История болезни пневмония у новорожденных
Пневмония у новорожденных — это острое инфекционно-воспалительное поражение респираторных отделов легких. Основные причины: возбудители TORCH-комплекса, стрептококки и стафилококки, хламидии, другие патогены, колонизирующие родовые пути матери. Заболевание проявляется синдромом дыхательных расстройств, инфекционным токсикозом, неврологическими нарушениями. Для диагностики неонатальных пневмоний проводят рентгенографию ОГК, бакпосев мокроты, серологические и общеклинические исследования крови. Лечение включает этиотропную антибиотикотерапию, кислородную поддержку, патогенетические медикаменты (иммуномодуляторы, инфузионные растворы).
Общие сведения
Пневмония — одна из основных проблем практической неонатологии. Заболеваемость составляет около 1% среди доношенных новорожденных и до 10% среди недоношенных. У младенцев, которые сразу после рождения находились на длительной ИВЛ, распространенность нозокомиальной пневмонии составляет до 40-45%. Воспаление легких рассматривается в качестве основной причины или сопутствующего фактора до 25% летальных исходов в период неонатальности. По данным Росстата, младенческая смертность от пневмонии достигает 7,5%.
Пневмония у новорожденных
Причины
У новорожденного собственный иммунитет крайне низкий, а все системы органов находятся в состоянии транзиторных приспособительных реакций и еще не адаптировались к смене условий после рождения. Поэтому младенцы очень чувствительны к любым видам инфекций, от которых преимущественно страдают кожа и респираторный тракт. Этиологическая структура неонатальных пневмоний отличается от таковой у старших детей и взрослых. Конкретные причины зависят от пути заражения:
- Трансплацентарный. В утробе матери ребенок чаще сталкивается с инфекциями TORCH-комплекса, которые имеют тропность к эпителию дыхательных путей, — с краснухой, токсоплазмозом, простым герпесом и цитомегаловирусом. В редких случаях происходит заражение сифилисом и туберкулезом.
- Интранатальный. Во время родов основной путь инфицирования — контактный, который реализуется при прохождении через материнские родовые пути. Если они не санированы, новорожденный может заразиться хламидиями, кишечной палочкой микоплазмой и уреаплазмой. Чаще других встречается хламидийная пневмония (33% случаев).
- Постнатальный. После рождения заражение младенца может произойти в стационаре, особенно, если ему проводят инвазивные манипуляции или кислородную поддержку. Здесь на первый план выходят золотистые стафилококки, синегнойная палочка, вирусы гриппа и парагриппа. Причины постнатальных пневмоний также включают грибы рода Кандида, аденовирусы, микобактерии туберкулеза.
Основной предрасполагающий фактор пневмонии у новорожденных — недоношенность, которая в 10 раз повышает риск заболевания. На втором месте стоят дыхательные нарушения, требующие интубации и применения ИВЛ. Частота пневмоний возрастает у детей с врожденными аномалиями дыхательных путей. Легочному воспалению способствует желудочно-пищеводный рефлюкс, при котором зачастую развивается аспирационный синдром и патогенные бактерии попадают в дыхательные пути.
Патогенез
В большинстве случаев при неонатальных пневмониях наблюдается двустороннее поражение интерстициальной ткани и альвеол, которое вызывает тяжелые гипоксические расстройства и связанный с ними ацидоз. Сочетание гипоксемии и нарушений кислотно-основного равновесия провоцирует полиорганную недостаточность. В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система, а при тяжелом течении и другие органы — почки, печень, головной мозг.
Независимо от причины, пневмонии у новорожденных протекают в 3 стадии. Сначала происходит инфильтрация (первая неделя болезни), когда поражаются преимущественно периферические отделы легких. На второй неделе начинается стадия рассасывания, характеризующаяся уменьшением процента затемненных участков и повышением пневматизации. На третьей неделе наступает этап интерстициальных изменений и деформации легочного рисунка.
Классификация
В зависимости от причины, у новорожденных выделяют бактериальную, вирусную, грибковую или протозойную формы заболевания. Если патология возникла при отсутствии других очагов инфекции в организме, ее называют первичной. Вторичное воспаление легких формируется при аспирационном синдроме, сепсисе. В современной неонатологии важна классификация пневмоний по времени развития на 2 группы:
- Врожденные. Инфицирование в этом случае происходит анте- или интранатально, а первые клинические признаки определяются в течение 3 суток после родов. Частые причины врожденного воспаления — внутриутробные инфекции.
