мг по 1
таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,8°
Жалобы на одышку, кашель,
боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной
динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит
хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного
удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф.И,О
1980.14.10 года рождения
находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с
клиническим диагнозом:
Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
Анамнез: Со слов больного
простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная
положительная динамика.
Проведены обследования:
ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз/день
-Квинтор 500мг по 1 таб.
3 раза/день
-Бромгексин 8мг по 1 таб.
3 раза/день
Больной в
удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение
по месту жительства).
Проведена беседа по
программе ЗОЖ
Рекомендации:
1)
Наблюдение у терапевта
по месту жительства
2)
Избегать
переохлаждений.
В здоровый период делать
упражнения по закаливанию организма.
3)
Не употреблять
сигареты
Источник