История болезни пневмония для выписки
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0»
Паспортная часть
Дата заболевания:07.12.2013.
Дата поступления в стационар:10.12.2013.
Ф.И.О. ___________________
Возраст: 22.03.1997 (16 лет).
Место жительства: ________________________
Место учёбы: ______________
Диагноз при поступлении: Внегоспитальная пневмония.
Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания.
ANAMNESIS MORBI
Заболевание началось остро с вечера 08.12.13 , когда температура тела повысилась до 39,5 оС, появилась головная боль, сухой кашель. Лечение самостоятельно не проводила. 09.10.13 – состояние не улучшилось: температура тела оставалась повышенной (39 оС), продолжала беспокоить головная боль, кашель стал более частым, нарастала слабость. После посещения пациентки на дому участковым терапевтом (10.12.13), было установлено наличие жёсткого дыхания и мелкопузырчатых хрипов в правом легком и выписано направление на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: Внегоспитальная пневмония. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39 оС, головную боль, частый сухой кашель, общую слабость. В стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика: 12.12.2013 температура тела нормализовалась (36,8 ºС), отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость). Из жалоб, беспокоящих пациентку, сохранился кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся во время глубокого дыхания.
Эпидемиологичекий анамнез
Причиной заболевания, со слов пациента, является переохлаждение, в связи с ношением мокрой обуви. Контакта с инфекционными больными отрицает. В семье на данный момент никто не болен.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок. Росла и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Оперативное лечение отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было.
Алкоголизма и психических заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено.
Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Нормостенического типа телосложение. Рост 161 см.. Вес 60 кг. ИМТ=23. Температура тела 36,80С Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков, пастозности нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки гиперемирована. Миндалины не увеличены, без налета и пробок. Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Отека небной ткани, миндалин, язычка, подкожной шейной клетчатки нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен, сосочки выражены.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Кашель влажный, малопродуктивный, с небольшим количеством светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания. Болей в груди и одышки нет. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Топографическая перкуссия:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
–
l.medioclavicularis
6 ребро
–
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Справа
Спереди
5 см
5 см
Сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев:
справа — 7 см,
слева — 5 см.
Аускультация легких:
Над поверхностью правого легкого в верхней доле выслушивается ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над поверхностью левого легкого и нижней доли правого легкого выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье слева, на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальная стенка эластичная.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление – 110/70 мм. рт. ст.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен. Глотание свободное, безболезненное.
Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный, не вздут. Перистальтика кишечника живая. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный, ровный, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее.
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого;
можно поставить предварительный диагноз: Внегоспитальная правосто-ронняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН0
План обследования
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• RW
• Анализ кала на яйца гельминтов.
• Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, СРБ)
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Посев мокроты на микрофлору (пневмококк)
• ЭКГ
План лечения
Режим палатный
Лечебное питание. Стол Б
Этиотропная терапия: Ceftriaxoni 1,0 х 2разав сутки в/в.
Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в ; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. (при повышении температуры тела выше 38.2 ºС).
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж №10
Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови 11.12.2013.
Эритроциты 4,11* 1012/л
Гемоглобин 130 г/л;
Цветной показатель-0,95
Лейкоциты 11,6 х 109/л;
СОЭ 36 мм/ч.
Заключение: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ – указывает на наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи . 11.12.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-3в п/з;
Эпителий плоский: 1-2 в п/з;
Эритроциты: 0-1 в п/з;
Удельный вес: 1022;
Слизь +;
Заключение: норма
Биохимический анализ крови 11.12.2013.
Общий белок — 74 г/л
Креатинин — 65 мкмоль/л
СРБ – 18мгл
Мочевина 5,84 ммоль/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: показатель СРБ повышен, что говорит о воспалительном процессе.
Кровь на RW 11.12.13 – отрицательно
Анализ кала на яйца гельминтов
Яиц гельминтов не обнаружено
Рентгенография органов грудной клетки. На снимке от 11.12.13: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена.
Заключение: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Экг 11.12.2013
Синусовый ритм .ЧСС 84 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма
Посев мокроты на микрофлору ( мокрота не собрана)
Дневники наблюдение за больным
Дата
12.12.13
T0С 36,9
ЧСС 80 в мин.
ЧД = 18 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата 13.12.2013 г.