- Приобретенные (постнатальные). Заражение патогенными микробами происходит в роддоме (нозокомиальная форма) или после выписки младенца (внебольничная форма). Симптомы выявляются спустя 72 часа после рождения ребенка, но не позже 28 дня жизни.
Симптомы пневмонии у новорожденных
У новорожденных пневмонии преимущественно проявляются неспецифическими дыхательными расстройствами. Наблюдается частое и шумное дыхание, сопровождающееся «хрюкающими звуками». При этом крылья носа раздуваются, межреберные и надключичные промежутки втягиваются. Кожа вокруг рта и на кончиках пальцев синеет, при нарастании дыхательной недостаточности отмечается тотальный цианоз.
Кашель у новорожденного обычно отсутствует. Изо рта периодически выделяется слизь или пена с неприятным запахом. Симптоматика дополняется общими признаками: отказом от сосания груди, повышением температуры тела, патологической возбудимостью или угнетением ЦНС. В неонатальном периоде пневмониям сопутствует инфекционный токсикоз, для которого характерен серый оттенок кожи, геморрагическая сыпь, желтуха и гепатоспленомегалия.
Осложнения
Болезнь может приводить к отеку легких, гнойно-деструктивным процессам (абсцессам, буллам, гангрене), пиопневмотораксу. Продолжительные дыхательные расстройства у новорожденных провоцируют гипоксическую энцефалопатию, кардиопатию, нефропатию. Наиболее тяжело протекают пневмонии у недоношенных детей: они часто заканчиваются генерализацией инфекции и сепсисом, а в 40% вызывают летальный исход.
Диагностика
Неонатолог начинает обследование со сбора анамнеза матери (течение беременности и родов, экстрагенитальные патологии), чтобы предположить причины дыхательных нарушений у новорожденного. Физикальные данные малоинформативны, поскольку у младенцев намного труднее выявить хрипы и крепитацию при аускультации. Расстройства дыхания оценивают по шкале Сильвермана или Даунса. Основными диагностическими методами для верификации возможной пневмонии у новорожденных являются:
- Рентгенография ОГК. Основной метод, который показывает очаговые или тотальные затемнения в легких, состояние плевральных синусов, наличие признаков РДС по типу «матового стекла». На снимках врач может обнаружить врожденные пороки дыхательной системы, ставшие предрасполагающим фактором заболевания.
- Микробиологическое исследование. Для установления инфекционной причины пневмонии проводят бакпосев отделяемого из зева, мокроты или трахеобронхиального аспирата. Полученные микроорганизмы исследуют на чувствительность к антибиотикам. При подозрении на сепсис выполняется посев крови на стерильность.
- Серологические реакции. Определение антител к врожденным инфекциям (цитомегаловирус, краснуха) необходимо для выяснения характера пневмонии, если типичные возбудители исключены. При визуализации на рентгенографии признаков так называемой «белой» пневмонии назначают серологические тесты на сифилис (РСК, РИБТ).
- Анализы крови. Клиническое и биохимическое исследования рекомендованы для выявления маркеров воспалительной реакции, которые соотносятся с тяжестью и прогнозом болезни. Неблагоприятным считается высокий лейкоцитарный индекс интоксикации и возрастание уровня СРБ более 10 мг/л.
Лечение пневмонии у новорожденных
Консервативная терапия
Лечение младенцев с воспалением легких проводится только стационарно: в отделении патологии новорожденных или в блоке реанимации и интенсивной терапии. Основу лечения составляют антибиотики, которые сначала подбираются эмпирически, а затем корректируются после получения результатов бактериологической диагностики. В неонатологии в основном используют бета-лактамные препараты и макролиды. Как патогенетические методы применяются:
- Кислородная поддержка. Обеспечение нормальной сатурации — первостепенная задача врачей, поскольку это снижает риск метаболических и полиорганных нарушений. Рекомендована неинвазивная вентиляция (бифазик, CIPAP), в тяжелых случаях ребенка переводят на ИВЛ.
- Иммунотерапия. Для стимуляции собственных защитных сил организма новорожденного назначают иммуноглобулины II поколения, которые включают комплекс IgG, IgM, IgA (пентаглобин).
- Инфузионная терапия. Для восполнения ОЦК и коррекции электролитных показателей показано внутривенное вливание растворов. Базовым считается 10% раствор глюкозы, который обеспечивает организм энергией. При гипоксических нарушениях эффективно ведение неотона.
Прогноз и профилактика
Вероятность полного выздоровления высокая у доношенных новорожденных без врожденных пороков и иммунодефицитов. Менее благоприятнен прогноз у недоношенных младенцев, особенно когда они требуют кислородной поддержки на ИВЛ. Профилактика неонатальных пневмоний включает антенатальную охрану плода, своевременную диагностику и лечение инфекций у беременной, предотвращение РДС путем введения дексаметазона при высоком риске преждевременных родов.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).
Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).
Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родители связывают данное заболевание
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а. Сведения о родителях и родственниках:
1. К моменту рождения ребенка
возраст матери составил 31 год,
отца – 34 года.
2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции отрицают. Вредных
привычек нет.
3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.
4. Мертворожденных детей в семье
не было.
б. Сведения о ребенке:
5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.
6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.
7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.
8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.
9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.
10. Физиологическая желтуха отсутствовала.
11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.
12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.
13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.
14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.
15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.
16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.
6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1.Материальные условия удовлетворительные.
2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.
3. Ребенок не посещает детское учреждение.
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)
Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.
Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.
Оценка физического
развития по центильным таблицам: рост – 75 центилей, вес – 25 центилей, окружность грудной клетки – 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.
КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.
Кожа на ощупь теплая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой – 6 мм, над остью подвздошной кости – 7 мм, над трицепсом – 9 мм, над бицепсом – 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок – 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.
Голосовое дрожание усилено с обеих
сторон.
Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.
Топографическая
перкуссия легких.
1. верхняя граница
легких: спереди (справа и слева)
на 3 см выше середины ключицы
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка
CVII.
2. ширина полей
Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое | левое легкое | |
Среднеключичная линия | 6 ребро | – |
средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий – 25 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии, локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.
Границы относительной
сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии.
Левая – 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.
Верхняя – II ребро по левой
окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца
7,5см.
Границы абсолютной сердечной
тупости:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – по левой среднеключичной линии.
Верхняя – 2-й межреберный
промежуток.
Поперечный размер сердца
2см.
При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.
Частота пульса
– 118 ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована, налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.
Данные поверхностной
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.
Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.
Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого
верхнего квадранта – толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам – тело поджелудочной железы),
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги – хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине – желчный пузырь), Оппенховского – безболезненны.
Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом – болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Печень выходит
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 7 см
– по linea mediana anterior – 6 см
– по левой реберной дуге – 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 4 см,
– длинник (по X ребру) – 6 см.
Стул регулярный, примерно
1 раз в день, оформленный, коричневого
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.
ЗРЕНИЕ не нарушено.
СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.
Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб при поступлении в стационар: повышение
температуры тела до 390С, появление
незначительного кашля, заложенность
носа; - анамнеза болезни: острое начало с резким
подъемом температуры тела до 38,50С; - эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка
с ОРИ; - результатов объективного исследования: незначительная
гиперемия задней стенки глотки, небольшое
увеличение небных миндалин, жесткое дыхание,
наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
предварительный клинический
диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.
Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;
3.медикаментозные средства:
а) этиотропная терапия
Rp.:. Ceftriaxoni 0,5
D.T.D. № 15
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки
Sol. Sulfacylum-natrium 20%
D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.
б) патогенетическая терапия
Муколитические средства для разжижения
мокроты:
Rp.:Ambroxoli0,03
D.T.D.№20 in tab.
S. По пол таблетки 3 раза
в день
Антигистаиминные препараты:
Rh.: Loratadini 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день
Антипиретики:
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2
D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5
Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.
Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.
Массаж грудной клетки.
Электрофорез магния
на область грудной клетки.
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови от
17.03.12 г.:
эритроциты – 4,19 х 1012/л
гемоглобин – 126 г/л
ЦП – 0,81
Гематокрит – 34,6
Тромбоциты – 207 х 109/л
лейкоциты – 21,1 х 109/л
палочкоядерные – 2%
сегментоядерные – 74%
лимфоциты – 21%
моноциты – 3%
СОЭ – 25 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 23.03.12 г.:
эритроциты – 4,77 х 1012/л
гемоглобин – 134 г/л
ЦП – 0,83
Гематокрит – 36,0
Тромбоциты – 330 х 109/л
лейкоциты – 7,7 х 109/л
эозинофилы – 1%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 51%
лимфоциты – 38%
моноциты – 6%
СОЭ – 19 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика
Общий анализ крови от
28.03.12 г.:
эритроциты – 5,04 х 1012/л
гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,84
Гематокрит – 37,9
Источник