История болезни пневмония внебольничная скачать
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 40 ëåò
Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____
Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð
Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå – õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) – áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.
 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
4. Êðîâü íà RW.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.
2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.
3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹ 20
Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 – 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.
5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 – 4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 – 160 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 – 1,05
ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 – 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 – 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 – 72 %
Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 – 5 %
Áàçîôèëû 1,6 %. 0 – 1 %
Ëèìôîöèòû 27%. 19 – 37 %
Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %
Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë
Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Öâåò Ƹëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà
Óäåëüíûé âåñ 1030 ^
Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ
Áåëîê 0,184 ^
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)
Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ãëþêîçà Íåò
Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò
Öèëèíäðû Íåò
Îñàäîê Íåò
Áàêòåðèè Íåò
4. Êðîâü íà RW.
RW – îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ – óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ – ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè – î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû – âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae
Äíåâíèê
19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml â/â êàïåëüíî – Îòìåíèòü
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè (êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü è îäûøêà). Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç (ïíåâìîíèÿ). Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 26.12.2016 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 42,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
“Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà”
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÊÀÔÅÄÐÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ Ñ ÊÓÐÑÀÌÈ ÄÅÒÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ ÔÄÏÎ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä. ì. í. Äìèòðèåâ À.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê. ì. í., äîöåíò êàôåäðû Òêà÷åíêî Ò.Ã.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
26 ãðóïïû Ñîëîïîâà Ê.È.
Ðÿçàíü 2016
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè – íà êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39¡æ îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îäûøêó.
Íà ìîìåíò êóðàöèè – æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â ñâÿçè ñ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì.
ç 5 | ç 4 | ç 3 | ç 2 | ç 1 | ç 1 | ç 2 | ç 3 | ç 4 | ç 5 |
5 ç | 4 ç | 3 ç | 2 ç | 1 ç | 1 ç | 2 ç | 3 ç | 4 Ç | 5 ç |
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíîé äëèíû, ðîâíûå. Ñóñòàâû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé.
Îðãàíûäûõàíèÿ:
×ÄÄ äî 50 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, âèäèìûõ äåôîðìàöèé íå èìååò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà: ðàçäóâàåò êðûëüÿ íîñà, âòÿæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â íèæíèõ îòäåëàõ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß: Ïåðêóòîðíûé çâóê óêîðî÷åí ñïðàâà â íèæíèõ îòäåëàõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | |
Ïîäìûøå÷íûå | ||
– ïåðåäíÿÿ | 6 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå |
– ñðåäíÿÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå |
– çàäíÿÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõóøêè ë¸ãêèõ | ||
– ñïåðåäè | 3ñì. | 3ñì. |
-ñçàäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì. |
Ïîëÿ Êðåíèãà | 4 ñì. | 3,5 ñì. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ | 5 ñì. | 4,5 ñì. |
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß:
Äûõàíèå æåñòêîå ñ îáåèõ ñòîðîí, áîëüøå ñïðàâà, õðèïû âëàæíûå. Âíóòðèïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé íåò. Îäûøêà ñìåøàííîãî òèïà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå öèàíîçà íå âûÿâëåíî, äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.
ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ î÷àãîâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì. ð. ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè óìåðåííîé ñèëû, íå ðàçëèòîé, ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ íåò. Ïóëüñ 114 óä/ìèí, ïðàâèëüíûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñîñêîâîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Â II ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâûìè ñîñêîâîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè |
Âåðõíÿÿ | Â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà â íîðìå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà íå íàðóøåíî. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
×ÑÑ 161 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100/60 ìì ðò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:
Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû. (6*5*4)
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:
Îñìîòðîì ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.
Ïîëîâûåîðãàíû:
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | ÇÍÀ×ÅÍÈÅ |
Ýðèòðîöèòû | 3.85*1012/ë |
Ãåìîãëîáèí | 106 ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | – |
ÑÎÝ | 34 ìì/÷àñ |
Ëåéêîöèòû | 19.5*109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 57% |
Áàçîôèëû | – |
Ýîçèíîôèëû | 3 |
Ìîíîöèòû | 13% |
Ëèìôîöèòû | 25% |
Òðîìáîöèòû | 607*109/ë |
Ñâåðòûâàíèå êðîâè
Íà÷àëî 3: 10
Êîíåö 3: 25
ÎÀÊ (23.12.16.)
