История болезни пневмония и плеврит

Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0»

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя и отчество пациента:
2. Пол: женский
3. Возраст: 7 лет
4. Домашний адрес:
5. Посещает гимназию №4
6. Сведения о родителях:
Мать:
Отец:
7. Дата поступления в стационар: 20.03.19
8. Дата выписки из стационара: –
9. Кем направлен: Детская поликлиника №2 г.Гродно
10. Состоит на учёте в Детской поликлинике №2 г.Гродно
11. Диагноз направившего учреждения: Пневмония сегментарная справа,тяжёлое течение, ДН0
12. Заключительный клинический диагноз
а) основной: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0
б) осложнения основного заболевания: –
в) сопутствующие заболевания: Назофарингит
13. Исход заболевания: продолжает болеть
14. Дата курирования больного 01.04.2019 – 03.04.2019

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
На момент курации предъявляла жалобы на влажный кашель с отхождением слизистой мокроты, боль в горле, заложенность носа.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки, считает начало болезни приходится на 15.03.2019, изначально жалобы были только на повышение температуры тела до 37,5, через 2 дня температура тела была выше 38,0, поэтому 17.03 начала принимать амоксициллин 250/5 по 5мл 3р.д.
К участковому терапевту обратились только 20.03.19, с жалобами на повышение температуры до 38,8, на сухой кашель, боль в горле, боль в грудной клетке при кашле. Была направлена на общий анализ крови, мочи, R-графию грудной клетки. В тот же день, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, была направлена на госпитализацию в УЗ «ГОДКБ» г.Гродно.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребёнок от 1 беременности, 1 родов. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию. Течение беременности, родов, периода новорожденности: без особенностей. При рождении: вес – 3600гр., рост – 52 см., родилась доношенной в 40 недель. На грудном вскармливании находилась до 24 месяцев, после чего перешли на смешанное, преимущественно искусственное вскармливание. Голову держит с 2 месяцев, сидит с 5 месяцев, ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев.
Перенесенные заболевания: простудные.
Наследственность: без особенностей.
Проф.прививки: по возрасту, в соответствии с календарём прививок РБ.
Аллергологический анамнез: пищевая, на красную рыбу.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось.
Условия быта: удовлетворительные.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6.
Вес – 24кг. (==25), рост – 125см. (75), что свидетельствует о том, что уровень физического развития выше среднего, дисгармоничное.
Цвет кожи бледно-розовый. Влажность кожи умеренная, тургор кожи сохранён. Гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек. Миндалины не гипертрофированы, без налета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц и их тонус в норме, мышцы безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны, позвоночник без патологических искривлений. Суставы не изменены.

VI. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:
1. Статический: над- и подключичные ямки умеренно выражены, расположение ключиц правильное, рёбра направлены умеренно косо вниз, межрёберные промежутки соответствуют норме, грудная клетка симметрична, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол ~ 90, нормостеник.
2. Динамический: в дыхании участвуют обе половины грудной клетки, тип дыхания – смешанный, число дыхательных актов в минуту – 20, глубина дыхания, ритм – правильные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос затруднено. Одышка отсутствует.
При топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа.
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны. Голосовое дрожание симметрично, одинаково проводится над всей поверхностью легких.

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Деформация грудной клетки отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок не определяются.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 95 уд. в мин.,
АД 115/75 мм.рт.мт.
Тоны сердца чистые, ритмичные, шумов нет.
Пальпаторно определяется пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей. Пульс симметричный, ритмичный.

VIII. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка рта бледно розовая, чистая, зев гиперемирован, язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при поверхностной пальпации – мягкий, ненапряжённый, безболезненный. Все отделы кишечника доступны для глубокой пальпации, патологических изменений нет. Перистальтика в норме. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезёнка – не пальпируются. Стул регулярный, ежедневный, цвет и консистенция обычная, патологических примесей нет.

IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При визуальном осмотре видимых изменений в поясничной области не выявлено. При пальпации поясничная область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное. Диурез достаточный.

X. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек щитовидной железы в виде мягкого, эластического, безболезненного валика. Смещается при глотании. Симптомы Грефе, Штельвагена, Мебиуса, Кохера отсутствуют.

XI. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Состояние пациента удовлетворительное, поведение спокойное,настроение хорошее. Сознание ясное, речь внятная. В пространстве, месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Относится к заболеванию спокойно. Тактильная, болевая, температурная, глубокая чувствительность сохранены.
Зрение, слух и обоняние не нарушены.

XII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (20.03.2019)

Эритроциты – 4,2*1012/л
Гемоглобин – 129 г/л
Лейкоциты – 7,4*109/л
MCV – 82,2 фл
MCH – 28,7 п
MCHC – 349 г/дл
СОЭ – 35 мм/ч
Тромбоциты – 203*109/л
Палочкоядерные – 5%
Сегметоядерные – 61%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 27%
Эозинофиллы – 1%
3,5-5,2*1012/л
130-160 г/л
6-7*109/л
80-95 фл
27-31п
320-360 г/дл
4-15 мм/ч
180-320*109/л
1-6%
47-72%
2-8%
22-37%
0,5-5%

Заключение: ускоренная СОЭ.

Общий анализ мочи (20.03.2019)

Физические свойства:
Цвет – соломенно-желтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относительная плотность – 1020

Химические свойства:
Белок – 0,02г/л
Глюкоза – нет

соломенно-желтый
прозрачная
5-7
1010-1030

нет
нет
Микроскопическое исследование:

Лейкоциты – 0-1-2
До 10

Заключение: показатели в пределах нормы.

УЗИ плевральных полостей (21.03.2019)
В плевральной полости справа визуализируется свободная жидкость, толщина полоски -9 мм, слева не визуализируется.
заключение: УЗ-признаки наличия свободной жидкости в плевральной полости справа.
УЗИ плевральных полостей (27.03.2019)
В плевральных полостях с обеих сторон свободная жидкость не визуализируется.
Заключение: патологии не выявлено

ЭКГ (21.03.2019)
ЧСС 112-118 уд/мин, нормальное положение ЭО, вольтаж в норме, угол Альфа=+60
Укорочение интервала PQ
PQ= 0,10
QRS= 0,07
QT= 0,28

ОСМОТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА (22.03.2019)

Заключение: острый назофарингит.

XIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз при пневмонии проводится с:
– острым обструктивным бронхитом
– облитерирующим бронхиолитом
– ларинготрахеитом
– коклюшем

XIV. ОБОСНОВАНИЕ ДИАЗНОЗА

На основании:
1) Жалоб на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
2) Анамнеза заболевания: прогрессирующий тип течения;
3) Данных объективного осмотра: дыхание через нос затруднено; гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек; При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа;
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны;
4) Лабораторных методов исследования: увеличение СОЭ в общем анализе крови;
5) Инструментальных методов исследования: УЗИ-плевральных полостей с заключением: наличие свободной жидкости в плевральной полости.
6) Заключения осмотра отоларинголога: острый назофарингит;

Был выставлен диагноз: J18.9 Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0.

XV. ЛЕЧЕНИЕ

1)Режим: палатный.
2)Стол: Б. Обильное питьё 3 л/сут. (теплая кипяченая вода, чай, морсы).
3) Медикаментозное лечение:
 Антибактериальная терапия:
Цефотаксим 1,0г 2 раза в день, внутримышечно, на протяжении 10 дней (в качестве этиотропного лечения бактериальной инфекции)
 Дезинтоксикационная терапия:
o Раствор NaCl 0,9% 200мл. внутривенно, 1 раз в день, на протяжении 10 дней (для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием на фоне повышенной температуры тела)
 Муколитическая терапия:
Амброксол ½ таблетки (15мг) 3 раза в день, внутрь, на протяжении 10 дней (с целью облегчения отхождения мокроты)
 Жаропонижающая терапия:
Ибуфен 15мл. внутрь, 3 раза в день (что соответствует 900 мг ибупрофена в сутки), при температуре >38,5 (НПВС, с целью снижения температуры тела)
 Антисептическая терапия:
o Раствор протаргола 2% по 2 капли, 2 раза в день закапывать в носовые ходы; промывать горло 3 раза в день после еды на протяжении 10 дней (суживает кровеносные сосуды, снижает отёк, бактериологическое средство)

Физиотерапия:
 Ингаляции с физиологическим раствором 1 раз в день на протяжении 10 дней;
 Электрофорез с димексидом на правой стороне грудной клетки 1 раз в день на протяжении 10 дней;
 Лечебный массаж грудной клетки;
 ЛФК.