История болезни пневмония сахарный диабет
Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ
1.ÔÈÎ:
2.Âîçâàñò:53 ãîäà
3.Ïîë:ìóæñêîé.
4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .
5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.
6.Äîìàøíèé àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.
2.Àíàìíåç
1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
– îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;
-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;
– íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;
-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.
2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);
– èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;
– ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.
 êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè – ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó.  òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).
14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:
-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;
-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.
Îïåðöèè:
-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.
Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç
Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç
Áûòîâîé àíàìíåç.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.
Òðóäîâîé àíàìíåç.
Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».
Âðåäíûå ïðèâû÷êè.
-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;
– àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).
4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.
1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.
Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ – 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.
2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ |
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.
4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) – 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.
5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî l. medioclavicularis dextra – 9 ñì;
ïî l. mediana anterior – 8 ñì;
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì;
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî – ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà – áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..
6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;
2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;
3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).
7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.
2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.
3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
5.ÝÊÃ.
6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.
7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç
ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.
2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.
ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.
ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.
3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.
ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.
ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.
4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.
Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.
Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.
5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-
Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè
6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.
Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.
7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.
Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.
Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.
Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.
8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.
8.Ëå÷åíèå
1.Ðåæèì ïàëàòíûé .
2.Ñòîë ¹16.
3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê
Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.
Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).
4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)
1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.
5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.
Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)
0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:
-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;
-óìåíüøåíèå êàøëÿ;
-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.
7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)
Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.
8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0»
Паспортная часть
Дата заболевания:07.12.2013.
Дата поступления в стационар:10.12.2013.
Ф.И.О. ___________________
Возраст: 22.03.1997 (16 лет).
Место жительства: ________________________
Место учёбы: ______________
Диагноз при поступлении: Внегоспитальная пневмония.
Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания.
ANAMNESIS MORBI
Заболевание началось остро с вечера 08.12.13 , когда температура тела повысилась до 39,5 оС, появилась головная боль, сухой кашель. Лечение самостоятельно не проводила. 09.10.13 – состояние не улучшилось: температура тела оставалась повышенной (39 оС), продолжала беспокоить головная боль, кашель стал более частым, нарастала слабость. После посещения пациентки на дому участковым терапевтом (10.12.13), было установлено наличие жёсткого дыхания и мелкопузырчатых хрипов в правом легком и выписано направление на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: Внегоспитальная пневмония. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39 оС, головную боль, частый сухой кашель, общую слабость. В стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика: 12.12.2013 температура тела нормализовалась (36,8 ºС), отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость). Из жалоб, беспокоящих пациентку, сохранился кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся во время глубокого дыхания.
Эпидемиологичекий анамнез
Причиной заболевания, со слов пациента, является переохлаждение, в связи с ношением мокрой обуви. Контакта с инфекционными больными отрицает. В семье на данный момент никто не болен.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок. Росла и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Оперативное лечение отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было.
Алкоголизма и психических заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено.
Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Нормостенического типа телосложение. Рост 161 см.. Вес 60 кг. ИМТ=23. Температура тела 36,80С Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков, пастозности нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки гиперемирована. Миндалины не увеличены, без налета и пробок. Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Отека небной ткани, миндалин, язычка, подкожной шейной клетчатки нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен, сосочки выражены.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Кашель влажный, малопродуктивный, с небольшим количеством светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания. Болей в груди и одышки нет. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Топографическая перкуссия:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
–
l.medioclavicularis
6 ребро
–
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Справа
Спереди
5 см
5 см
Сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев:
справа — 7 см,
слева — 5 см.
Аускультация легких:
Над поверхностью правого легкого в верхней доле выслушивается ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над поверхностью левого легкого и нижней доли правого легкого выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье слева, на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальная стенка эластичная.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление – 110/70 мм. рт. ст.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен. Глотание свободное, безболезненное.
Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный, не вздут. Перистальтика кишечника живая. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный, ровный, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее.
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого;
можно поставить предварительный диагноз: Внегоспитальная правосто-ронняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН0
План обследования
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• RW
• Анализ кала на яйца гельминтов.
• Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, СРБ)
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Посев мокроты на микрофлору (пневмококк)
• ЭКГ
План лечения
Режим палатный
Лечебное питание. Стол Б
Этиотропная терапия: Ceftriaxoni 1,0 х 2разав сутки в/в.
Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в ; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. (при повышении температуры тела выше 38.2 ºС).
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж №10
Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови 11.12.2013.
Эритроциты 4,11* 1012/л
Гемоглобин 130 г/л;
Цветной показатель-0,95
Лейкоциты 11,6 х 109/л;
СОЭ 36 мм/ч.
Заключение: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ – указывает на наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи . 11.12.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-3в п/з;
Эпителий плоский: 1-2 в п/з;
Эритроциты: 0-1 в п/з;
Удельный вес: 1022;
Слизь +;
Заключение: норма
Биохимический анализ крови 11.12.2013.
Общий белок — 74 г/л
Креатинин — 65 мкмоль/л
СРБ – 18мгл
Мочевина 5,84 ммоль/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: показатель СРБ повышен, что говорит о воспалительном процессе.
Кровь на RW 11.12.13 – отрицательно
Анализ кала на яйца гельминтов
Яиц гельминтов не обнаружено
Рентгенография органов грудной клетки. На снимке от 11.12.13: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена.
Заключение: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Экг 11.12.2013
Синусовый ритм .ЧСС 84 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма
Посев мокроты на микрофлору ( мокрота не собрана)
Дневники наблюдение за больным
Дата
12.12.13
T0С 36,9
ЧСС 80 в мин.
ЧД = 18 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата 13.12.2013 г.
T-ра тела 36,6 0 С
ЧСС – 85 в мин
ЧД = 20 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим палатный
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата
16.12.13
T0С 36,5
ЧСС 80 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Обоснование клинического диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; можно поставить окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Эпикриз
Пациентка, ________________, 16 лет. Поступила 10.12.13 с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость. Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; был выставлен окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Получает лечение:
1. Режим палатный
2. Стол Б
3. Этиотропная терапия: цефтриаксон 1,0х2раза в день в/в
4. Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. при повышении температуры.
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания)
Физиолечение:
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж 1 раз в день №10
На фоне проводимого лечения, наблюдается положительная динамика: нормализовалась температура тела, отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость), снизилась интенсивность кашля. Продолжают выслушиваться мелкопузырчатые хрипы в верхней доле правого легкого.
Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный.
Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ); избегать переохлаждения; витаминотерапия.
Источник