T-ра тела 36,6 0 С
ЧСС – 85 в мин
ЧД = 20 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим палатный
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата
16.12.13
T0С 36,5
ЧСС 80 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Обоснование клинического диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; можно поставить окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Эпикриз
Пациентка, ________________, 16 лет. Поступила 10.12.13 с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость. Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; был выставлен окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Получает лечение:
1. Режим палатный
2. Стол Б
3. Этиотропная терапия: цефтриаксон 1,0х2раза в день в/в
4. Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. при повышении температуры.
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания)
Физиолечение:
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж 1 раз в день №10
На фоне проводимого лечения, наблюдается положительная динамика: нормализовалась температура тела, отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость), снизилась интенсивность кашля. Продолжают выслушиваться мелкопузырчатые хрипы в верхней доле правого легкого.
Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный.
Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ); избегать переохлаждения; витаминотерапия.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести.»
Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 29 лет
Пол: женский
Постоянное место жительства: __________
Профессия: мед. сестра
Дата поступления: 12 марта 2001 года
Жалобы
На момент курации : жалоб на момент курации нет.
На момент поступления : повышение температуры ( с 5 марта и в течение недели было повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечала повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель появляющийся независимо от дня и ночи, со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 5 марта 2001 года, когда впервые появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, ознобом, головной болью, сухой кашель. Это состояние пациентка связывала с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где была обследована участковым терапевтом: были выполнены клинический анализ крови, мочи и состояние было расценено как острое респираторное заболевание и больной были назначены следующие препараты: аспирин упса, бромгексин, горячее питье, постельный режим. Самочувствие не улучшалось, температура снижалась на несколько часов и затем снова поднималась до 38 градусов . Утром 12 марта больная приняла 2 таб. анальгина и 2 таб. супрастина (по совету мамы) после чего ей стало хуже: отмечалось сильное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение. Родственниками была вызвана скорая помощь и с предварительным диагнозом острая пневмония была госпитализирована в городскую больницу № в отделение терапии.
История жизни
Краткие биографические данные:
Родилась в 1986 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает мед. сестрой в поликлинике.
Семейно-половой анамнез:
Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 22 года. Имеет дочь возрастом 7 лет.
Трудовой анамнез:
Начала работать с 18 лет в Москве , мед. сестрой в поликлинике. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.
Бытовой анамнез:
Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание:
Режим не соблюдает, калорийное , разнообразное, не регулярное.
Вредные привычки:
Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.
В 16 лет перенесла гепатит.
Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.
Аллергический анамнез:
Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.
Наследственность:
Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая
Температура тела 37.7 С.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.
Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.
Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.
Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.
Система органов дыхания
Жалобы
На повышение температуры ( с 5 марта и в течение недели было повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.
Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Инспираторная отдышка. Искривление позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 70 см., при максимальном выдохе 64 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.
Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 27 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох затруднен.
Пальпация
Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание усиленно в нижней доле правого легкого.
Перкуссия
Сравнительная: спереди – определяется притупление перкуторного звука в пятом и в шестом межреберье справа по средне-ключичной линии. Сзади – отмечается притупление в шестом межреберье по средне-ключичной линии.
Топографическая:
-Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.
высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка
ширина полей Кренига 5см. 4см.
-Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра
по среднеключичной 7 реб. Не опред.
по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.
по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.
по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.
по лопаточной 10 реб. 10 реб.
по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.
Экскурсия нижнего края легких 2 см. 3 см.
Аускультация
Дыхание жесткое. Над поверхностью правого легкого в области 5 и 6 межреберья по средне-ключичной линии выслушиваются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. Бронхофания усилена справа.
Система органов кровообращения
Осмотр
Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
– правая – на 1см. кнаружи от правого края грудины
– левая – на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
– верхняя – на уровне 3 ребра
– поперечник – 13см.
– ширина сосудистого пучка – 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абс. тупости сердца
– правая – по левому краю грудины
– левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости
– верхняя- на уровне 4 ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, чсс 90 в мин.
1 тон – на верхушке приглушен
2 тон – на аорте акцентирован
Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Исследование пульса
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 13090 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Поджелудочная железа:
Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.
Пальпация
При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения
Жалобы
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.
Осмотр
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Перкуссия
Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалобы
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.
Осмотр
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.
Нервная система
Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.