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | ÇÍÀ×ÅÍÈÅ |
Ýðèòðîöèòû | 3.3*1012/ë |
Ãåìîãëîáèí | 106 ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | – |
ÑÎÝ | 41 ìì/÷àñ |
Ëåéêîöèòû | 14.5*109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 66% |
Áàçîôèëû | – |
Ýîçèíîôèëû | 1 |
Ìîíîöèòû | 5% |
Ëèìôîöèòû | 26% |
Òðîìáîöèòû | 417*109/ë |
Ñâåðòûâàíèå êðîâè
Íà÷àëî 3: 20
Êîíåö 3: 30
2. Àíàëèçêðîâèíàñàõàð (17.12.16) – 3.9 ììîëü/ë
(19.12.16) – 10.3 ììîëü/ë
(20.12.16) – 5.39 ììîëü/ë
3. ÎÀÌ (18.12.16.) öâåò – ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,
Ðåàêöèÿ – ùåëî÷íàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå – 2-3 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå – 0 â ï/çð ïëîòíîñòü – 1015;
áåëîê – 0ã/ë;
ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,
Ñëèçü (+)
Áàêòåðèè (+)
ÎÀÌ (20.12.16.) öâåò – æåëòûé, ìóòíàÿ,
Ðåàêöèÿ – íåéòðàëüíàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå – 0-1 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå – 3-5 â ï/çð ïëîòíîñòü – 1027;
áåëîê – 0.165ã/ë;
ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,
Ñîëè – ôîñôîð (+++)
ÎÀÌ (24.12.16.) öâåò – ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,
Ðåàêöèÿ – ùåëî÷íàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå – 0-1 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå – 0 â ï/çð ïëîòíîñòü – 1002;
áåëîê – 0.099 ã/ë;
ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð, ëåéêîöèòû 0-2 â ï/çð,
4. Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (17.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 48.3 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.38 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1,0-1,8 ììîëü/ë | |
Ìàãíèé | 0.80 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 141.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 96-107 ììîëü/ë | |
Êàëèé | 3.4 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | îòðèöàòåëüíûé | |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (19.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 56.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.32 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1,0-1,8 ììîëü/ë | |
Ìàãíèé | 0.81 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 135.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 104.0 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.43 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | îòðèöàòåëüíûé | |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (20.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 54.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 3.0 | 4,3-7,3ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 39.0 | 35-110 ììîëü/ë |
Êàëüöèé | 2.28 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1.29 | 1,0-1,8 ììîëü/ë |
Ìàãíèé | 0.84 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 140.8 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 105.4 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.29 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | 93.0 | îòðèöàòåëüíûé |
ÀËÒ | 19.0 | Äî 40 Åä/ë |
ÀÑÒ | 43.0 | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (24.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 82.8.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.29 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1.53 | 1,0-1,8 ììîëü/ë |
Ìàãíèé | 0.95 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 140.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 106.7 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.72 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | 21.0 | îòðèöàòåëüíûé |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
5. Êîàãóëîãðàììà (20.12.16)
Ôèáðèíîãåí – 5.9 ã/ë
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ – 18´
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ – 0.75´
À×Ò – 23 ´
6. Ïîñåâíàôëîðóè÷óâñòâèòåëüíîñòüêàíòèáèîòèêàì (èçèíòóáàöèîííîéòðóáêè) (22.12.16)
Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîãåííàÿ è óñëîâíî-ïàòîãåííàÿ àýðîáíàÿ ôëîðà íå îáíàðóæåíà.
7. Ýëåêòðîëèòûèãàçûêðîâè (17.12.16)
pH – 7.495 pH – 7.446
pCO2 – 29.3 pCO2 – 30.6
PO2 – 29 PO2 – 31
BE – 2 Na – 138
HCO2 – 20.9 K – 3.5
TCO2 – 22 Hñt – 26
sO2 – 61 Hb – 88
8. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîåèññëåäîâàíèå
(17.12.16)
Îòìå÷àåòñÿ ïàðàêîñòàëüíàÿ ïîëîñêà æèäêîñòè òîëùèíîé äî 2 ñì, íàä äèàôðàãìîé-òîëùèíîé 1 ñì. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñãóùåí, ïåðåñòðîåí ñïðàâà, âèçóàëèçèðóåòñÿ ãðóïïà ïîëîñòåé äåñòðóêöèè â ñðåäíåé äîëå ðàçìåðîì äî 2õ3 ñì. Ó÷àñòîê óïëîòíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè íà óðîâíå 4-5 ìåæðåáåðüÿ ñëåâà. Ñëåâà ñèíóñû ñâîáîäíûå.
(23.12.16.) Íà ñíèìêå îïðåäåëÿåòñÿ ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê èíôèëüòðèðîâàí áîëüøå ñïðàâà. Î÷àãè èíôèëüòðàöèè â ñðåäíåé è íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ñðåäîñòåíèå óìåðåííî ñìåùåíî âëåâî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
9. ÝÊà (17.12.16) Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ×ÑÑ 161óä/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè â ìèîêàðäå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – âíåáîëüíè÷íîé äâóõñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,5 K], äîáàâëåí 17.05.2015
Ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Îñìîòð è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ, íåîñëîæí¸ííàÿ, òå÷åíèå îñòðîå. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,9 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Íåáîëüøîé êàøåëü, îòõîæäåíèå ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Íîñîâîå äûõàíèå. Ñåêðåò â ïðîñâåòå áðîíõîâ. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ìåëêîî÷àãîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ â ïðèêîðíåâîé çîíå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,8 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4 Ñ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ, áîëü. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,4 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Ñèìïòîìû: âëàæíûé êàøåëü ñî ñëèçèñòîé ìîêðîòîé, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñîñòîÿíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåìû. Äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [48,1 K], äîáàâëåí 12.03.2011
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,5 K], äîáàâëåí 22.12.2014
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,1 K], äîáàâëåí 15.01.2016
Äèàãíîç: îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îðãàíû äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [41,1 K], äîáàâëåí 17.12.2012
Ñõåìà èçó÷åíèÿ àíàìíåçà æèçíè çàáîëåâøåãî ðåáåíêà, ðåçóëüòàòû îñìîòðà ñèñòåì îðãàíèçìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà “íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ”, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïëàí ëå÷åíèÿ è äíåâíèê ïðîòåêàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [28,6 K], äîáàâëåí 29.03.2010
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòêè, ñâåäåíèÿ î æèçíè è íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è â äèíàìèêå, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç “îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ” è åãî îáîñíîâàíèå, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [13,1 K], äîáàâëåí 11.03.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник