История болезни пневмония у детей 9 месяцев
[30,9 ] I. 1. : 2. 3. 9 4. 20 2005 . 5. 25 2005 . 2235 6. : II. , , , . III. , , 40 . . 7/8 . 3260 . 53 . 1 , . . , 20 , . . D. , . , . , 30 . . . : 10.11.05 . 24.11.05 . . . : 3 . , , , . . : . – . ( ). – 5 . – ( , , , ) . : , . , . IV. . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . V. , . 37,0, – 40 . 128 . : . . . , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . , . VI. , , , . . . . , . 8800 , 6 9 . . . : : , -, . . ( ) . , . : , , . . . 12 ., – 2 . – : : , . – 1,5-2,0 . , 1 . , – 1 ., 1 ., 1,5 ., 1,5 . – , . . : : , – , , , . , , , , , . , . – , . : : , . , . . 90º. : . : , . , : ( – ) – ( ). : , . :, , 90º : : . . . – . . , . , . , . : % 69 70,5 2,1 % 8,8 9,2 4,3 % . 46 46,5 1% . 45,5 44,5 2,3% : – : , . , . . , , , -. , . . . , . : – . : : , . ( ), – . , , – . . 40 1 , . , . . , , . . . : , . . . . . ( ) . 5 6 7 7 7 7 8 8 9 9 10 : . , . . . – – – 4 . . . ( ) 1-2 ( ). : : . , . . : , 5 I : – . – 1 – – – – 1 – – . : . . , , , . : I II . . : , , . : : , , , . – . , , , . ., . , , . . . , , , . . . . : , , . . – . : – 3 . , . , d 1 . . . – ( . ( . : , . . . : . . . : , , 1 ., , . Ø ( ) Ø . Ø – Ø – Ø : I 7 II 5 III 4 . , , , . . , , – – . . . , .. . . 4-5 , , . . , . VII. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . : , , VIII. ¨ 25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ -25.11.05 . ¨ 25.11.05 . ¨ / : . , , , 25.11.05 . ¨ () ¨ . () ¨ () ¨ RW () ¨ 25.11.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . ¨ 02.12.05 . IX. , 1. 26 2005 . 3,9*1012/ Hb- 111 / . 0,85 5,8*106/ 1% : – 2% – 31% 64% 2% 23 / : , 2. 26 2005 . – 18 / . 1012 . : : 3. 28 2005 . 150 / 4. 25.11.05 . . , . : 5. . 6. / 29.11.05 . 35,1 / ( N 0 -82) 26,4 / (N -0 -56) 64,0 / ( N – 50-89) 7,00 / (N – 3,4 17,1) 0,00 / (N 0,34) : 7. 02.12.05 . 30 . 1012 N . 2-1-1 : ++ : 8. 02.12.15 . 4,05*1012/ Hb- 109 / . 0,8 10,3*106/ 2% : – 6% – 39% 52% 1% 23 / : I (Hb)., , , . 9. 05.12.05 . . . . : X. : ¨ : . 10.11.05 . 24.11.05 . . ( ). . 39,6 , , . , , : , , . ¨ : , , , ¨ : 37,0 , – 40 . 128 . : . . , . , , . , . , , , , . , . , , . . . , . , , . , . ¨ , : I / – . : : , , : I . XI. 29.11.05 . t 36,3 30.11.05. t 37,8 , . , , , . , , . . , . . 01.12.05 . t 36,4 , , , . , , , . , . . , . , , . . . 03.12.05 . t 36,4 XII. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ XIII. 6.00 200 . 10.00 150 . 50 . 14.00 50,0 , 50,0 . 100 . 100 18.00 100 . 10% – 100 . 22.00 200 . XIV. , 2-4 . ( , , ) (S. aureus, ). , , . 2- 3 . , – . , ; 3 1 ; . , , . , , , . – . , , , : S. pneumoniae,H. influenzae, . pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus S. pyogenes. 6 3545% . H. influenzae, b, , 35- , 10% 7 . S. aureus S. pyogenis, E. coli K. pneumoniae 23 . 25% , , . , S. aureus S. pyogenis, , , , , . , , M. pneumoniae C. trachomatis et pneumoniae. . L. pneumoniae . M. pneumoniae . . C. pneumoniae . . 2 2 , , S. aureus, S. pyogenes, (E.oli, K. pneumoniae), C. trachomatis XV. . , , , , , . ( ; , ; ) . . / . , / . , ( ): (, , ); ( , – , , ); ( , , , ); , . XVI. , . , . , , -, . -, , : , , – , – , ( , ), , α-. – : ; ; ; IgA. , , , , α1- . , . – : ; (, ); ( , ) XVII. , ( 23 ). 2 6 3 : , ; , , ; . . ( , . ) , 23 , . , , , . ß- . , ( 7%) , . ß- , . pneumoniae, C. pneumoniae. ( ) . , , , . 3 ( , ), , , . , , . , , , . , – , . , . , . : . . ( 38,50). 400 . – ( ) ( 7- – 7 , 2-3 , , 15 ) 10-12 . () . , , , (2% , 1-3% , 2-3% , 1-2% , 15-20 000 , 3% , 0,5-1,5 , 1% , 0,2% , ), 1:3 . -, ( ), , – , (1 ), – (1 ) , (1 ), (2 ), (1 ) 8 . 1. III . ( 25 3 ) Stericef 500 S. , 1 / 2. Sol. Papaverini 0,5 Sol. Supraflini 0,3 ( 25 5 ) S. 2 3. Bromgexini 8 ( 25 5 ) S. 13 . 3 4. . ( 28 2 ) 5. Sol. Proforgoli 2% ( 25-27 ) S. 2 . 3 6. . – 7 ( 25 5 ) 7. Bifidumbacterini 5 * 2 ( 29 5 ) 8. Sol. Zinomicini 30% – 0,5 ml ( 3 5 ) S. 2 XVIII. . 20.02.05 25 2005 , , , (, ): , , . , , . . , . , , , , . . , . , , . . . , . , , . I (Hb 109 )., , , ., . , . / – . : : , , : I . ¯ . ¯ . 1. … , . , -, 2000 . 2. .. ɻ , 1 , , 2005 . 3. .. , .. , 2002 . 4. John W. Graef, , 1997 . [30,9 ] |
Источник
Бронхопневмония у детей — самый частый вид воспаления легких, при котором образуется один или несколько небольших очагов инфильтрации. Заболевание возникает при инфицировании пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой. Основные симптомы очаговой пневмонии: кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, признаки общей интоксикации. Для диагностики назначается рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия, бактериологические и молекулярные методы исследований мокроты. Лечение состоит из антибиотикотерапии и симптоматических средств — НПВС, муколитиков, инфузионных растворов.
Общие сведения
Бронхопневмония имеет второе название «очаговая пневмония» и считается наиболее распространенным вариантом воспалительного повреждения легочной ткани. Удельный вес патологии у младенцев до 1 года составляет 1,8% от всех острых респираторных болезней, 1% — в возрастной группе 1-9 лет, 0,4% — у детей старше 9 лет. Существенных половых различий среди заболевших нет, но у мальчиков воспаление протекает тяжелее. Бронхопневмония отличается сезонностью: количество случаев начинает расти с октября-ноября и достигает пика с января по март.
Бронхопневмония у детей
Причины
Этиологическая структура пневмонии зависит от возраста. В первые полгода жизни основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии — протеи, клебсиелла, кишечная палочка, в возрастной категории от 6 месяцев до 5 лет — пневмококк (50%), гемофильная палочка (10%), стафилококки. У детей старшего возраста бронхопневмонии в основном вызваны пневмококком и пиогенным стрептококком. Развитию патологии способствуют следующие факторы риска:
- Пренатальные патологии. На первом году жизни вероятность легочного воспаления возрастает при недоношенности, низкой массе тела при рождении, интранатальной асфиксии и гипоксии. Риск пневмонии резко повышается при бронхолегочной дисплазии, врожденных пороках сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
- Особенности строения органов дыхания. У детей ресничный эпителий легких не до конца сформирован, что затрудняет своевременное очищение дыхательных путей от бактерий и способствует застою мокроты. Узость носовых ходов и нарушения дыхания на фоне насморка обуславливают прямое проникновение микроорганизмов в бронхи при вдохах через рот.
