История болезни пневмония бронхиальная астма

Скачать бесплатно историю болезни:
«Бронхиальная астма. Аллергическая, легкое течение, фаза ремиссии. Контролируемая. Гиперчувствительность на домашнюю пыль. ДН0»

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 02.07.1980 г. (31)
3. Постоянное место проживания:
. Место работы, должность: работает в салоне сотовой связи
. Дата поступления: 12.09.2011 г.
. Дата курации: с 15.09.11 г. по 20.09.11 г.

Жалобы

На редкий приступообразный сухой кашель, постоянную заложенность носа, незначительная одышка, чувство дискомфорта, утомляемость, короткие эпизодические приступы реже 1-2 раза в неделю.
Считает себя больной около 4 лет, когда появилась одышка с затрудненным выдохом, заложенность носа на фоне респираторной инфекции. Короткие эпизодические приступы повторялись 1-2 раза в неделю. Было произведено обследование аллергологом (кожные аллергопробы – домашняя пыль с 338 +++, библиотечная пыль +). Был поставлен диагноз Атопическая бронхиальная астма, легкой степени тяжести. Получала базисную терапию: ингаляции бромогексала через небулайзер, в нос-Фликсоназол. В ходе полученной терапии состояние больной улучшилось, приступы одышки не беспокоили. Возникающие приступы одышки купировала самостоятельно с помощью ингаляций Беродуалом. На данный момент госпитализирована в плановом порядке в отделение аллергологии-иммунологии ООКБ для проведения диагностики и лечения.
Родилась 2 июля 1980 года в Орле вторым ребенком из двух детей. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту.
Образование средне специальное.
Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярный, безболезненный. В браке с 23 лет. Имеет двух детей (беременности – две).
Профессиональные вредности не отмечает.
Проживает в отдельной квартире. Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные.
Питание 3 раза в день, в достаточном количестве.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. Перелевание крови/ кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез

. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:
а) у отца и его родственников – отрицает;
б) у матери и ее родственников – отрицает;
. Перенесенные ранее аллергические заболевания – отсутствуют
. Реакции на введение сывороток и вакцин – Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает
. Реакции на введение различных медикаментов – отсутствуют.
. Сезонность заболевания – связь с сезонностью не отмечает
. Влияние климата на течение заболевания – связь отрицает.
. Влияние погоды и физических факторов – учащение приступов удушья в холодную погоду.
. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций – отрицает.
. Связь с простудными заболеваниями – появление приступов удушья на фоне респираторных инфекций
. Где и когда чаще возникают приступы болезни – четкой связи нет.
. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями – возникновение приступов удушья при контакте с домашней и бумажной пылью.
. Жилищная обстановка – имеются ковры, мягкая мебель.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения: правильный. Температура тела 36.6оС. Кожные покровы обычного цвета, без пигментаций, высыпаний, сосудистых изменений нет, кровоизлияния отсутствуют. Рубцов нет. Эластичность кожи удовлетворительная, тургор не снижен; Видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные, высыпаний нет. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева единичные подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину. Пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Мышцы: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная. Кости: форма костей правильная, деформаций нет. Болезненность при пальпации, перкуссии не выявлено. Симптом «барабанных палочек» отрицательный. Суставы: суставы правильной конфигурации, припухлости, гиперемии и повышения температуры над суставами не выявлено. При пальпации суставы безболезненны. Объем активных и пассивных движений суставов сохранен.
Органы дыхания.
Дыхание через нос затруднено, нос заложен. Отделяемого из носа нет.
Гортань не деформирована, припухлости в области гортани нет. Голос чистый. При осмотре зев чистый, миндалины не увеличены, налета нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренной ширины. Лопатки и ключицы выступают умеренно.
Тип дыхания смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения симметричны.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких
справа слева
спереди на 1.5 см выше уровня ключицы на 1.5 см выше уровня ключицы
сзади Соответствует уровню остистого отростка C VII Соответствует уровню остистого отростка C VII

Ширина полей Кренига: справа 4 см; слева 4 см.

Нижняя граница легких.
Топографические линии справа слева
l. parasternalis V межреберье –
l. medioclavicularis VI ребро –
l. axillaris ant. VII ребро VII ребро
l. axillaris med. VIII ребро VIII ребро
l. axillaris post. IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры) и хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения.
Осмотр: при осмотре грудной клетки выпячивания в области сердца нет, видимые пульсации отсутствуют. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, умеренной силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации эпигастральной области нет. Дрожаний в области сердца нет. При перкуссии границы абсолютной и относительной тупости соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 ударов в минуту. Ритм правильный. Патологические шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Пульс одинаков на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 уд./мин. полный, умеренного напряжения; АД 125/85 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Осмотр. При осмотре полости рта: слизистая оболочка губ, щек, мягкого неба розовой окраски без высыпаний, изъязвлений. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, чистый, влажный. Зев розовой окраски. Миндалины не увеличены, не выступают за пределы небных дужек,
поверхность гладкая. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая. Живот правильной округлой формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания; При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц, грыж белой линии живота не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный . Перкуторно отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы.
Печень не пальпируется.
Перкуссия по Курлову:
верхняя граница – по среднеключичной линии VI ребро;
нижняя граница – по среднеключичной линии по краю реберной дуги; по передней срединной линии на границе между верхней и средней 1/3 линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой реберной дуге на пересечении левой реберной дуги с левой парастернальной линией.
Размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии – 7 см; по передней срединной линии – 6 см; по левой реберной дуге – 5 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно длинник-6, поперечник- 4 см.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Органы мочевыделения.
При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости, сглаживания контуров этой области не отмечается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Дизурических явлений нет.
Эндокринная система
Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы отрицательные.
Нервно-психическая сфера.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и развитию. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Двигательных и рефлекторных сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, нестойкий
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Бронхиальная астма. Аллергическая, легкое течение, фаза ремиссии. Контролируемая. Гиперчувствительность на домашнюю пыль. ДН0.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: нет
астма аллергологический бронхиальный перкуссия
Диагностика и клинические проявления аллергической и неаллергической бронхиальной астмы
Признак Аллергическая астма Неаллергическая астма
Наследственное предрасположение Высокое (73%) Низкое (10%)
Аллергены Экзоаллергены –
Аллергологический анамнез Четкая связь проявлений аллергии с предполагаемым аллергеном Аллергологический анамнез неопределенный
Тип аллергической реакции Чаще реагиновый –
Аллергологическое тестирование
Кожные пробы ++ –
Общие IgE Повышены (не всегда) –
Специфические IgE Повышены –
Начало заболевания Часто в детстве – респираторный синдром с затруднением дыхания Чаще после 30-40 лет
Патология носа и придаточных пазух Аллергический ринит, риноконъюнктивит, двусторонняя гайморопатия Гипертрофический ринит, полипы в полости носа, хронический этмоидит
Бронхолегочные инфекции Отсутствуют Часто хронический бронхит
Начало приступа Чаще внезапное, малая продолжительность Чаще постепенное, медленное обратное развитие
Межприступный период Хрипы отсутствуют Хрипы сухие на фоне жесткого дыхания
Элиминация аллергена Часто высокоэффективна –
Специфическая иммунотерапия Высокая терапевтическая эффективность –
Тест с физической нагрузкой Чаще отрицательный Чаще положительный
Триггерные реакции Менее отчетливы Более отчетливы
Угроза развития астматического статуса Менее вероятна Весьма вероятна

Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы
Признак Бронхиальная астма Сердечная астма
Анамнез Хронические неспецифические заболевания легких, повторные пневмонии, аллергия Органические заболевания сердечнососудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности
Возраст начала заболевания Чаще молодой (иногда детский) Преимущественно пожилой или старческий
Характер одышки Экспираторная Инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее
Аускультативные данные В легких рассеянные сухи, свистящие и жужжащие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны Рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия
Мокрота Скудная, вязкая, стекловидная, содержит эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, выделяется в конце приступа При альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия («клетки сердечных пороков»)
ЭКГ Отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия Часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии

План обследования и ожидаемые результаты
Вид обследования Ожидаемые результаты
Общий анализ крови+тромбоциты Эозинофилия
Общий анализ мочи Без патологии
Общий анализ мокроты+исследование на БК(трехкратно) Эозинофилия мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. БК-отрицательно.
Бактериологическое исследование мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам Без патологии
Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ) Без патологии
Иммунограмма Повышение сывороточного иммуноглобулина Е, СД4, СД19
ЭКГ в 12 отведениях Без патологии
Общая спирография+бронхолитики (сальбутамол 1 доза) Признаки незначительной бронхиальной обструкции, снижение индекса Тиффно, ОФВ1.
Рентгенография грудной клетки Без патологии
Соскоб на энтеробиоз трехкратно Без патологии
Кал на яйца глистов и цист лямблий Без патологии

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови (12.09.11)
Эритроциты – 4,4*1012 /л;
Гемоглобин – 135 г./л;
Цветовой показатель – 0,9
Тромбоциты-292 тыс.
Лейкоциты – 5,3*109 /л;
Эозинофилы – 4%;
Моноциты-6%
Сегментоядерные нейтрофилы-56%
Палочкоядерные нейтрофилы-2%
Лимфоциты-30
Заключение: показатели соответствуют возрастной норме
. Общий анализ мочи (от 12.09.11):
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность – прозрачная;
Удельный вес – 1015 г./л;
Реакция – кислая;
Белок – abs;
Сахар – abs;
Эпителий плоский – 1-2 в п/з;
Лейкоциты – 0-1 в п/з;
Эритроциты – 0-1 в п/з;
Заключение: показатели соответствуют возрастной норме
. Биохимический анализ крови (13.09.11)
Глюкоза – 4,5 ммоль/л
Мочевина-4,2 ммоль/л
Общий билирубин-12 мкмоль/л
АЛТ-13 мкмоль/мл*ч
АСТ-30 мкмоль/мл*ч
С реактивный белок-отр.
Заключение: показатели в пределах нормы.
. Рентгенография грудной клетки (от 13.09.11)
Заключение: патологии не выявлено.
. Иммунограмма (от 14.09.11)
СД3-65%
СД4-75%
СД8-25%
СД19-27%
IgA-3г/л
IgG-12г/л
IgM-2г/л
IgM-200МЕ
ФА-55%
НСТ спонтанный-10%
НСТ стимулированный-60%
Миелопироксидаза-74%
Заключение: Нарушение в Т- и В-звеньях иммунитета, т. к. у больной имеется увеличение количества CD 4+, CD 19+ лимфоцитов, увеличение концентрации IgЕ. Вариант иммунного статуса антигенспецифический, аллергический тип.
Клинический диагноз
Диагноз основного заболевания: Бронхиальная астма. Аллергическая, легкое течение, фаза ремиссии. Контролируемая. Гиперчувствительность на домашнюю пыль. ДН0.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Бронхиальная астма поставлена на основании
жалоб больной: на редкий приступообразный сухой кашель, постоянную заложенность носа, незначительная одышка, чувство дискомфорта, утомляемость.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной около 4 лет, когда появилась одышка с затрудненным выдохом, заложенность носа на фоне респираторной инфекции. Короткие эпизодические приступы повторялись 1-2 раза в неделю. Было произведено обследование аллергологом (кожные аллергопробы – домашняя пыль с 338 +++, библиотечная пыль +).
Данных лабораторных методов исследования
Иммунограмма: увеличение количества CD 4+, CD 19+ лимфоцитов, увеличение концентрации IgЕ. Вариант иммунного статуса антигенспецифический, аллергический тип.
Легкое течение бронхиальной астмы выставлено на основании критериев:
короткие эпизодические приступы реже 1-2 раза в неделю;
отсутствие бронхообструктивной симптоматики вне приступа.
Фаза ремиссии поставлена на основании отсутствия клинической симптоматики на момент курации.
Предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные уборки дома, избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом, при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки. Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных заболеваний.