План обследования
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
– общий анализ крови
– биохимический анализ крови
– общий анализ мочи
– анализ мокроты
– Рентгенография грудной клетки
– ЭКГ
– консультация фтизиатора
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови:
– эритроциты- 4,0 * 10 /л
– гемоглобин- 148 г/л
– цв. Показатель- 0,9
– лейкоциты- 9000/мкл
– палочкоядерные- 5 %
– сегментоядерные- 58 %
– эозинофилы- 3 %
– базофилы- 0
– лимфоциты- 37 %
– моноциты- 5%
– СОЭ- 16 мм/ч
Общий анализ мочи:
– цвет – соломенно-желтый
– прозрачность – слизь
– относительная плотность- 1016
– реакция – кислая
– белок – 0,008
– эпителий – единичный в поле зрения
– глюкоза – отсут.
– били рубин – отсут.
– уробилин – отсут.
– ацетон- отсут.
– лейкоциты- 0-2 в п.з.
– эритроциты- единичные
Биохимический анализ крови:
– белок общий- 64,7 гл
– альбумины- 62,1 г/л
– мочевина- 3,6 ммоль/л
– креатинин- 82 ммоль/л
– фибриноген- 2,0 г/л
– глюкоза- 4,2 ммоль/л
– билирубин общ.- 13,6
– щелочная фосфатаза- 68 нмоль/с*л
– АЛТ- 44 нмоль/с*л
– АСТ- 45- ммоль/л
–
Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 – 0 – 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
Рентгенограмма грудной клетки:
Легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Инфильтрация тени определяется в нижнем легочном поле, справа. Корни не расширенны. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце обычной конфигурации.
Заключение: очаговая пневмония нижней доли правого легкого.
Консультация фтизиатора:
Данных за туберкулезную патологию не выявлено.
ЭКГ:
Ритм синусовый 90 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия миокарда.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести. Д. Н. – 1ст.
Диагноз поставлен на основании:
1.Жалоб больного на повышение температуры (с 5 марта и в течение недели было повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечала повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель появляющийся независимо от дня и ночи, со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.
Данные жалобы, указывают на патологический процесс в системе органов дыхания. И выраженный болевой синдром.
2.Анамнестических данных: показывающих острое начало заболевания после переохлаждения, с подъемом температуры до 39 градусов, ознобом, головной болью, периодическим сухим кашлем. Больная пыталась сбить температуру аспирином, кашель приемом бромгексина, но ничего не помогало. Температура к вечеру опять поднималась до 38 градусов.
3.Данных объективного осмотра: возраст больной, отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка, усиление голосового дрожания в нижней доли правого легкого, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижней доли правого легкого. Аускультативно – жесткое дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы справа.
4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ – эти изменения указывают на воспалительный процесс. Анализ мокроты также указывает на воспаление (лейкоциты, цвет серый, слизисто – гнойный характер). Рентгенологическое исследование легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Определяется инфильтрация тени в нижнем легочном поле, справа. Корни не расширены.
Так как у больной имеется инспираторная отдышка, тахикардия, цианоз можно сказать, что у больной развилось осложнение основного заболевания – дыхательная недостаточность 1 степени.
Исходя из данных течения заболевания, динамики симптомов, лабораторных данных, клинических проявлений можно поставить клинический диагноз:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести. Д.Н.- 1ст.
Этиология и патогенез
В качестве возбудителя может быть разная флора: пневмоккокки, стафилококки, стрептококки, бацилла Фридлендера и др. Воспалительный процесс начинается в бронхах, а затем переходит на легочную паренхиму. При кашле обсемененная пневмококками мокрота инфицирует различные отделы бронхиального дерева, а затем процесс переходит на легочную паренхиму. Характерно быстрое, но не одновременное возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких,. При этом в одних пневмонических фокусах процесс только начинается (стадия прилива), в других она в разгаре (красное или серое опеченение), в третьих- уже завершается (стадия разрешения).
Способствующие факторы: холод, стресс, травма, переутомление, алкоголь, проф. и быт. вредности.
Принципы лечения:
1.Этиотропная терапия: антибактериальные средства – пенициллиновая группа (приемущественно).
2.Патогенетическая терапия – отхаркивающие средства:
а. рефлекторного действия (трава термопсиса)
?