- Хронические очаги инфекции. Дети с тонзиллитами, гайморитами, кариозными зубами больше подвержены бронхопневмониям, поскольку инфекционные агенты способны распространяться с током крови к легким, также они создают неблагоприятный преморбидный фон — постоянное вялотекущее воспаление и сопутствующее снижение иммунитета.
- Внешние воздействия. Основным экзогенным фактором считается переохлаждение ребенка, которое обычно запускает воспаление верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, фарингиты), переходящие в бронхиты и бронхопневмонии. Пассивное курение имеет негативное влияние на легочный эпителий и снижает сопротивляемость бактериальным инфекциям.
Патогенез
Попадание бактерий в легкие происходит 2 путями: аспирация секрета носоглотки (пневмококк, Hemophilicus influenzae) или гематогенное распространение (золотистый стафилококк). Возбудители размножаются в легочной ткани ребенка, тормозят моторную активность реснитчатого эпителия и нарушают мукоцилиарный клиренс. В пораженном участке формируется воспалительный пневмонический фокус, где скапливаются лейкоциты, частицы бактерий, слизь и гной.
Микробные агенты негативно влияют на эндотелий капилляров, провоцируя местные нарушения микроциркуляции. Часть микроорганизмов и/или их токсины попадают в системный кровоток, вызывают синдром интоксикации и ухудшают общее состояние. При бронхопневмониях поражены небольшие участки легкого, поэтому выраженная недостаточность функции внешнего дыхания и изменения газового состава крови не характерны.
Классификация
По происхождению выделяют внебольничную бронхопневмонию, возникающую при бытовом инфицировании, и внутрибольничную (нозокомиальную), которая развивается спустя 2 суток и дольше после госпитализации ребенка в стационар. По клиническому течению патология имеет среднетяжелую и тяжелую степень. По длительности существуют острая (до 6 недель) и затяжная бронхопневмония (более 6 недель).
Симптомы бронхопневмонии у детей
Основной признак бронхопневмонии — респираторный синдром, который проявляется кашлем. В начале заболевания ребенка беспокоит сухое покашливание, которое довольно быстро сменяется приступами глубокого влажного кашля. При очаговом воспалении отхаркивается небольшое количество слизисто-гнойной мокроты без резкого неприятного запаха. Дети старшего возраста жалуются на тяжесть и боли в груди.
Второй типичный признак — интоксикационный синдром. У ребенка повышается температура тела до 38-39°С, фебрильная лихорадка длится больше 3 дней. Симптомы токсикоза: снижение или отсутствие аппетита, слабость и вялость, чрезмерная сонливость или бессонница. Нарушения дыхательной функции проявляются учащением дыхания — более 30 в минуту для пациентов старше 5 лет, больше 40 — в возрасте 1-5 лет, свыше 50 — до года.
Основным физикальным признаком бронхопневмонии являются влажные мелкопузырчатые хрипы над ограниченной зоной легкого, также в этом месте выслушивается ослабленное дыхание. При сочетании воспаления легких и бронхита у ребенка определяются участки жесткого дыхания, средне- и крупнопузырчатых хрипов. В ходе перкуссии иногда удается обнаружить локальное притупление звука, но из-за малых размеров очагов этот признак не имеет большой диагностической ценности.
Осложнения
Бронхопневмония редко дает негативные последствия, в сравнении в другими видами воспалительного поражения легких. Все осложнения делятся на такие группы: легочные (абсцессы, буллы), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс, плеврит), инфекционно-токсические (бактериальный шок). Наибольшая вероятность осложненного течения у детей до годовалого возраста, пациентов с иммунодефицитами и врожденными аномалиями развития легких.
Если не назначено этиотропное лечение, очаговые инфильтраты могут распространяться на другие отделы легочной ткани, вызывая сегментарную, полисегментарную и долевую пневмонии. Последняя считается самой опасной, особенно в первые 4 года жизни. В тяжелых случаях бронхопневмония может закончиться смертью ребенка. В РФ летальность на 100 тысяч детей составляет от 30 случаев в возрасте до 4 лет до около 0,8 случаев у подростков.
Диагностика
При осмотре детский пульмонолог выявляет клинические критерии очаговой пневмонии — фебрильную лихорадку, кашель с мокротой, определяет типичные физикальные отклонения при перкуссии и аускультации. Диагноз бронхопневмонии неправомочен без инструментального подтверждения, поэтому в план диагностики включаются следующие методы исследования:
- Рентгенография ОГК. Рентгенограмма в прямой и боковой проекции — основной метод визуализации пневмонических инфильтратов. Фокусы воспаления выглядят как очаги затемнения 1-2 см в диаметре, могут быть единичными и множественными. Рентгенография проводится при первичной диагностике и для контроля динамики заболевания.
- Пульсоксиметрия. Быстрый метод оценки сатурации показан детям с клиническими симптомами дыхательной недостаточности. Признаком проблемы считают значение менее 95%. Пациентам от 5 лет при расстройствах дыхания назначается спирография с оценкой ОФВ1 и индекса Тиффно.
- Исследование мокроты, смывов бронхов. Бактериоскопия с окраской по Граму показана для экспресс-диагностики бронхопневмонии, затем выполняется посев биоматериала для культивирования инфекции и установления ее антибиотикочувствительности. Более быстрая методика видового определения возбудителя — ПЦР мокроты — позволяет начать этиотропное лечение в кратчайшие сроки.
- Анализы крови. При оценке гемограммы пульмонолог обращает внимание на нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 20 мм/час. Изучение уровней прокальцитонина и С-реактивного белка информативно для оценки активности бактериального воспаления. При симптомах дыхательной недостаточности анализируется газовый состав крови.
Лечение бронхопневмонии у детей
Более 80% детей с очаговыми пневмониями проходят лечение амбулаторно. Госпитализации подлежат младенцы до 6-месячного возраста, больные с тяжелым и осложненным течением заболевания, отсутствием ответа на терапию в течение 48 часов. Режим — постельный, ребенку рекомендовано обильное теплое питье и щадящая диета. Комплексное лечение бронхопневмонии требует применения нескольких групп препаратов:
- Антибиотики. Этиотропные медикаменты составляют основу терапии. Они подбираются эмпирически, схему корректируют после получения результатов бакпосева. В детской пульмонологии преимущественно используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Антибиотики назначают на 7-14 суток в средних возрастных дозах.
- Жаропонижающие препараты. Лечение антипиретиками из группы нестероидных противовоспалительных средств не проводится планово. Они показаны при фебрильных судорогах, метапневмоническом плеврите, лихорадке у пациентов грудного возраста и детей, страдающих сопутствующими болезнями сердца.
- Муколитики. Отхаркивающие препараты эффективны при влажном кашле для разжижения мокроты и стимуляции ее выведения из бронхоальвеолярного дерева. Они принимаются внутрь в виде сиропов и таблеток, а для большей эффективности вводятся с помощью ингаляций непосредственно в дыхательные пути.
- Инфузионные растворы. Дезинтоксикационное лечение необходимо при тяжелом течении бронхопневмонии. Ребенку рекомендованы внутривенные вливания в объеме 30-50 мл/кг. Для инфузий используются коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2, в отдельных случаях применяют свежезамороженную плазму.
Прогноз и профилактика
Вовремя начатое лечение — основное условие успешного выздоровления при бронхопневмонии. У большинства детей заболевание протекает в среднетяжелой форме и заканчивается полным клиническим излечением через 2-3 недели. Менее благоприятный прогноз у больных, страдающих врожденными пороками и иммунодефицитными состояниями, у которых зачастую развиваются гнойно-деструктивные процессы в легких.
Специфическая профилактика предполагает вакцинацию от гемофильной и пневмококковой инфекции. В период сезонного роста заболеваемости нужно максимально оградить ребенка от контактов с респираторными пациентами, воздержаться от посещения мест большого скопления людей. Круглогодично рекомендованы дозированные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание и другие методы укрепления иммунитета.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).
Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).
Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родители связывают данное заболевание
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а. Сведения о родителях и родственниках:
1. К моменту рождения ребенка
возраст матери составил 31 год,
отца – 34 года.
2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции отрицают. Вредных
привычек нет.
3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.
4. Мертворожденных детей в семье
не было.
б. Сведения о ребенке:
5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.
6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.
7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.
8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.
9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.
10. Физиологическая желтуха отсутствовала.
11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.
12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.
13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.
14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.
15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.
16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.
6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1.Материальные условия удовлетворительные.
2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.
3. Ребенок не посещает детское учреждение.
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)
Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.
Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.
Оценка физического
развития по центильным таблицам: рост – 75 центилей, вес – 25 центилей, окружность грудной клетки – 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.
КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.
Кожа на ощупь теплая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой – 6 мм, над остью подвздошной кости – 7 мм, над трицепсом – 9 мм, над бицепсом – 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок – 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.
Голосовое дрожание усилено с обеих
сторон.
Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.
Топографическая
перкуссия легких.
1. верхняя граница
легких: спереди (справа и слева)
на 3 см выше середины ключицы
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка
CVII.
2. ширина полей
Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое | левое легкое | |
Среднеключичная линия | 6 ребро | – |
средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий – 25 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии, локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.
Границы относительной
сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии.
Левая – 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.
Верхняя – II ребро по левой
окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца
7,5см.
Границы абсолютной сердечной
тупости:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – по левой среднеключичной линии.
Верхняя – 2-й межреберный
промежуток.
Поперечный размер сердца
2см.
При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.
Частота пульса
– 118 ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована, налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.
Данные поверхностной
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.
Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.
Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого
верхнего квадранта – толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам – тело поджелудочной железы),
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги – хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине – желчный пузырь), Оппенховского – безболезненны.
Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом – болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Печень выходит
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:
– по linea medioclavicularis dextra – 7 см
– по linea mediana anterior – 6 см
– по левой реберной дуге – 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
– поперечник (по среднеподмышечной линии) – 4 см,
– длинник (по X ребру) – 6 см.
Стул регулярный, примерно
1 раз в день, оформленный, коричневого
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.
ЗРЕНИЕ не нарушено.
СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.
Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб при поступлении в стационар: повышение
температуры тела до 390С, появление
незначительного кашля, заложенность
носа; - анамнеза болезни: острое начало с резким
подъемом температуры тела до 38,50С; - эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка
с ОРИ; - результатов объективного исследования: незначительная
гиперемия задней стенки глотки, небольшое
увеличение небных миндалин, жесткое дыхание,
наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
предварительный клинический
диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.
Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;
3.медикаментозные средства:
а) этиотропная терапия
Rp.:. Ceftriaxoni 0,5
D.T.D. № 15
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки
Sol. Sulfacylum-natrium 20%
D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.
б) патогенетическая терапия
Муколитические средства для разжижения
мокроты:
Rp.:Ambroxoli0,03
D.T.D.№20 in tab.
S. По пол таблетки 3 раза
в день
Антигистаиминные препараты:
Rh.: Loratadini 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день
Антипиретики:
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2
D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5
Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.
Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.
Массаж грудной клетки.
Электрофорез магния
на область грудной клетки.
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови от
17.03.12 г.:
эритроциты – 4,19 х 1012/л
гемоглобин – 126 г/л
ЦП – 0,81
Гематокрит – 34,6
Тромбоциты – 207 х 109/л
лейкоциты – 21,1 х 109/л
палочкоядерные – 2%
сегментоядерные – 74%
лимфоциты – 21%
моноциты – 3%
СОЭ – 25 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 23.03.12 г.:
эритроциты – 4,77 х 1012/л
гемоглобин – 134 г/л
ЦП – 0,83
Гематокрит – 36,0
Тромбоциты – 330 х 109/л
лейкоциты – 7,7 х 109/л
эозинофилы – 1%
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 51%
лимфоциты – 38%
моноциты – 6%
СОЭ – 19 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика
Общий анализ крови от
28.03.12 г.:
эритроциты – 5,04 х 1012/л
гемоглобин – 145 г/л
ЦП – 0,84
Гематокрит – 37,9
Источник